Examination of the thorax

1,Examinationofthethorax,Internalmedicine1stclinicalcollege,WuhanUniversity赵杨,2,执医考试实践技能考试大纲要求掌握,胸部视诊：胸部的体表标志：包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限；胸壁、胸廓与乳房；呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律。胸部触诊：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感；胸部叩诊：叩诊方法、肺界叩诊、肺下界移动度；胸部听诊：听诊方法、正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音；乳房检查（视诊、触诊）,3,要求掌握,呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律变化及临床意义语音震颤临床意义胸部异常叩诊音及临床意义正常呼吸音及听诊特点；异常呼吸音及临床意义湿啰音及干啰音发生机制、听诊特点、分类及临床意义胸膜摩擦音听诊特点及临床意义,传统的检查方法,视诊触诊叩诊听诊检查要求,环境：温暖光线充足体位：坐卧位顺序：视触叩听前胸部两侧胸部背部,5,胸部的体表标记,胸廓12个胸椎12对肋骨锁骨胸骨,6,骨骼标志,胸骨柄胸骨上切迹胸骨角（Louis角）计数肋骨和肋间隙第二肋气管分叉心房上缘上下纵膈交界第四、五胸椎,7,骨骼标志,胸骨下角（腹上角）7-10肋软骨剑突锁骨肋骨肋间隙,8,骨骼标志,肩胛骨肩胛下角（第七肋间）脊柱棘突（C7）肋脊角（肾脏、输尿管上端）,9,垂直线和自然陷窝,10,11,12,气管和支气管,13,肺的界线,肺尖：锁骨之上肺上界：胸锁关节T1锁骨中内1/3交界处肺内侧界：（右）第4肋软骨直线向下第6肋软骨（左）第4肋软骨第46肋骨向下第6肋软骨肺下界：6（锁骨中线）8（腋中线）10（肩胛线）,14,叶间肺界,斜裂：始于后正中线T3，至腋后线与第4肋骨相交，止于第6肋骨与肋软骨连接处水平裂：始于腋后线第4肋骨，止于第3肋间隙的胸骨右缘,15,斜裂：始于后正中线T3，至腋后线与第4肋骨相交，止于第6肋骨与肋软骨连接处水平裂：始于腋后线第4肋骨，止于第3肋间隙的胸骨右缘,叶间肺界,16,叶间肺界,17,胸膜,18,胸壁胸廓乳房,19,20,胸壁,静脉:上腔静脉综合征皮下气肿捻发感或握雪感胸壁压痛（胸骨压痛及叩击痛）肋间隙有无回缩或膨隆（大量胸腔积液、张力性气胸或严重COPD用力呼气时）,21,胸廓,正常胸廓：前后：左右为1:1.5Flatchest扁平胸Barrelchest桶状胸Rachiticchest佝偻病胸：佝偻病串珠，鸡胸，漏斗胸，Harrisonsgroove肋膈沟UnilateraldeformedofthethoraxBulgingoflocalthoraciccage局部隆起Kyphosis脊柱后凸,脊柱前弯,脊柱侧凸，脊柱后侧突,Normalchest,22,Flatchest,23,Barrelchest,24,Rachiticchest,Rachiticrosary佝偻病串珠Harrisonsgroove肋膈沟鸡胸,25,26,Thoraciccage,NormalBarrelchestFunnelchestPigeonchestFlatchest,Deformedofthethorax,27,Bulgingoflocalthoraciccage,28,29,Thoraciccage,ScoliosisKyphosis,30,脊柱后侧突,31,乳房,Inspection对称性皮肤改变发红：炎症或癌性淋巴管炎溃疡、色素沉着和瘢痕水肿：癌细胞填塞皮肤淋