护理法学ppt课件

2009-04-20,.,1,NursingDocumentationAndTheLaw,2009-04-20,.,2,Example：被修改83处的的病志央视生活11月24日,2009-04-20,.,3,病例一护士伪造病历患者家属抓“现行”,2009-04-20,.,4,Medicalrecord/legalevidence,Themedicalrecordisconsideredalegaldocumentandmaybeusedincourttovalidatenursingtreatmentreceivedbythepatient.Communicationbetweennursesismaintainedthroughdocumentationofnursingcareandthepatientsresponsesuchastocertaindosagesofpainmedication.Adultsofdocumentationareusedtoevaluatethequalityofnursingcare.Manyproblemsaffectdocumentation,butperhapsthemostseriousproblemisomissionofinformation.Ifdataarenotdocumentedbythenurse,thenlegally,thecarewasnotcompleted.英,2009-04-20,.,5,Adocumentationofnursingislikelytobetheonlyevidenceofapatientstreatment.,Nurseshavearesponsibilitytodeliversafecaretotheirclients.Theymusthaveprofessionalknowledgeattheirexpectedlevelofpracticeandbeproficientintechnologicalskills.,2009-04-20,.,6,CNKI学术趋势：护理病历关注度,2009-04-20,.,7,Object,护理记录的CQI,护理记录的概念及法律依据,护理记录的基本要求和内容,2009-04-20,.,8,概念,护理记录-是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字材料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。,2009-04-20,.,9,GeneralPrinciplesofTheLaw,MeaningofLawThoserulesthatprescribeandcontrolsocialconductinaformalandlegallybindingmanner,2009-04-20,.,10,threemajorsourcesoflaws,护士条例医疗事故处理办法医疗纠纷举证责任倒置,2009-04-20,.,11,护士条例,中华人民共和国国务院令第517号护士条例已经2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，现予公布，自2008年5月12日起施行。总理温家宝2008年1月23日,2009-04-20,.,12,医疗事故处理条例,医疗事故处理条例将护理记录确定为病人有权复印复制的客观资料，即可作为护患双方举证的依据，结束了以往只有医生才有权书写病历的历史，第一次在法规中明确了护理记录是病历的重要组成部分。,仅限于客观病历资料:住院时的入院记录三测单医嘱单化验单检验报告医学影像检查资料特殊检查治疗同意书手术同意书手术及麻醉病理报告护理记录及出院记录,2009-04-20,.,13,医疗纠纷举证责任倒置,因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。Developswithinthecourtsystemasjudicialdecisionsaremadeinvariouscasesandprecedentsforfuturecasesareset关于民事诉讼证据的若干规定第四条第八项规定,2009-04-20,.,14,国内护理病历现状,2009-04-20,.,15,广东省广州市中山大学附属第一医院对2043份护理病案中的缺陷分析与对策,广东省广州市中山大学附属第一医院病案管理科中国病案2007，8（1），22.,2009-04-20,.,16,1677份护理病案中的缺陷分析与对策,广东省广州市中山大学附属第一医院病案管理科中国病案2007，8（1），22.,2009-04-20,.,17,山东某医院护理病历抽查结果分析报告,2009-04-20,.,18,护理记录是一把双刃剑！,2009-04-20,.,19,二护理文书的基本要求和内容,2009-04-20,.,20,护理文书书写规范及管理规定基本原则与要求2002年4月4日国务院颁布的医疗事故处理条例及卫生部和国家中医药管理局联合印发的病历书写基本规范（试行）中医、中西医结合病历书写基本规范中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。在发生医患纠纷时，医护人员在医疗护理活动过程中所形成的病历资料是医患双方举证的资料。为使护理文书的书写更严谨、完整、科学、真实和规范，根据下列基本原则和有关要求，制定了湖南省护理文书书写规范及管理规定。,一、基本原则1.符合医疗事故处理条例及其配套文求；2.符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3.有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4.做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5.融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6.规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生；护理文书书写规范及管理规定二、相关依据1.