肝衰竭的诊断与治疗

,肝衰竭的诊断与治疗,单县东大医院消化科李健,肝衰竭分型病理机理与临床肝衰竭的肝功能特征鉴别治疗预后预防,提纲,肝衰竭的分型,肝衰竭诊治指南,2006,慢加急性肝衰竭（ACLF）定义,Wasmuth等有肝硬化的组织学改变有实验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和或肝性脑病级，符合肝失代偿定义，不存在可影响肝功能的肝细胞癌或代谢性肝肿瘤等Jalan等有代偿性慢性肝病,最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化JalanR,etal.BloodPurification,2002,20:252,新方案的优点,符合国内外学者的最新认识以肝细胞坏死为主者归入ALF(Acuteliverfailure)或SALF(Subacuteliverfailure)二者以2周为界,新方案的优点,以肝功能失代偿为主者归入ACLF或CLFACLF(AcuteonChronicliverfailureAonC)慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）CLF(Chronicliverfailure)终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿（T.Bil171mol/L）,肝衰竭与重型肝炎的关系,（肝硬化失代偿）,2006方案不涉及重型肝炎及其分型命名问题肝衰竭与重型肝炎的关系急性肝衰竭=急性重型肝炎（惟一区别在时间）亚急性肝衰竭=亚急性重型肝炎（后者脑病可有可无）慢加急性肝衰竭慢性重型肝炎慢性肝衰竭慢性重型肝炎,急性坏死性肝炎大片肝细胞坏死,仅小叶周边有个别残存肝细胞,病理特征,3.1.急性重型肝炎的病理特征,急性重肝大块坏坏死呈现一大片全部结构均破坏存活细胞仅少见炎性细胞充其间红白细胞均可见肝功严重衰竭状肝性脑病是必然（见病理图）,亚急性坏死性肝炎,亚急性重型肝炎，1/2肝细胞坏死，残留肝细胞排列紊乱首都医科大学北京佑安医院,1/2肝细胞坏死,残留肝细胞排列紊乱,小叶中心桥状或多小叶坏死有肝细胞增生，形成再生结节伴纤维结缔组织增生,3.2.亚急性重型肝炎的病理特点,亚急性重型肝炎的病理特征,亚肝坏死有特点坏死面积连成片名称桥型坏死带坏死横跨小叶间多小叶坏结构乱纤维胶原填空间细胞坏多存活少肝功指标难复原即使坏死渐复原难免发生肝硬变门脉高压脾亢进代偿功能常缺陷多种诱因病加重反复活动难避免（见病理及CT图）,急性重肝13/18例占72.2%亚急性重肝为13/28例占46.4%经卡方检验,P0.01,重型肝炎肝脏缩小重量在800g以下,北京佑安医院尸检病例,正常肝脏(活检正常),肝脏CT值63Hu，脾脏CT值61Hu。肝血管在肝实质内显示为低密度的管道结构。,CT亚急性坏死性肝炎(肝移植证实,肝重700g)男19岁住院号16199306.09.28.肝移植前PTA19%06.09.31肝移植后PTA47%06.10.11肝移植后10天PTA77%,CCT亚急性坏死性肝炎(肝移植证实),男19岁06.09.29.肝移植住院号161993,3方叶增宽,五、肝硬化的CT3特征,1.肝脏形态失常右肝缩小,2肝叶比例失调,放射科王微主任提供CT图片,肝硬化临床六个“3”特征之五,甘男19岁肝内多发硬化结节（乙型肝炎）,佑安医院肝三科2004-02-06,肝硬化的CT图像,3.3.慢性重型肝炎的病理3特点,1多小叶坏死2跨小叶坏死(桥形坏死)3纤维结缔组织高度增生和肝纤维化,慢性重型肝炎肝纤维化纤维结缔组织高度增生。首都医科大学北京佑安医院,4.肝硬化病理三特征纤维组织高度增生，假小叶形成,炎症坏死。,肝衰竭的临床特点,概括为三高症状三大体征三中毒机理三高症1.高度乏力2.高度食欲不振3.高度腹胀三大体征1.大量腹水2.大片（量）出血3.大面积水肿全身性水肿腹水胸水三中毒机理1.氨中毒2.毒素中毒3.碱中毒,NH3不能在肝脏转化为尿素.碱中毒血中游离NH4+转变为分子氨,NH3更易通过血脑屏障，导致中枢神经系统症状加重。三中毒机理之2毒素中毒1.