巴管，毛囊和毛囊孔明显下陷，局部皮肤呈橘皮或猪皮样,32,乳房,皮肤回缩由于外伤或炎症，局部脂肪坏死，成纤维细胞增生，造成受累区域乳房表层和深层之间悬韧带纤维缩短（早期乳腺癌）不同体位,33,乳房,乳头：内陷、分泌物出血：导管内乳头状瘤、乳癌、乳管炎腋窝和锁骨上窝包块、红肿、溃疡、瘘管和瘢痕,乳房,先健侧后患侧，左顺时针，右逆时针，最后乳头,34,35,乳房,Palpation硬度和弹性压痛包块:部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度腋窝、锁骨上窝和颈部淋巴结,36,乳房的常见病变,急性乳腺炎乳腺肿瘤:乳腺纤维腺瘤乳腺囊性增生乳腺癌：深红色，超过一个象限，单发并与皮下组织粘连，局部皮肤橘皮样，乳头回缩，可伴腋窝淋巴结转移男性乳房增生症,37,肺和胸膜,InspectionPalpationPercussionAuscultation,38,Inspection,呼吸运动呼吸频率呼吸节律,39,40,呼吸运动,中枢神经和神经反射调节中枢化学感受器和外周化学感受器（颈动脉、主动脉体）牵张感受器（平滑肌）高碳酸血症抑制呼吸中枢低氧血症兴奋颈动脉窦和主动脉体代谢性酸中毒肺脏代偿性排CO2肺牵张反射肺炎或心衰时呼吸深慢,41,呼吸运动,腹式呼吸：正常男性和儿童，膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部动度较大胸式呼吸:女性，肋间肌运动为主某些疾病改变呼吸运动吸气性呼吸困难：上呼吸道呼气性呼吸困难：下呼吸道,42,呼吸运动,Dyspnea三凹征,43,Assesstherespiratoryrateandpattern,Methods:Neveraskthepatientstobreathe“normally”Abetterwayis,aftertakingtheradialpulse,todirectyoureyestothechestandevaluaterespirationswhilestillholdingthewristCountingthenumberofinspirationsina30speriodandmultiplyingthenumberby2,44,呼吸频率,呼吸：脉搏1:4，12-20次/分呼吸过速:20次/分发热（T1,R4次/分）、疼痛、贫血、甲亢、心力衰竭等呼吸过缓:12次/分麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高呼吸深度变化,45,呼吸深度变化,呼吸浅快呼吸肌麻痹、呼吸中枢抑制、肥胖、肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸呼吸深快剧烈运动、激动或紧张（过度通气）、严重代谢性酸中毒(Kussmauls呼吸),46,呼吸节律,潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）间停呼吸（Biots呼吸）抑制性呼吸：吸气相突然中断叹气样呼吸：正常插入一次深大呼吸,47,常见异常呼吸类型的病因和特点,Cheyne-Stokes药物引起的呼吸抑制大脑损伤（脑皮质水平）Biots呼吸颅内压增高，药物所致呼吸抑制，大脑损伤（延髓水平）Kussmauls呼吸代谢性酸中毒抑制性呼吸急性胸膜炎，胸膜恶性肿瘤，肋骨骨折，胸部严重外伤,48,Palpation,胸廓扩张度（Thoracicexpansion）语音震颤（Vocalfremitus）胸膜摩擦感（Pleuralfrictionfremitus）,49,胸廓扩张度,AnteriorPosterior,前胸廓：拇指沿两侧肋缘指向剑突后胸廓：背部约第10肋骨，拇指与中线平行,50,语音震颤,被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