脑外科床边综合考核

床边综合考核,2016-02-28,病例汇报,护理PIO,病史简介,床号：23姓名：黄利秋性别：女年龄：67岁入院时间：2016年02月22日11：43住院号：1606280供史者：患者本人主诉：摔倒致头部外伤伴头痛3小时余诊断：右额叶脑挫伤创伤性蛛网膜下腔出血枕骨骨折,病史简介,现病史：患者因家中平地摔倒致伤头部，感觉恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性。既往史：患者20年前有“子宫肌瘤”切除史，有“阑尾及肠部”手术史，有输血史，但无不良反应。个人史：生长原籍，适龄婚配，47岁绝经，绝经后无出血史，育有两个子女。家族史：家族中无传染疾病，无家族性遗传性疾病。,专科检查,入院体格检查：T：37P：69次/分R：18次/分Bp：168/90mmHg专科情况：查体合作，神志清楚，精神萎，自动体位，痛苦面容与表情。GCS15分（E4V5M6),头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3cm，光反应灵敏。外耳道无流血，颈无抵抗，克尼格征、布鲁金斯基征阴性。四肢肌张力正常，肌力级。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌等生理反射存在，双侧巴宾斯基征阴性。,辅助检查,CT02-22外院头颅CT:右额叶脑挫伤创伤性蛛网膜下腔出血枕骨骨折当天下午复查CT:双侧额叶脑挫裂伤伴血肿创伤性蛛网膜下腔出血枕骨骨折02-23CT示：脑内血肿基本同前，周围水肿明显，侧脑室额角略受压02-27CT示：血肿较前相仿，右侧额叶血肿周围水肿较前明显,病例汇报,02-22（入院当天）：1、特级护理。2、禁食、吸氧。3、密切观察神志、瞳孔、BP、P、Rqh等变化，并注意观察患者有无脑脊液漏，有无恶心呕吐、剧烈头痛、烦躁不安等颅内压增高表现及癫痫发作等情况，有无大小便失禁、失语等症状。4、迅速建立静脉通路，给予补液，止血，制酸，营养神经等治疗。5、床头抬高30度卧位。6、避免颅内压骤然升高的因素：剧烈咳嗽、便秘等7、必要时病情变化及时汇报医生。,病例汇报,02-23（入院第二天）：患者目前神志清，入院后观察生命体征平稳，诉头痛头昏，小便能够自解。今复查头颅CT，检查结果：脑内血肿基本同前，周围血肿明显，侧脑室额角略受压1、停禁食，改半流质（予优质高蛋白、高纤维、高维素、高热量、易消化的食物，注意要低脂肪）。2、嘱绝对卧床休息,病例汇报,02-25（入院第四天）：患者从监护室迁出至普通病房第一天。神志清，诉头痛头昏日常测得血压较高，最高高达162/99mmHg。查血示：钾3.06mmol/L白细胞10.8*109/L中性粒细胞85.1%（血象偏高）1、给予补达秀0.5gtid口服，嘱进食含钾高的食物：香蕉、海带、紫菜、菠菜等2、注意观察患者体温,病例汇报,02-27（入院第六天）：患者诉恶心欲吐、胸闷1、及时汇报医生，急查血常规、肾功能,给予氧气吸入2、严密观察病人生命体征，及早发现病情变化3、再次告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动等诱发颅内压增高的因素,病例汇报,02-28（入院第七天）：患者凌晨一点左右诉头晕恶心，呕吐出胃内容物约100ml,测得当时Bp182/95mmHg1、及时汇报医生，给予心痛定10mg舌下含服，服后30min测得血压145/90mmHg，患者诉不适感得以好转2、严密观察病人生命体征，及早发现病情变化3、由于病人无高血压史，但基础血压比较高，所以遵医嘱给予压适达5mgqd口服,针对这位患者我们能提出哪些护理问题呢？,护理问题,生命体征变化的可能疼痛焦虑、恐惧知识缺乏有皮肤完整性受损的危险饮食调养的需要有受伤的危险潜在并发症：有脑疝的危险,护理PIO,P1：（02-2211：43)生命体征变化的可能I1：1）密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理2）病人绝对卧床休息，床头抬高30度并将病人置于防褥气垫床上3）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激O1：患者生命体征平稳。