内毒素(LPS)中毒肠道细菌可绕过肝脏,经门-体循环短路进入体循环引起全身感染，以腹腔感染多见.(内毒素对重肝的危害见细菌感染内容),三中毒机理之1氨中毒：,(2)代谢性毒素中毒:硫醇、酚、中、短链脂肪酸及中分子物质中毒(3)假神经介质中毒胺类物质，如羟苯乙醇胺等不能被严重损伤的肝脏解，羟苯乙醇胺等透过血脑屏障进入大脑，假性神经递质与真性神经递质竞争于同一受体,引起肝性昏迷,三中毒机理之2毒素中毒,呼碱中毒代碱中毒呼碱+代碱中毒,三中毒机理之3碱中毒,代谢功能合成功能排泄功能,供临床评价的肝功能可分为,肝衰竭的肝功能,肝功能损害可分为四个类型,一.肝炎型:一般肝功能损害特征(代谢功能障碍为主)二.肝坏死型:肝细胞严重坏死的肝功能特征(合成+代谢功能障碍为主)三.淤胆型:胆汁淤积为主的肝功能特征(排泄功能障碍为主)四.混合型:肝细胞坏死和胆汁淤积混合存在的肝功能特征,肝炎型肝功能特征可归纳为“三酶一胆”升高,肝炎型：一般肝功能损害特征,肝坏死型肝功能损害的10项3特征,1.凝凝血因子合成严重障碍3特征2.酶肝酶合成代谢障碍3特征3.白蛋白质合成障碍3特征4.压胶体渗透压代谢障碍3特征5.脂脂合成障碍3特征6.糖糖合成障碍3特征7.胆胆色素代谢障碍3特征8.电解质代谢障碍3特征9.酸碱代谢障碍3特征10.三素代谢障碍3特征,1.凝血因子合成障碍的3特征(3低现象),(1)凝血酶原时间（Prothrombintime,PT）显著延长PT的半衰期60小时（2.5天），正常血清凝血酶原含量为20mg/dl,正常PT为1214.8秒，延长至正常2倍以上（25120秒）预后不良。（3）纤维蛋白原明显减少：正常值为150-400mg/dl,其半衰期为90小时（3.5天）低于100mg/dl或进行性降低预后不良.,举例：病人PT21”,对照13”13”-(130.6)PTA=100%=39.3%21”-(130.6）,对照PT-(对照0.6)PTA=100%病人PT-(对照0.6),(2)凝血酶原活动度（Prothrombinactive,PTA）明显下降。正常值75-120%，PTA80%不会因肝衰竭死亡PTA40%肝细胞坏死的肯定界限PTA30%可能有30%的存活机率PTA20%存活机率少PTA65-70%3.胆汁酸浓度增高,3胆增高,.病因3特征：病毒、酒精药物与其它.病理3特征：1)炎症坏死2)肝纤维化3)假小叶形成.病情加重3诱因:1)感染(病毒或细菌)和内毒素血症2)药物与酗酒3)劳累与营养不良,3.肝硬化123456特征,肝硬化的6个3特征,.B超3特征:脾厚、肝粗、门脾静脉宽.CT3特征:结节粗大比例失调方叶增宽.临床征像3个3特征(见下),肝硬化的6个3特征,3.肝硬化123456特征,1.肝功损害3特征：合成、代谢与排泻障碍2.门脉高压3特征脾大肿大侧枝循环腹水形成3.脾亢3特征脾脏肿大血液空虚骨髓饱满,重型肝炎的鉴别诊断,.肝硬化临床征像3特征：,有毒的物质必须除!除病因病毒的重叠感染，合并细菌感染,内毒素血症，代谢毒素等。除诱因酒精，药物，恶性营养不良，劳累,妊娠等，如妊娠脂肪肝中止妊娠,肝衰竭的综合治疗原则,除、阻、补、护,阻断恶性循环:阻止出血与DIC，防止细菌病毒感染等。缺乏的物质必须补!虚弱的机体必需护!,有害的因素必须阻!,肝衰竭的综合治疗,(一)营养与综合支持治疗（补、护）(二)酸碱电解质紊乱的防治（阻、补、护）(三)保肝药物治疗（除、阻、补、护）(四)抗肝细胞坏死和促肝细胞再生(阻、补、护)(五)调节免疫功能的治疗（阻、补、护）（六）抗病毒治疗（除）（七）出血与DIC的防治（阻）（八）继发细菌感染的治疗（除）（九）积极防治脑水肿和肝性脑病（阻（十）人工肝支持治疗（除、阻、补、护）（十一）肝移植（除、补）,1.静脉营养支持治疗2.葡萄糖及热量的供给3.人血白蛋白的应用4.人血浆的应用5氨基酸的治疗6.脂肪的供给,（一）营养与综合治疗原则,肝衰竭的综合治疗,能量的供给是最基本的保肝治疗,1.静脉营养支持疗法综合支持治疗的1、2、3、4、5、6原则(1)一定保证足够热卡：15002100千卡/日(2)二种药物需配用：葡萄糖胰岛素(促进糖原合成),营养与综合支持治疗,肝衰竭综合治疗,蛋白质:脂肪:碳水化合物比例要合理（10：30：60）蛋白质脂肪占热卡的1115(132180大卡），蛋白质基数为3345g/d，(5070g/d)脂肪占热卡30（60g/d).