及,51,语音震颤,影响因素发音强弱音调高低胸壁厚薄支气管至胸壁距离的差异发音强、音调低、胸壁薄及支气管至胸壁的距离近者语音震颤强，反之则弱肩胛间区及左右胸骨旁第1/2肋间隙部位最强，肺底最弱，男性和消瘦者强,52,语音震颤异常,减弱或消失肺泡内含气过多支气管阻塞：阻塞性肺不张大量胸腔积液或气胸胸膜显著增厚黏连胸壁皮下气肿增强肺泡内炎症浸润：实变接近胸膜的肺内巨大空腔（共鸣）：空洞型肺结核、肺脓肿等,53,胸膜摩擦感,急性胸膜炎时，纤维蛋白沉着于两层胸膜，使表面变粗糙，呼吸时两层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到胸廓下前侧部,54,Percussion,间接叩诊法直接叩诊法,55,前胸壁（锁骨中线、腋前线）：锁骨上窝第1肋间隙自上而下侧胸壁：（腋中线、腋后线）腋窝肋缘背部：（肩胛线）肺尖左右、上下、内外对比,56,Percussion,影响因素胸壁组织增厚皮下脂肪、肌肉层厚、乳房大和水肿等邻近器官肋软骨钙化、胸廓变硬胸腔积液肺泡含气量,57,Percussion,清音:正常肺部叩诊音浊音:叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生，如心或肝被肺覆盖的部分、肺炎实音:叩击实质性脏器，如胸腔积液或肺实变鼓音:叩击含有大量气体的空腔脏器，如肺内空洞、气胸等过清音:介于鼓音与清音之间，见于肺组织含气量增多、弹性减弱，如肺气肿,58,Thenormaldistributionofthepercussionsounds,前胸上部较下部叩诊音相对稍浊右肺上部叩诊音相对稍浊背部的叩诊音较前胸部稍浊右侧腋下部叩诊音稍浊（肝）左侧腋前线下方叩诊呈鼓音（Traube鼓音区）,59,肺界的叩诊,肺上界：右侧比左侧稍窄肺前界：心脏的绝对浊音界肺下界：6、8、10肺下界移动范围：呼吸时膈肌的移动范围，6-8cm,60,肺界的叩诊,6-8cm,4-6cm,61,肺的界线,肺下界：第6肋间隙（锁骨中线）第8肋间隙（腋中线）第10肋间隙（肩胛线）,肺上界变狭或浊音见于肺结核肺尖浸润、纤维性变及萎缩；变宽或过清音见于COPD肺前界扩大见于心脏扩大、心包积液、主动脉瘤等；缩小见于COPD肺下界降低见于COPD；上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升肺下界移动度减弱见于肺组织弹性消失：COPD、肺不张、肺纤维化、肺组织炎症、水肿肺下界移动度消失：大量胸腔积液、积气及广泛胸膜增厚粘连、膈神经麻痹,62,63,异常叩诊音,正常肺清音区出现浊音、实音、过清音或鼓音距离表面5cm以上，d3cm或少量胸腔积液浊音或实音：含气量减少的病变、肺不含气内占位、胸腔积液、胸膜增厚等过清音：肺气肿,64,异常叩诊音,鼓音：肺内空腔大于3-4cm，靠近胸壁，如空洞型肺结核、液化了的肺脓肿、气胸（空洞巨大表浅且腔壁光滑或张力性气胸，叩诊鼓音，具有金属性回响，称空瓮音）浊鼓音：肺泡壁松弛，肺泡含气量减少，如肺不张、肺炎的充血期或消散期，肺水肿浊音：胸腔积液的积液区；积液区的下部呈实音,65,Auscultation,顺序同叩诊，上下、左右对称听诊注意：强度（响亮-柔和）、音调、呼吸比、性质（粗糙/沙沙声）和听诊区域附加音（深呼吸或咳嗽）,66,正常呼吸音,气管呼吸音支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音,67,支气管呼吸音,响亮、音调高、吸呼比1:3声门、气管、支气管或主支气管形成湍流,喉部胸骨上窝背部第6、7颈椎及第1、2胸椎,68,支气管肺泡呼吸音,音调较高、较响亮、吸呼比1:1,胸骨两侧第1、2肋间肩胛间区第3、4胸椎肺尖前后部,69,肺泡呼吸音,音调低、柔和、吸呼比3:1肺泡弹性变化和气流的振动性别、年龄、呼