(02-2809:00),护理PIO,P2：（02-2211：43)疼痛：头痛患者疼痛评分3分I2：1）评估疼痛部位、程度、持续时间2）按时应用脱水剂3）观察恶心、呕吐、头痛的情况4）指导患者应用放松技术（例如：深呼吸）缓解头痛O2：卧床休息及用药后，诉头痛好转23日：患者疼痛评分3分27日：患者疼痛评分3分29日：患者诉头痛得到控制(02-2809:00),护理PIO,P3：（02-2211：43)焦虑、恐惧：与疾病发生、生活方式被迫改变有关I3：1）对病人及家属做详细的入院宣教，为其消除陌生感2）评估其焦虑程度，了解引起焦虑的原因3）增加病人对康复的信心4）关爱病人，鼓励诉说其焦虑、恐惧情绪，予以疏导5）鼓励家属陪护O3:患者焦虑、恐惧情绪明显缓解(02-2809:00),功能锻炼指导,功能锻炼指导：,原则：应循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为度，运动量酌情递增。扩胸和深呼吸运动：增加肺活量，促进换气预防肺部并发症，每日两次，1015分钟/次。双下肢按摩：由下向上按摩双下肢腓肠肌，2次/日，30分钟/次下床指导：每日下地时应有陪护扶行，陪护站在患者的前面，患者将双手放于陪护双肩上，将身体放松，正常行走。保持行走地面干燥，防止滑倒。指导患者穿着裤管长，大小合适的鞋子,护理PIO,P4:(02-2211：43)知识缺乏：患者及其家属缺乏疾病相关知识及相关护理常识I4：1）给予患者及其家属疾病相关知识和护理知识的介绍2）经常与病人交流，了解病人的知识需求3）提供病人希望获得的信息4）落实对病人护理计划中的各项措施5）康复指导、讲解、示范O4：患者及家属能够了解本病的有关知识(02-2809:00),护理PIO,P5：(02-2211:43)有皮肤完整性受损的危险：与长时间卧床休息有关Braden评分18分，低危I5：1）协助取舒适体位，将其卧于防褥气垫床上2）告知卧床休息的重要性，给予三角枕协助翻身，宣教轴线翻身拍背q2h3）保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤4）做好皮肤护理，温水擦浴5）加强营养，提高机体抵抗力6）保持床单位清洁平整干燥，避免局部长期受压O5：患者皮肤完好，Braden评分18分(02-2809:00),护理PIO,P6:(02-2211:43)饮食调养的需要I6：1）向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性2）给予优质高蛋白、高纤维、高维素、高热量、易消化的食物，注意要低脂肪的半流质饮食3）少量多餐，禁忌刺激性食物4）定期评估患者的营养状况，并随时对饮食作出调整5）监测是否便秘O6:患者目前营养状况较好，没有发生便秘情况(02-2809:00),护理PIO,P7：(02-2211:43)有受伤的危险跌倒/坠床风险评估5分I7：1）双侧床栏保护，专人陪护2）保持病室光线明亮，地面清洁无障碍物3）指导病人采取渐进式下床4）使用床尾放跌倒警示牌5）加强巡视，提醒家属需陪伴在旁，若暂时离开，需告知责任护士O7：患者没有二次受伤(02-2809:00),护理PIO,P8：(02-2211:43)潜在并发症：有脑疝的危险I8：1）病人绝对卧床休息，密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏和呼吸的变化应及时通知医生进行处理2）遵医嘱正确使用药物。遵医嘱及时行CT检查3）保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少刺激O8：患者入我科后未出现脑疝(02-2809:00),健康教育,饮食指导意识清醒，可自行经口进食，宜进食营养富含维生素、纤维素、适量优质蛋白、低脂、低胆固醇的半流质，保持大便通畅。伤后早期一般禁食。避免诱因指导病人尽量避免使血压骤然升高的各种因素，保持心态平和，建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当进行功能锻炼等休息与