机械通气的模式进展

机械通气的模式进展,UpdateofModeinMechanicalVentilation,内容,研发新模式的动因追求的目标新模式智能工具,发展新模式的动因,机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，增加各重要脏器灌注；改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率；便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清；有较好的通气/血流（V/Q）比例；便于撤机。,自主呼吸的优势-改善肺的气体交换,允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持即便是很弱的自主呼吸，仍可以减少气压伤改善回心血量及肺循环心排量的增加-改善氧合,追求的目标,提供恰当的呼吸功保留和扶持自主呼吸，增加人-机协调，让呼吸机适应病人避免呼吸机相关肺损伤（VALI）肺保护概念（LPP）开放肺策略（OLT）提高机械的自动化（CloseLoopVentilation）自动监测，自动调控安全性，后备通气,呼吸机性能在人-机协调方面的改进,改进触发方式，节约触发功压力上升时间可调呼气触发敏感度（ETS）可调PEEPi的自动监测和处理自动导管补偿容量预置通气加Autoflow以CPAP、PSV模式为基础，发展各种自动反馈调节新模式；吸气压力自动调节PAV,呼气触发灵敏度,吸气峰流量,25%,15%,45%,Tinsp,呼气触发灵敏度的影响,ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.,选择ETS的原则,患者的呼气时间常数长的（如COPD），ETS应选较高值呼气时间常数短的（如ARDS，肺纤维化），ETS应选较低值。,吸气时间人机不同步,P,flow,Toolateswitchover,Properswitchover,Tooearlyswitchover,ETScanimprovesynchronyandchangeTiofspontaneousbreaths,常用呼吸机的呼气触发敏感度（ETS）,可选择ETS的呼吸机及其选择范围,自动定时测定P0.1选择间隔:1、2、5、10、20或30分钟,Nextmeasurementin3min.,自动气流（Autoflow）,Autoflow和PRVC,对那些需要达到目标容量，但流速需求和肺顺应性变化的患者比较有益通过正确设定压力限制，帮助病人避免气压伤的发生840智能压力上升时间是自动的尽管气道顺应性或阻力改变了，它能维持稳定的气道压力。主要问题S300,Evita-4或Galileo上的反馈系统，在一些临床状况下，会对病人的通气支持不足。如酸性中毒、发热、不适等,AUTO-FLOW,自动导管补偿（AutomaticTubeCompensation，ATC）,NonATCPKATC,不同补偿程度下TC的效果,TC有哪些优点？,使用方便只需要设定导管类型和尺寸以及%支持度呼吸机自动进行适当的支持呼吸功最低与CPAP或T型管呼吸相比提高病人的舒适度能随着病人呼吸驱动的变化而变化,新模式,双水平压力支持通气（BIPAP）气道压力释放通气（APRV）容积支持通气（VS）压力调节容量控制通气（PRVC）容量保证压力支持通气（VAPS）比例辅助通气（PAV）高频通气（HFV）,CLV,双相气道正压BIPAP：BiphasicpositiveairwaypressureDrgerEvitaBiPAP:Respironics-VisionBiVent：Servo300or300A、ServoiBiLevel：PB-840,BIPAP,BiLevel,在通气的任意时相，病人均可自主呼吸自主呼吸时可以加PS当PS设置值PEEPL高于所设PEEPH时,高压相自主呼吸也将得到一定的PS,T,BiPAP-镇静剂量减少了43%,APRV,通气时TL极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气）所有自主呼吸均在高PEEP水平完成APRV也是一种反比通气通过释放而不是增加容量来增强通气,APRV的临床意义,顺应性低的病人，宜采用低峰压，高平均压机械通气要求吸气时间较长平均压高、峰压低,APRV临床优点,提高了在高低拐点之间通气的能力气道压几乎是