《drxdr指导》PPT课件

合理应用抗菌药的难点和对策,合理应用抗菌素的难点在哪里？MDR、PDR、XDR标准是什么？如何合理应用抗菌素？,BadBugs还在增加,KPCCD艰难梭菌XDR-TB非白念珠菌曲霉菌，毛霉菌,革兰阴性杆菌GNB依然是乱世魔王,耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高致病性较强，常成为直接致死原因耐药形式多样，变化频繁PDR/XDR，让一些感染真的无药可救,PDR-鲍曼不动杆菌,阿米卡星R庆大霉素R氨苄西林+舒巴坦R哌拉西林+他唑巴坦R头孢吡肟R头孢他啶R亚胺培南R美罗培南R环丙沙星RTMPcoR,不合理使用抗菌药危害,浪费卫生资源，影响疗效增加不良反应发生加快细菌耐药性产生,细菌耐药现象日趋严重,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶（ESBLs）G-杆菌泛耐药G-杆菌VISA、hVISA,泛耐药菌株,近年来，在国内某些大的教学医院出现了对常用抗菌药都耐药的菌株，称为泛耐药菌（PDR）主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌,约占同类菌中的0.35有的定义为：对第三、四代头孢、内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷五类抗菌药仅剩一类呈敏感的菌株称为MDR对上述五类抗菌药物全部耐药的称为PDR对所有抗菌药物包括多粘菌素都耐药的则称为极耐药菌株（XDR）,PDR一旦引起严重感染，有效的抗菌药仅有多粘菌素，或采用药敏呈耐药的抗菌药以联合用药提高抗菌效果的办法治疗某些由PDR所致感染的预后并不差，而某些病例的预后不佳，已成为临床治疗上的难题,2008年中国CHINET细菌耐药监测,主要地区12所教学医院收集36216株KB法药敏，CLSI2008版判断结果G30.5%,G-69.5%,2008年CHINET耐药监测,MRSA占55.9儿童医院20.4MRCNS占75.9儿童医院相仿肺炎球菌PSSP成人78.8、儿童9.6PISP成人14.1、儿童58PRSP成人7.1%、儿童32.4%肠球菌粪肠球菌47.4%屎肠球菌41.8%,其他10.8%,产ESBLs菌大问题,中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻200856.2%,43.6%,导致问题的原因是大量使用对-内酰胺酶不稳定的头孢类,肠杆菌科产ESBLs比例2008,大肠杆菌56.2%肺杆43.6%奇异变形16.9%,ESBLs(，)菌株耐药率,大肠杆菌肺杆奇异变形E+E-E+E-E+E-噻肟87.17.680.48.364.05.4他定27.32.851.38.127.94.8吡肟32.92.637.14.127.94.3哌拉98.349.998.228.285.916.7环丙71.841.845.316.666.327.9SMZ-TMP73.153.966.624.588.252.1,ESBLs(，)菌株耐药率,大肠杆菌肺杆奇异变形E+E-E+E-E+E-亚胺培南0.30.21.50.91.21.7美罗培南0.30.21.51.101.4厄他培南0.70.52.02.304.6哌拉三唑5.62.424.28.22.44.1哌酮/舒6.21.114.34.51.22.4西丁12.68.522.413.411.44.5阿米卡星10.84.826.17.043.07.2,非发酵菌是医院感染重要病菌,5702,6502,5152,5089,4805,5515,7101,9395,9725,11606,25184,40.1%,33.60%,33.70%,32.20%,28.60%,30%,28%,23%,23.60%,25.60%,25.10%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,1991,1992,1993,1994,1995,1996,1997,1998,1999,2000,2008,1461,1632,1215,1171,1369,1661,2028,3028,3273,3905,10319,革兰阴性杆菌(株数),非发酵菌(株数),汪复，等.中国抗感染化疗杂志.,非发酵菌的耐药率,非发酵菌的耐药率,感染变化,G-(69.5%)肠杆菌科耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵菌耐药增加(绿脓、不动、产碱)G(30.5)耐药葡(MRSAMRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加,指导原则的基本内容,抗菌药的适应证治疗性用药预防性用药（内、外科）针对病原选择疗效好、安全的品种尽早明确病原菌依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安全的品种科学地给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药特殊（生理、病理状态）人群的用药落实药事管理措施,卫生部200938号文件,以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理严格控制氟喹诺酮类药物临床应用严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制,合理用药难点,致病原明确比例低医生对抗菌药认识肤浅缺乏科学、具体可操作细则相关规定不全统一不公正的社会压力,病原诊断,确诊率低门诊10%病房20%污染率高难定致病菌？污染菌？缺乏质控敏感？耐药？