吸深浅、肺组织弹性和胸壁厚薄有关,大部分肺野,70,异常呼吸音,异常肺泡呼吸音减弱或消失：流量减少、流速减慢、传导障碍胸廓活动受限：胸痛、肋软骨骨化或切除呼吸肌疾病：重症肌无力、膈肌瘫痪和升高支气管阻塞：COPD、支气管狭窄压迫性肺膨胀不全：胸腔积液或气胸腹部疾病：大量腹水、巨大肿瘤,71,异常呼吸音,异常肺泡呼吸音增强：呼吸运动及通气功能增强，流量增多或流速加快机体需氧量增加：运动、发热或代谢亢进等缺氧兴奋呼吸中枢：贫血血液酸度增高刺激呼吸中枢：酸中毒一侧增强：另一侧肺部病变引起呼吸音减弱,72,异常呼吸音,异常肺泡呼吸音呼气音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄（支气管哮喘）导致呼气阻力增加，肺组织弹性减退（COPD）致呼气驱动力减弱断续性呼吸音（齿轮呼吸音）：局部炎症或支气管狭窄，空气不均匀进入，见于肺结核和肺炎粗糙性呼吸音：支气管不光滑或狭窄，支气管炎或肺炎早期,73,异常呼吸音,异常支气管呼吸音（管样呼吸音）肺组织实变：大叶性肺炎肺内大空腔（大空腔与支气管相通，周围肺组织实变）如肺脓肿或空洞型肺结核压迫性肺不张：胸腔积液区上方可听及异常支气管肺泡呼吸音肺实变区域较小且与正常肺组织混合存在支气管肺炎、大叶性肺炎初期,74,附加音,啰音湿啰音干啰音,75,湿啰音,气体通过分泌物形成的水泡破裂（水泡音）断续而短暂，一次常连续多个出现，部位恒定，性质不变，咳嗽后可减轻或消失粗湿啰音：主支气管或肺脓肿空洞，痰鸣音中湿啰音：中等大小支气管，支气管肺炎细湿啰音：小支气管，细支气管炎、支气管肺炎、弥漫性肺间质纤维化（Velcro啰音）捻发音,76,湿啰音,捻发音：极细而均匀一致，陷闭的细支气管和肺泡壁被气流冲开，发出高调高频率的细小爆破音，多在吸气终末听及。见于细支气管和肺泡炎症或充血，正常老人或长期卧床患者肺底可听及，数次深呼吸或咳嗽后可消失,77,湿啰音,响亮性湿啰音实变或空洞共鸣，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核非响亮性湿啰音病变周围较多正常肺泡组织，传导过程中逐渐减弱,78,79,细湿啰音，发生于吸气晚期，音调高，稀疏不连续中湿啰音，发生于吸气中期，较低调，较多分泌物发出的声音粗湿啰音，发生于吸气早期，响亮，水泡般的音响,80,湿啰音,局限性湿啰音局部病变如肺炎、肺结核或支扩双侧肺底湿啰音心力衰竭所致肺淤血和支气管肺炎,81,附加音,干啰音：空气进入或呼出狭窄气道时形成湍流所产生的声音,82,干啰音,持续时间长、音调较高、吸气及呼气均可听见，强度、性质及部位易改变，瞬间数量可明显增减高调干啰音：哨笛音，较小的支气管或细支气管，吸气相或呼气相连续听及，呼气时音质呈上升性低调干啰音：鼾音，气管或主支气管，吸气相或呼吸相连续听及，若为黏液积聚于气管咳嗽后可消失,83,双侧干啰音：支气管哮喘、COPD和心源性哮喘局限性干啰音：局部支气管狭窄所致，常见于支气管结核或肿瘤（固定的）等,84,语音共振,同语音震颤，更敏感喉部发音经气管、支气管、肺泡传至胸壁，听诊器听及减弱见于支气管阻塞、胸腔积液或气胸、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖及COPD（同语音震颤）,85,语音震颤异常,减弱或消失肺泡内含气过多支气管阻塞：阻塞性肺不张大量胸腔积液或气胸胸膜显著增厚黏连胸壁皮下气肿增强肺泡内炎症浸润：实变接近胸膜的肺内巨大空腔（共鸣）：空洞型肺结核、肺脓肿等,86,语音共振性质改变,支气管语音：强度和清晰度增加，叩诊浊，病理性支气管呼吸音，见于肺实变胸语音:更强、更响亮，言词清晰可辨，见于大范围实变羊鸣音：性质改变，发“yi”听“a”似羊叫声，中等量胸腔积液上方肺受压区域耳语音:正常人肺泡呼吸音部位，仅能听到极微弱音响，肺实变时，可听到增强的耳语音,87,胸膜摩