肾性贫血治疗指南

肾性贫血治疗指南,CPR1.1.IDENTIFYINGPATIENTSANDINITIATINGEVALUATION,1.1.1StageandcauseofCKD:IntheopinionoftheWorkGroup,HbtestingshouldbecarriedoutinallpatientswithCKD,regardlessofstageorcause.1.1.2Frequencyoftestingforanemia:IntheopinionoftheWorkGroup,Hblevelsshouldbemeasuredatleastannually.1.1.3Diagnosisofanemia:IntheopinionoftheWorkGroup,diagnosisofanemiashouldbemadeandfurtherevaluationshouldbeundertakenatthefollowingHbconcentrations:13.5g/dLinadultmales.（12.0g/dL）12.0g/dLinadultfemales.（11.0g/dL）,贫血定义,WHO的贫血诊断标准：成人女性血红蛋白（Hb）120g/L成人男性Hb200ng/mLANDTSAT20%,orCHr29pg/cell.3.2.3.2ND-CKDandPD-CKD:Serumferritin100ng/mLANDTSAT20%.,3.2.USINGIRONAGENTS,3.2.4Upperlevelofferritin:IntheopinionoftheWorkGroup,thereisinsufficientevidencetorecommendroutineadministrationofIVironifserumferritinlevelisgreaterthan500ng/mL.Whenferritinlevelisgreaterthan500ng/mL,decisionsregardingIVironadministrationshouldweighESAresponsiveness,HbandTSATlevel,andthepatientsclinicalstatus.,没有充足的证据建议在铁蛋白500ng/ml时仍需常规静脉补铁。有一项RCT研究表明，在铁蛋白高于500ng/ml时，继续补铁可升高铁蛋白水平，使ESA剂量减少了25%。但没有对患者直接益处(生活质量、健康状况或生存率的改善)的证据。需权衡ESA治疗反应、Hb和TSAT水平及患者的临床状况。TSAT20%但铁蛋白500ng/ml是临床医生面临的一个难题，可能因铁检测的可变性、假性低TSAT、炎症或网状内皮系统阻滞.,3.2.USINGIRONAGENTS,3.2.5Routeofadministration:3.2.5.1ThepreferredrouteofadministrationisIVinpatientswithHD-CKD.(STRONGRECOMMENDATION)3.2.5.2IntheopinionoftheWorkGroup,therouteofironadministrationcanbeeitherIVororalinpatientswithNDCKDorPD-CKD.3.2.6Hypersensitivityreactions:IntheopinionoftheWorkGroup,resuscitativemedicationandpersonneltrainedtoevaluateandresuscitateanaphylaxisshouldbeavailablewheneveradoseofirondextranisadministered.,补充铁剂,接受rHuEPO治疗的患者，无论是非透析还是何种透析状态均应补充铁剂达到并维持铁状态的目标值。血液透析患者比非血液透析患者需要更大的铁补充量，静脉补铁是最佳的补铁途径。蔗糖铁（ferricsaccharate）是最安全的静脉补铁制剂，其次是葡萄糖醛酸铁（ferricgluconate）、右旋糖酐铁（ferricdextran）。补充静脉铁剂需要做过敏试验，尤其是右旋糖酐铁。,注：静脉用右旋糖酐铁制剂可以分为高分子量右旋糖酐铁(如Dexfeerum)及低分子量右旋糖酐铁(如Cosmofer,科莫非)两种。文献对这两种右旋糖酐铁的安全性进行比较，威胁生命的不良反应包括过敏反应后者比前者少。,铁状态评估,铁状态检测的频率：rHuEPO诱导治疗阶段以及维持治疗阶段贫血加重时应每月一次；稳定治疗期间或未用rHuEPO治疗的血液透析患者，至少每3月一次。铁状态评估指标：铁储备评估：血清铁蛋白（SF）用于红细胞生成的铁充足性评估：推荐采用血清转铁蛋白饱和度（TSAT）和有条件者采用网织红细胞Hb量（CHr）。而低色素红细胞百分数（PHRC）可因长时间的样本运送和储存增高，并不适于常规采用；平均红细胞体积（MCV）和平均红细胞血红蛋白浓度（MCH）仅在长时间缺铁的情况下才会低于正常。铁状态评估应对铁储备、用于红细胞生成的铁充足性、血红蛋白和EPO治疗剂量综合考虑。,铁剂治疗的靶目标值,血液透析患者：血清铁蛋白200ng/ml，且TSAT20%或CHr29pg/红细胞。非透析患者或腹膜透析患者：血清铁蛋白100ng/ml，且TSAT20%。,补充铁剂,给药途径：血液透析患者优先选择静脉使用铁剂。非透析患者或腹膜透析患者，可以静脉或口服使用铁剂。静脉补充铁剂的剂量：若患者TSAT20%和/或血清铁蛋白100ng/ml，需静脉补铁100125mg/周，连续810周。若患者TSAT20%，血清铁蛋白水平100ng/ml，则每周一次静脉补铁25125mg。若血清铁蛋白500ng/ml，补充静脉铁剂前应评估EPO的反应性、Hb和TSAT水平以及患者临床状况。此时不推荐常规使用静脉铁剂。,口服铁剂,口服铁剂剂量？2004年EBPG及2006年K/DOQI指南均未讲述。1999年EBPG和2000年K/DOQI指南已明确指出，需要每日补充元素铁200mg。常用口服铁剂的元素铁含量：硫酸亚铁含20%，富马酸亚铁含33%，琥珀酸亚铁含35%，多糖铁复合物含46%。,3.3.USINGPHARMACOLOGICALANDNONPHARMACOLOGICALADJUVANTSTOESATREATMENTINHD-CKD,3.3.1L-Carnitine:IntheopinionoftheWorkGroup,thereisinsufficientevidencetorecommendtheuseofL-carnitineinthemanagementofanemiainpatientswithCKD.3.3.2VitaminC:IntheopinionoftheWorkGroup,thereisinsufficientevidencetorecommendtheuseofvitaminCinthemanagementofanemiainpatientswithCKD.3.3.3Androgens:AndrogensshouldnotbeusedasanadjuvanttoESAtreatmentinanemicpatientswithCKD.(STRONGRECOMMENDATION),3.4.:TRANSFUSIONTHERAPY,3.4.1IntheopinionoftheWorkGroup,nosingleHbconcentrationjustifiesorrequirestransfusion.Inparticular,thetargetHbrecommendedforchronicanemiamanagement(seeGuideline2.1)shouldnotserveasatransfusiontrigger.,单纯的Hb降低不作为输血的理由，不能为了Hb达标而输血。