耐药动态资料与实际不全符合,对抗菌药认识肤浅,缺乏药物治疗学系统培训继续教育正规途径不畅非正规渠道干扰药物定位偏移,缺乏科学的用药细则,指导原则贯彻落实不均衡缺少“实施细则”预防用药适应证分等级管理,用药规定不全统一,药品说明书、指南、指导原则不一难摆脱误区社会压力过大,基本思路,中、重度细菌感染尽力明确病原菌病原不明者，按经验疗法给药发挥每个品种最突出的药理特点,菌,药,积极推行指导原则,提高病原诊断水准针对性用药1,收集标本送培养测药敏规范必要时涂片染色标准化微生物实验室,血培养,畏寒、寒颤时，或高热前选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1-2天后发现培养液混浊，可先涂片染色,痰培养,清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主，方做培养痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致，常视为致病菌，而反复变化的结果，多为污染菌或寄殖菌,病原诊断,阳性球菌宜选血平板,不同细菌的培养要求不同,阴性杆菌选用伊红亚甲兰（EMB）麦康凯平板,嗜血杆菌添加X因子，V因子培养时充CO2,MRS培养基需增加氯化钠的含量,阴性球菌选用MTM培养基,厌氧菌作硫乙醇酸钠培养,真菌用沙保培养基,直接涂片,痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检,寻找规律,中段尿镜检细菌2/油镜105CFU/ml粪检Wbc大量侵袭性肠炎粪检无Wbc非侵袭性或产毒素细菌粪检G+杆菌艰难梭菌脓液涂片多形G-杆类杆菌脓液涂片G+球葡、链脓液涂片G+杆+硫磺颗粒放线菌,革兰阳性菌感染的临床,外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：WBC增高，中性*特殊性表现,外毒素的特殊表现,白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素（葡）呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮,Scarletfever,草莓舌,破伤风Tetanus,角弓反张,三代头孢菌素,一代枭雄上世纪八十年代，治疗GNB感染的王牌药物当今耐药菌泛滥的重要原因抗菌药物的附加损害重症感染治疗领域中逐渐失宠耐药菌株越来越多经验性治疗时遭失败,HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗（晚发、MDR危险因素）,碳青霉烯类药物的地位,经验治疗晚发医院获得性肺炎怀疑为产ESBL和AmpC酶的多药耐药的病原菌近期住院或者住疗养院或接受抗菌药物治疗的患者存在多药耐药细菌感染的高风险性二线治疗先前应用头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物治疗失败,Kollefetal.RespirCare2004;49:15301541,新抗生素治疗策略中碳青霉烯的地位,为什么早期院内感染患者碳青霉烯不常用？担心抗菌谱太广?担心单药治疗的疗效?担心出现耐药性?担心碳青霉烯治疗失败后没有其他选择?担心价格?,抗生素的使用与KPC的产生,产生KPC前的抗生素治疗BrooklynNY喹诺酮类60酶抑制剂复合制剂60氨基糖苷类25头孢菌素类25碳青霉烯类20,BratuArchInternMed2005；165：14301435,产生KPC的危险因素,以色列，Case-control研究，KPC+Enterobacter在单变量分析中，碳青霉烯是危险因素，但是在多变量分析中并不是危险因素KPC的传播主要是由于transmission,而不是抗生素的选择压力所致,D.MarchaimAAC2008;52:1413-1418,如果出现了碳青霉烯的耐药，意味着需要加强感染控制,为什么选择敏感的抗菌药物还会失败？,新治疗方案第一时间给予恰当治疗使用广谱抗生素优化抗生素给药剂量和给药途径了解当地耐药谱根据细菌学结果调整抗生素（降阶梯）正确的疗程,在当前严峻的细菌耐药形势下,传统的升阶梯治疗方案显得越来越不恰当,初始治疗不适当将明显增加感染者在ICU或医院的住院时间,增加死亡率。针对细菌耐药的新治疗方案强调初始治疗选择广谱且耐药率低的抗生素,碳青霉烯类药物尤其是美罗培南(美平)以其广谱而优异的抗菌活性、良好的细菌敏感性、确切的疗效以及花费少等特点,在新治疗方案中占有重要地位。同为碳青霉烯类药物,与亚胺培南相比,美平对G-菌活性更高,与同剂量亚胺培南相比,美平疗效更确切,不易被诱导耐药,安全性好,且毒副作用小,是初始经验性治疗的理想选择。,美平可以加大每日总量和延长输注时间，改善预后！对于铜绿，美平与亚胺培南达到40TMIC的成功概率,独特的抗菌特点,耐药G+菌万古、去甲万古、替考拉宁、夫西地酸、利福平耐万古G+菌利奈唑胺（酮）多重耐药G-杆菌碳青霉烯类、酶抑制剂泛耐药G-杆菌多粘菌素,碳青霉烯类,亚胺培南美罗培南帕尼培南ImipenemMeropenemPanipene比阿培南G+肠杆菌科+绿脓杆菌+厌氧菌+对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性+,氨基糖甙类抗生素,重要的常用抗生素静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素PAE、金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌、4-8h稳定不需作过敏试验耐钝化酶品种对耐药菌有效不同程度的耳、肾毒性价格便宜,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度MICCSF浓度MICCSF浓度MIC氯青链苄星青SD氨苄,阿莫庆大林可TMP哌拉西林妥布克林美洛西林曲松红克拉拉氧头孢他定苯唑阿奇吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（0.8/d）伊曲康唑利福平呋新两性B乙硫异烟胺西丁氟康唑氨曲南5FC美罗培南甲硝唑四氧氟沙星伏立环丙培氟磷万古，去甲万古,时间依赖性抗菌药（PAE短）,-内酰胺类大环内酯类（除阿奇）克林SMZTMP利奈唑胺Linezolid,有效合理的给药方案,为了使TMIC足够长,建议:1、投药时间间隔短些(每日投药三至四次)不足之处:服药依从性差,影响疗效2、制成缓释制剂(每日服药二次)优势在于:减少给药次数,