恒定的，有助于保持肺泡状态的稳定呼气时间短，缩短了呼吸间隔，但通气增加低气道峰压下气体交换不受影响,高、低拐点,肺泡塌陷,P,T,低拐点是把肺泡撑开的临界压力值,高、低拐点,肺泡过渡膨胀,肺泡塌陷,P,T,在高低拐点之间进行通气,高低拐点近年来逐渐被接受，成为ARDS病人设置通气参数的参照值须在低流量，方波定容通气情况下测定通气策略应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷应在高拐点之下通气，防止过度膨胀,APRV的禁忌证,气道阻力增高的病人无法在2秒内排空肺的病人通过测定呼出气流波型来判定肺阻力的增高是一个可靠的指征,哮喘、COPD,容量保障压力支持VAPS:Volumeassuredpressuresupport8400STiandTBird压力扩增PA:PressureaugmentationBear1000,VAPS,压力调节容量控制PRVC:PressureregulatedvolumecontrolServo300/300A、Servoi可变式压力控制VPC:VariablepressurecontrolVenturi适应性压力通气APV:AdaptivepressureventilationHamilton自动流量auto-flowDrgerEvita容量控制+Volumecontrol+PB-840,PRVC,容量支持VS：VolumesupportServo300/300A、Servoi可变式压力支持VPS:VariablepressuresupportVenturi,VS,自动模式,自动模式:automodeServo300/300A、Servoi可变式压力支持/可变式压力控制VPC:VariablepressurecontrolVPS:VariablepressuresupportVenturi,AutoMode,无自主呼吸有自主呼吸控制模式支持模式VCVVSVPCVPSVPRVCVSV根据患者自主呼吸情况，尽早尽多应用支持通气，保留患者自主呼吸能力,什么是双重模式?,MMV,PRVC,VAPS,PressureAugmentation,VV+,VS,自主呼吸与目标容量通气的结合VolumeVentilationPlus,实际Vt设定Vt,目标VT恢复,目标容量控制通气目标容量支持通气自主呼吸,双重通气的不足,同步性咳嗽主动屏气达不到潮气量时吸气时间过长吸气努力过强使气道压力过低，影响氧合舒适度,适应性支持通气ASV:AdaptivesupportventilationHamilton指令频率通气或可变吸气辅助通气MRV:MandatoryrateventilationVAIV:VariableinspiratoryaidsventilationTaemaCesar,ASV,ASV,510152025303540f（bmp),Vt（ml）,16001200800400,Setup:Palarm、BW、MV,成比例辅助通气PAV+:ProportionalassistventilationPB840+成比例压力支持PPS:proportionalpressuresupportDrgerEvita负阻抗呼吸辅助NIRA:Negative-impedancerespiratoryassistanceStephanie,PAV,PAV,1992年Younes等吸气时机器提供与自主呼吸产生压力相适应且成比例地辅助不控制患者的呼吸方式(如Vt,I/E,和流速波的型式)如PAV为1:1比例时(即设置的支持/辅助%=50%),吸气时气道压力:一半由通气机(Paw)所提供,另一半由呼吸肌肉的用力(Pmus即吸气力)所提供.通气机和自主呼吸的吸气力各承担50%呼吸功.若支持%为75%,通气机和自主呼吸肌肉分别作75%和25%功.