雾化吸入在围手术期的应用PPT课件.ppt

.,1,雾化吸入在围手术期的应用,.,2,手术对呼吸系统的影响及其对策,雾化吸入治疗的作用及其影响因素,吸入激素在雾化吸入治疗中的作用,主要内容,.,3,患者陈某，因“摔伤致头部外伤后昏迷2小时余”入院。查CT示颅内出血，转我院进一步就诊。急诊行头颅CT复查提示右侧额颞顶部硬膜下血肿，两侧额叶及右侧颞叶多发血肿，占位效应明显伴脑中线左偏，颅内积气，蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折，遂以“重型颅脑损伤”收入我院治疗。既往史：否认高血压史，糖尿病史，否认肝炎。查体：T：37，P；80次/分，R30次/分，BP：179/101mmHg.,.,4,拟行手术：血肿清除加去骨瓣减压术拟行麻醉：气管插管静吸复合麻醉术后给予气管切开护理：雾化吸入布地奈德2mg+沐舒坦Q8H,.,5,气管粘膜糜烂肺膨胀不全,麻醉药,高浓度氧,气管插管,机械通气,气道粘膜机械性损伤导致呼吸屏障破坏,胸腔内负压消失生理无效腔和分流增加,减弱肺血管收缩反应抑制呼吸功能,全身麻醉对气道的影响,麻醉时间3小时，术后肺部并发症明显增加,.,6,上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994，14（1）,手术麻醉对肺功能的影响,.,7,气管内麻醉对肺功能的影响更大,上腹部手术对肺功能的影响中华麻醉学杂志1994，14（1）,.,8,吸入疗法较全身用药具有更直接、起效快和副作用少的优势,.,9,雾化吸入,气雾剂,气雾剂+储雾罐,雾化吸入治疗的肺内沉积高,.,10,让雾化吸入治疗更高效的发挥作用，增加吸入药物颗粒在肺的沉积率,.,11,ICS作用途径,基因（经典）途径非基因（非经典）途径,ICS快速起效的分子生物学机制,.,12,糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制,皮质激素受体,热休克蛋白90,核膜,mRNA,nGRE,+GRE,激素反应靶基因,X,细胞因子诱导型一氧化氮合成酶环氧酶2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受体内皮素-1,脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶,GCS,GRE糖皮质激素反应分子,BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.,.,13,非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理,SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-6MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-93,.,14,“足量”的原因：糖皮质激素膜受体的特点,细胞膜受体的数量和结合力均小于细胞浆受体，故需要足量激素才能有效启动瞙受体而快速起效,Powell,etal,1999Endocrine,两种糖皮质激素受体特性比较,分布成熟细胞未成熟细胞,定位细胞浆细胞膜,分子量7097KD97150KD,数量75%90%10%25%,解离常数*19.5nM239nM,*Scatchard分析，地塞米松*解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量;1/KD：亲和力,细胞浆激素受体细胞膜激素受体,.,15,治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺部并发症的最有效的手段：吸入糖皮质激素+支气管扩张剂,.,16,传统的雾化吸入治疗方法,.,17,曲霉,支气管,肺泡肺实质,肺血管肺梗死,吸入,纤毛运动,COPD吸烟感染,激素,Th1/Th2,+,AM吞噬曲霉孢子肿胀杀死曲霉清除ROS,中性粒细胞ROS溶酶,NK细胞内源性肺免疫功能,抑制,GuineaJetal.ClinMicrobiolInfect.2010:870,全身激素增加COPD合并IPA的机制,.,18,BUD（4mgtidx48-72h）与全身激素(40mg/d9-11天比较疗效相似,0.80.40-0.4-0.8-1.2-1.6,FEV1咳嗽喘息呼吸困难,BP,BP,BP,BP,24h48h,BioDrugs2000Oct;14(4):247-254,.,19,雾化吸入布地奈德不会引起患者血糖水平升高，而全身用皮质激素使血糖水平急剧上升,BD,支气管舒张剂;BUD,布地奈德;PRED,强的松龙.,三组患者治疗前后的血糖时间曲线,.,20,不推荐的雾化药物,无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化,水溶性大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴抑制明显,对气道上皮刺激，禁用雾化,无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化,中国呼吸与危重监护杂志.2012：105,.,21,雾化吸入治疗的并发症和危险性,.,22,雾化注意事项,专用，避免污染和交叉感染,针对受体激动剂，避免心律失常,原因：药液低渗/防腐剂/气雾温度低/过敏,碱性药物/高渗盐水/蒸馏水/油性制剂,6-8L/min,有加热作用，破坏布地奈德和酶/蛋白等,中国呼吸与危重监护杂志.2012：105,.,23,气道炎症是围手术期气道疾病加重和肺部并发症核心机制吸入疗