医疗事故处理条例及其配套文件；2.全国医院工作条例；3.湖南省医院护理管理与工作质量评分标准2000年版；4.卫生部制定的关于护理病历书写格式的基本框架；5.借鉴国内外先进的护理病历书写格式。护理文书书写规范及管理规定三、书写要求1.护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。2.护理文书一律使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（不分白天、晚上）。3.护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，在划线的错字上方签全名，应保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4.护理文书应当使用中文和医学术语或中医术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。6.因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。7.日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2004-3-17，时间8:0016:0024:00）。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m厘米cm毫米mm微米um升L毫升ml公斤kg克g毫克mg微克ug）。8.各医院护理文书书写内容除按本规范要求外，其他不作要求，如输液卡、翻身卡、危重病人交班认定卡等。9.对于两种或两种以上形式的记录表格，每个医院应统一采用其中的一种。,2009-04-20,.,21,护理记录的核心,2009-04-20,.,22,客观真实性,连续完整性,准确及时性,体现患者病情动态性的变化过程,客观收集真实地记录，可信、可靠、可用,符合患者诊疗的实际过程,规范统一性,规范的操作和记录体现着护患双方的利益与权益,把握护理记录的“四性”,2009-04-20,.,23,主要护理文书有：,体温单临时/长期医嘱单护理记录单临时/长期输液卡入院告知书入院评估单,2009-04-20,.,24,“要”与“不要”,(DoandDont),2009-04-20,.,25,示例（一）,1.15:30以“冠心病、高血压病、心功能级”为诊断入院。右手有一静脉通路，静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min，入病房时液体剩余200ml。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。自诉：喘，呼吸费力，不能平卧。T36.0，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。心电监护示:窦律，心率110次/分。采血标本查血气分析，肾功能、电解质。级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，指导卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。存在问题未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱,于5：10平车推入病房，诊断为：“冠心病、高血压病、心功3级”。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧”。T36.0，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。特级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检查，采血标本行血气分析，急查肾功能、电解质。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。,2009-04-20,.,26,患者，56岁，于今日8AM在全麻下行开颅探查+病灶切除术，术毕于8PM带气管插管入ICU,接伤口引流管两根于床旁无菌袋，留置尿管，接呼吸机辅助呼吸，接心电监护，特级护理。,患者，男性，56岁，因后颅窝占位于今日08：00在全麻下行开颅探查+病灶切除术，术中血压高，术毕为加强监护于20：00带经口气管插管入ICU，术后诊断：鞍区巨大脑膜瘤。接呼吸机辅助呼吸，接心电监护，接硬膜外引流管两根于床旁无菌袋，留置尿管，特级护理，病危。,示例（二）,2009-04-20,.,27,专科护理记录单,护理记录真实，描述准确，如各引流液的性状、量、颜色；病人主诉，病人神志的判断。护理记录的连续性：如使用降压药物前后的反应，病情变化后处理措施及效果观察等。护理记录的及时性；气管插管的拔除，伤口换药，外出检查，抢救记录在6小时内完成。记录保持一致：原则上不能与医生的病情记录出现矛盾记录。,2009-04-20,.,28,质量控制分类？,质量控制：内部质量控制（室内质控占有重要地位）外部质量评价,2009-04-20,.,29,三级管理,医院,外部质控,内部质控（室内质控）,科室,实施者,2009-04-20,.,30,三个环节,基础质量,环节质量,终末质量,2009-04-20,.,31,建立病房护理文书质控小组定期进行缺陷分析干预措施,如何做？,2009-04-20,.,32,1.三级室内质控,反馈,反馈,2009-04-20,.,33,2.缺陷与分析,体温单绘制及记录缺陷问题医嘱单执行中缺陷问题特别护理记录单缺陷问题,2009-04-20,.,34,3.干预措施,2009-04-20,.,35,护理文书的书写质量体现了护理专业基础质量、护理专科发展及护理管理的水平。作为住院病历资料中的客观资料，护理记录随时可能被患者及家属提出要求复印。护理文书是护士能否从纠纷中摆脱、证明自己工作无过错的重要依据。,护理人员应该充分认识到护理文书在医疗护理纠纷中作为举证证据的重要性，以务实态度书写护理记录，改变护理书写模式，让护士的时间花在观察病情、分析护理问题上，护理记录内容应客观、真实;做了什么就写什么，而改变那些找字眼来描述记录的思维模式，彻底让护士从记录文件书写中解脱出来，把时间花在病人身上，使护理