免费预览已结束,剩余16页可下载查看
下载本文档
版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
根本原因分析事件调查与问题确认,RCA基础训,大纲:事件调查与问题确认,如何组织根本原因分析团队如何发现事实可用于收集资的工具如何进问题定义与确认案操作,RCA基础训,RCA事件调查的程,发掘真相,分析,结论,60%的时间花于收集资,一旦所有有关事件的资收集完成,依据结提出解决方案或建议,RCA基础训,进RCA前的准备,关于事件之调查必须回溯多远?必须找哪些部门或哪些人协助?需要收集哪些资?是否需要组成项目小组?,RCA基础训,组织RCA小组,相关程之一线工作人员审慎考是否纳入与事件最直接的关系人最好超过十人,必要时可多加开放成员的特质具批判性观点,并有优秀的分析技巧Facilitator:RCA运作的主要负责人Teamleader:具与事件相关之专业知且能主导团队运作,对于严重之常事件或警讯事件,RCA基础训,组织RCA小组,可考虑由单一个人进,如该车间的班组长该人员的特质具独调查能、客观性并有优秀的分析技巧,对于Nearmiss或轻微之常事件,RCA基础训,RCA基础训,记,常事件报告床指引、床径、SOP病班表训课程纪机器设备维护纪品管记,RCA基础训,人员,实际操作人员班组长或物料员其他操作人员,与该事件有直接关系或现场目击者,如,RCA基础训,设备,点滴帮浦监视仪器麻醉机呼吸器,任何与该事件相关之设备,如,RCA基础训,地点,考虑以下之作法封闭现场拍照存证画出平面图描述人员设备之相关位置现场重现,RCA基础训,如何让事实重现RCA地图工具,RCA基础训,NarrativeChronology,洁西卡,17岁墨裔小生,因先天性心脏病,心肺移植是他唯一的希望入境US,等候移植三,动员多方爱心2/6某一大人的器捐个案出,几经辗转,最后找上洁西卡,经手的所有相关人员后回想起没有人曾意去查捐赠者及接受者的血型2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为型,捐赠者为型2/22-二周后洁西卡病逝。,RCA基础训,TabularTimeline,RCA基础训,Cause&EffectDiagram,根据发生时序,将事件发生过程、失误、与可能原因按照标准符号整合呈现。,RCA基础训,Time-personGrid,以人员活动为轴线呈现事件经过,RCA基础训,下一步,重新检视是否有清楚的地方对于并十分肯定的信息再三确认应避免再未完全呈现事实前妄加推,RCA基础训,定义问题,帮助小组在分析问题及制订改善措施时能清楚的聚焦好的定义问题是要呈现做错么事及造成的结果,而是直接放在为么会发生。,RCA基础训,如何找到问题所在RCA问题确认工具,RCA基础训,Changeanalysischart,RCA基础训,RCA实操作,请选择一项工具呈现錄影带所描述之事件请再
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- 危废间建筑协议合同
- 卫生间设计合同范本
- 村民出资入股协议书
- 村银结对共建协议书
- 上下游客户合同范本
- 机井保修协议书范本
- 广东南海区大沥敬老院事业单位招考易考易错模拟试题(共500题)试卷后附参考答案
- 医疗专业进修协议书
- 山东青岛蓝色硅谷核心区事业单位2025年下半年招考易考易错模拟试题(共500题)试卷后附参考答案
- 村中规划建设协议书
- 2025秋冬衣橱灵感洞察报告
- 物业工程部新员工培训
- 雨课堂在线学堂《外国工艺美术史》作业单元考核答案
- 茶叶直播销售脚本及话术指南
- 无人机飞行器维修培训技术方案
- 全国大学生职业规划大赛《西式烹饪工艺》专业生涯发展展示【高职(专科)】
- 2025中小学教师高级职称专业水平能力题库(附带答案)
- 医疗器械临床评价报告模板
- 广州地铁地盘管理办法
- 亚洲合作资金管理办法
- DB51∕T 3267-2025 公路应急抢通保通技术规程
评论
0/150
提交评论