妊娠晚期出血性疾病ppt课件

.,妊娠晚期出血,徐瑶,.,重点内容：(1)前置胎盘：定义、病因及分类；诊断依据：症状、体征及B超检查；对母儿的影响；处理原则。(2)胎盘早剥：定义、病因及分型；易发生DJC的机制；临床表现及诊断；产前出血的鉴别诊断处理原则。,.,第一节前置胎盘一、定义：孕28周后若胎盘附着在于宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。二、病因：子宫内膜病变与损伤；胎盘面积过大；胎盘异常，如副胎盘等；受精卵滋养层发育迟缓。,.,三、分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类：完全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。,.,.,四、临床表现及诊断：（一）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠3740周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量在上述两者之间。,.,（二）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿窘迫，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方可听到胎盘杂音。（三）阴道检查：一般不做。需在有输液、输血及手术条件下进行。（四）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，并可重复检查。（五）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘7cm为前置胎盘。,.,五、鉴别诊断：妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥I期、帆状胎盘、前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等相鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。六、对母儿的形响：1.产后出血：子宫下段的胎盘剥离后血窦不易闭合，发生产后出血。2.植入胎盘：胎盘绒毛植人于子宫下段肌层，胎盘剥离不全发生大出血。3.产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。,.,4.早产及围生儿死亡率高。六、处理：一）处理原则：止血补血。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产作出决定。二）期待疗法：目的是保障孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿达到或接近足月，提高围产儿存活率。应住院卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。,.,在等待中，配血备用，给镇静剂及补血药，必要时给宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、硫酸镁。在观察期间发生大量阴道流血或反复流血，应终止妊娠，之前应用地塞米松促胎儿肺成熟。三）终止妊娠：1.剖宫产术：指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向剖宫产。,.,剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。术前纠正休克，输液、输血补充血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。2阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、阴道流血不多，估计在短时间内能结束分娩者。如出血多，应立即剖宫产。不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防感染。,.,第二节胎盘早剥,徐瑶,.,一、定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部与子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥为妊娠晚期的一种严重并发症，往往病急，进展快，如处理不及时，可威胁母儿生命。多见于经产妇，再次妊娠时易再发。二、病因：可能与下述因素有关：1.血管病变：重度妊高征、慢性高血压、糖尿病及慢性肾炎孕妇，底蜕膜螺旋动脉痉挛或硬化，引起血管破裂流至底蜕膜层形成胎盘后血肿，导致胎盘从宫壁剥离。机械性因素：腹部直接接受撞击，或粗暴的外倒转术纠正胎位时，亦可造成胎盘早剥。,.,子宫体积骤然缩小：宫腔压力骤降、羊水过多破膜后大量羊水突然流出，或双胎妊娠第一胎儿娩出过快，均可因宫腔压力骤降、宫腔体积突然缩小而引起胎盘早剥。子宫静脉压突然升高：孕产妇于妊娠晚期或临产后长时间仰卧位发生低血压。,.,三、类型及病理变化：分为显性剥离(外出血)、隐性剥离(内出血)及混合型3种类型。主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。子宫胎盘卒中：胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，随着胎盘后血肿压力的增加，血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离、断裂甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色淤斑，称为子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫（Couvelaireuterus)。时血液还可渗入输卵管系膜、卵巢皮下、阔韧带。子宫肌层由于血液浸润，收缩力减弱，造成产后出血。,.,严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放大量组织凝血活酶，进入母体血循环，激活凝血系统导致弥散性血管内凝血(DIC)，肺、肾等脏器的毛细血管内有微血栓形成，造成脏器损害。胎盘早剥持续时间越长，促凝物质不断进入母血，DIC继续发展，激活纤维蛋白溶解系统，产生大量的纤维蛋白原降解产物(FDP)，大量FDP具有复杂的抗凝作用，引起继发性纤溶亢进。发生胎盘早剥后，大量消耗凝血因子，并产生高浓度的FDP，最终导致凝血功能障碍。,.,四、临床表现及分类：根据病情严重程度，Sher将胎盘早剥分为3度。度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见：子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。度：胎盘剥离面13左右，主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见：子宫大于妊娠周，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显(胎盘位于后壁则不明显)，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。,.,度：胎盘剥离面超过胎盘面积12，临床表现较度加重。患者可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见：子宫硬如板状，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。若患者无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍者属b。,.,五、辅助检查：1.B型超声检查：显示胎盘与子宫壁之间出现液性暗区。对可疑及轻型有较大帮助。重型见到液性暗区内出现光点反射(积血机化)、胎盘绒毛板向羊膜腔突出。2.化验检查：了解贫血程度及凝血功能。六、并发症：1.主要有DIC与凝血功能障碍2.产后出血3.急性肾功能衰竭4.希恩综合征对胎儿：胎儿宫内窘迫、胎死宫内。七、鉴别诊断：轻型应与前置胎盘、重型应与子宫破裂相鉴别。见下表,.,.,七、处理：一）纠正休克：及时输新鲜血。二）及时终止妊娠：一旦确诊，立即终止妊娠。a经阴道分娩：估计短时间内能迅速分娩者，可试经阴道分娩。破膜后腹带包裹腹部，压迫胎盘使不再剥离，并促进宫缩，必要时静滴缩宫素缩短产程。b剖宫产：重型胎盘早剥，特别是初产妇不能在短时间内结束分娩者；胎盘早剥虽属轻型，但有胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；重型胎盘早剥，胎儿已死，产妇病情恶化，处于危险之中又不能立即分娩者；破膜引产后，产程无进展，均应立即剖宫产。,.,三）并发症处理：预防并治疗产后出血。若经各种措施仍不能控制出血，子宫收缩不佳时，需及时作子宫切除术。若大量出血且无凝血块，应考虑为凝血功能障碍，输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜血浆，于DIC早期使用肝素。发现并纠正肾功能衰竭。如每小时尿量少于30ml应及时补充血容量，如少于l7ml/h或无尿应考虑肾功衰，可用速尿40mg静脉推注。,.,一孕妇3