慢性贫血患者输血是为了防止组织缺氧或心力衰竭。在ESA治疗Hb达标的患者，仅在急性失血(如急性出血、急性溶血、严重炎症或外科血液丢失)时输血。输血患者患急性冠脉综合征时有更高的死亡率。,3.5.EVALUATINGANDCORRECTINGPERSISTENTFAILURETOREACHORMAINTAININTENDEDHB,3.5.1HyporesponsetoESAandirontherapy:IntheopinionoftheWorkGroup,thepatientwithanemiaandCKDshouldundergoevaluationforspecificcausesofhyporesponsewhenevertheHblevelisinappropriatelylowfortheESAdoseadministered.Suchconditionsinclude,butarenotlimitedto:AsignificantincreaseintheESAdoserequirementtomaintainacertainHblevelorasignificantdecreaseinHblevelataconstantESAdose.AfailuretoincreasetheHbleveltogreaterthan11g/dLdespiteanESAdoseequivalenttoepoetingreaterthan500IU/kg/wk.,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,定义：皮下注射rHuEPO达到300IU/Kg/W(20000IU/W)或静脉注射rHuEPO达到500IU/Kg/W(30000IU/W)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。最常见的原因是铁缺乏，其它原因包括：炎症性疾病慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病维生素缺乏多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）,CPR3.5.EVALUATINGANDCORRECTINGPERSISTENTFAILURETOREACHORMAINTAININTENDEDHB,3.5.2EvaluationforPRCA:IntheopinionoftheWorkGroup,evaluationforantibody-mediatedPRCAshouldbeundertakenwhenapatientreceivingESAtherapyformorethan4weeksdevelopseachofthefollowing:SuddenrapiddecreaseinHblevelattherateof0.5to1.0g/dL/wk,orrequirementofredbloodcelltransfusionsattherateofapproximately1to2perweek,ANDNormalplateletandwhitebloodcellcounts,ANDAbsolutereticulocytecountlessthan10,000/L.,成人网织红细胞绝对数：24-84109L，百分数：0.5-1.5,rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）,PRCA的诊断：rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。Hb以5-10g/L/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持Hb水平。血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10000/L。PRCA的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。PRCA的预防：EPO需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。,长效ESA：,Aranesp,Darbepoetin(达依帕汀)Aranesp半衰期约为25小时，其血药浓度维持时间较epoetin-长3倍。推荐起始剂量0.45g/Kg，皮下或静脉注射，每周一次对于目前每周接受一次epoetin-的病人，Aranesp可每2周给药一次耐受性良好，不良反应类似epoetin-,价格：25g625RMB,持续性促红细胞生成素受体激动剂(continuouserythropoietinreceptoractivator，CERA）,CERA是一种翻译后经过聚乙二醇(polyethyleneglycol,PEG)化修饰的EPO-,其相对分子质量为60000,大约是EPO相对分子质量(30,400)的1倍被称为第三代EPO（Mircera,Roche）CERA的半衰期长达130140小时，平均每月注射1次CERA维持Hb平均浓度的效力相当于平均每周注射13次rhEPO的效力CERA对患者来说具有较好的耐受性。目前,在使用CERA治疗的患者体内没有检测到抗体,Methods.Patientswererandomized(1:1)toreceiveeither1.2g/kgC.E.R.A.Q4WordarbepoetinalfaQW/Q2Wduringa20-weekcorrectionperiodandan8-weekevaluationperiod.Results.TheHbresponserateforC.E.R.A.was94.1%,significantlyhigherthantheprotocol-specified60%responserateandcomparablewithdarbepoetinalfa.C.E.R.A.Q4Wwasnon-inferiortodarbepoetinalfaQW/Q2W,withsimilarmeanHbchangesfrombaselineof1.62g/dLand1.66g/dL,respectively.PatientsreceivingC.E.R.A.showedasteadyriseinHb,withfewerpatientsabovethetargetrangeduringthefirst8weekscomparedwithdarbepoetinalfa.Adverseeventrateswerecomparablebetweenthetreatmentgroups.Conclusion.C.E.R.A.Q4WsuccessfullycorrectsanaemiaandmaintainsstableHblevelswithintherecommendedtargetrangeinnon-dialysisCKDpatients.,其他新型制剂,重组的EPO融合蛋白,较常见的有含有人IgG的Fc区域和人工合成的嵌入共价聚合物成分的EPO融合蛋白注射EPO类似肽(EMP),目前还在进行期临床试验,这种药物的生产成本比ESA便宜。Hematide是一种合成的聚乙二醇(PEG)化二聚肽,能结合并激活EPOR,但与原始和重组的EPO没有同源性。也能采取每月1次给药方式。低氧诱导因子(hypoxiainducibl