这样呼吸力的改变,通气机也相应作了改变,这就是对吸气肌用力(Pmus)进行了放大,使通气量与吸气力相适应,支持%和放大倍率呈对数关系,Amplificationvs%Support,.,.,.,102030405060708090%supp,Ampl.10100,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,PSVvsPAV,压力支持设定后恒定不变,患者吸气力发生变化而PS并不相应改变,Paw,PSVvsPPS,非选择性补偿PSV(ASB),选择性补偿PAV/PPS,PAVVA,FA,FA,Proportional-assistventilation(PAV),Pvent+Pmus=VErs+FlowRrsPmus=VErs+FlowRrsPventPvent=VVA+FlowFAPmus=V(Ers-VA)+Flow(Rrs-FA),Proportional-assistventilation(PAV),Proportional-assistventilation(PAV),PAV的优点,患者舒适，人-机协调最好；患者的通气需要几乎完全可以满足；不会通气过度；可减少或避免应用镇静剂；气道压较低；全自动调整减少工作强度加快脱机,CLV呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应性、内源性呼气末正压（PEEPi）、潮气量（VT）、有效潮气量（VA）、每分通气量（VE）等参数，微电脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出参数对呼吸机进行调控。又称伺服-控制通气模式（Servo-controlledmodes）。CLV模式：VAPS、PRVC、VS、MMV、ASV、PAV等,闭合环路通气Closedloopventilation，CLV,高频呼吸机的类型,高频呼吸机HFV高频喷射式呼吸机HFJV高频阻流式呼吸机HFFIV高频振荡呼吸机HFOV,呼吸机工作频率,常频呼吸机：4-60次/分高频呼吸机：150次/分高频喷射式呼吸机：200次/分高频振荡呼吸机：400mmHg或反复RM后PaO2/FiO2的变化5%，则认为达到完全复张。CTScan电阻抗层面相（electricalimpedancetomography）,中止,RM过程中出现下列情况则应中止：动脉收缩压降低到90mmHg或下降30mmHgHR增加到140/min，或增加20/minSpO2降低到90%，或降低5%以上发生心律失常,OpenLungToolwithVTCO2,OpenLungToolwithVTCO2,VTCO2=tidalCO2elimination,灵活链接吸气压Pinsp和PEEPdeltaP保持不变,保持deltaP恒定实施肺开放,肺复张趋势图,最佳顺应性“PEEP递降测试法,Weaning,个性化脱机,依据不充分基于个人的决定及经验医生的换班或治疗医生的变动可引起脱机策略的变化错误的高发性往往只在医生的巡回出诊时实行脱机程序脱机策略改善机会较少(重新设计困难),基于大脑的脱机-SmartCare,目前医生的操作,潮气量(VT),呼吸频率(RR),在“舒适”时的RR,过度辅助时的RR,在窘迫/辅助不足时的RR,降低PS,增加PS,维持PS降低持续时间,15,30,知识型脱机系统,基于辅助自主呼吸的脱机概念(压力支持)脱机决策基于对支持水平的调节(如果调节符合即实施),fspontVTetCO2,闭环通气,病人,呼吸机,使用SmartCare,在5到40之间调节PS水平（PEEP之上）,基于fspon,VT,etCO2,通过设定报警限（例如Pmax)作为附加的安全设置,注意体重COPD神经系统异常插管的类型湿化,SmartCare/PS:内在指导.,对病人通气情况进行评估,通气过度通气正常不明原因的通气过度低通气中枢性通气不足通气不足呼吸急促严重呼吸急促,呼吸安全区,诊断,PS临床指导方案,基于RR,VT和etCO2的通气分类一个参数被控制:PS在所有的治疗期对不稳定的耐受每2至5分钟作判定每10秒钟获取呼吸机的数据时间依赖且有计划的脱机步骤,SmartCare/PS:内部指导.,实施指导方针,治疗期,调整,观察,维持,启动,考虑拔管!,自动脱机策略,系统自动以24mbar的幅度降低压力水平,降低和增加取决于当前的通气情况一旦PASB达到最低水平,将进入观察期在观察期末,如果病人耐受良好,系统将提示脱机,相当于自主呼吸试验,如果病人保留置管,存在几种可能性:如果通气不稳定,辅助将增加如果稳定期时间达到一定时限,病人将被提示拔管,辅助水平将自动切换至最小压力水平,降低辅助之前所需的稳定期时间取决于提供给病人的压力水平,脱机可不在晚上期间(10pm时间6am)实施,压力水平调整举例,当呼吸频率大于30次/分（fspon高），etCO2和潮气量可接受范围，系统将认为存在呼吸困难，于是会增加2mbar的压力辅助如果呼吸频率大于36次/分（fspon最大值），系统将认为存在