碳水化合物占热卡60（200250g/d）.,肝衰竭的综合治疗,（3）三种营养成分的含热卡比例:,（4）四组药物必需给：钾、钠、氯、钙、镁必需补充。脂溶性维生素A、D、E、K。B族维生素：B1、B2、B12等。抗生素：减轻内毒素血症，治疗感染。（5）五组化验必查血生化（Na、K、Cl、Ca2+、Mg2、CO2CP）肝功,血脂特别是DBil/Tbil、AST/ALT、PTA、PA、cho、Che等。肾功:BUN、Cr等。血气：PH、PCO2、HCO-3、PO、SaO2。血糖、尿糖。,肝衰竭的综合治疗,宁快勿慢（快治早治）。宁点勿服（静点吸收好）。宁足勿欠（热卡、蛋白、糖量）。宁短勿长（缩短疗程）。宁全勿简（注意蛋白、热卡)。宁防勿误（补钾、钠、氯、钙、镁、磷、铜、铁、锌维生素B、C、A、D、E、K等）。,肝衰竭的综合治疗,（6）六个用药原则,2.葡萄糖及热量的供给高热量供给无疑有利于肝细胞的修复总热量成人至少每日1200-2000千卡以上。输液一般以限制在1500-1800毫升为宜。脂肪的供给脂肪是重要营养物质之一，肝功能不良情况下，由于机体对糖的利用能力减低，往往需要外源性胰岛素的补充，否则摄入热量不足，补充脂肪是一个解决的办法。脂肪的作用必需脂肪酸来源:必须脂肪酸是机体无法合成的,只有靠外供给。,（1）1克蛋白质/公斤/日必须保证（300350卡热量）（2）2种蛋白质各半（动物、植物蛋白质）（3）三高一低成份：高蛋白、高热量、高维生素和低脂肪（4）400克碳水化合物（5）500克蔬菜水果,恢复期的胃肠营养治疗,5.肝病胃肠营养的123456原则,鲜嫩不腻消化容易干稀搭配咸淡相宜品种多样饮酒切忌,(6)六个饮食原则,赤：西红柿、红枣、红菜苔橙：橙子、胡罗卜黄：黄豆、黄瓜绿：多种绿色菜青：青豆、青椒蓝：芥蓝、苤蓝紫：紫菜、紫罗卜、紫卷心菜,(7)七彩颜色的品种：,（三）保肝药和脱氨药物的应用(另有专题),(二)酸碱电解质紊乱的防治（阻、补、护）,抗肝炎创新药物双环醇片(商品名：百赛诺)2001年11月上市,2004年4月由国家食品药品监督管理局批准正式生产。2004年9月,双环醇片列入国家基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类。双环醇可清除实验动物细胞内的自由基，保护肝细胞膜和线粒体，减轻肝脏的炎性损伤，防止肝纤维化；可增强肝脏蛋白质的合成作用，促进肝细胞的再生。,保肝药-百赛诺(双环醇),分子生物学研究显示，双环醇可通过调控肝细胞中相关基因的表达，在维持细胞稳定、促进损伤细胞修复及提高机体免疫力等方面起到一定的作用。酒精性肝炎治疗机制研究表明，双环醇可明显降低乙醇中毒引起的小鼠死亡和减轻肝损伤，改善肝脏脂肪性变，其保护作用与提高肝细胞抗氧化能力、减轻线粒体损伤、调控参与乙醇代谢酶密切相关。,百赛诺,(1)减轻严重的中毒症状(2)抑制过强的体液免疫(3)抑制非特异炎性反应,消退黄胆,特别是有胆汁淤积症者.,2.肾上腺皮质激素,(四)抗肝细胞坏死和促肝再生的治疗(略),1.胸腺肽1治疗,（五）调节免疫功能的治疗,1)稳定脑细胞膜，稳定Na+、K+等离子主动转移。2)防止脑细胞溶酶体破裂;3)防止细胞膜与自由基起反应;4)保护颅内毛细血管上皮细胞，增强对血脑屏障的保护;5)减少脑脊液的生成，降低颅内压。,(4)减轻脑水肿,2.肾上腺皮质激素,对急重和亚急性重型肝炎，如果把两个问题摆得恰到好处，应是利大于弊。经验是：早、巧、好,调节免疫功能的治疗,2.肾上腺皮质激素疗法,（1）疾病早期，进展迅速，发生脑水肿及昏迷，一般对症难以控制（2）症状极重:如高度乏力，频繁恶心呕吐，难以缓解（3）黄疸迅速上升，但尚无腹水及并发症者（4）费用难以应付者，皮质激素是最佳的唯一选择,早,遵循“取其利防其弊”的原则，采取（1）短程短程使用（3、5、7天），用中、短效制剂（2）静点口服效果不理想（3）间断间断用35天，停35天（4）预防防止副反应及副作用,口服抑酸剂,巧,2.肾上腺皮质激素疗法,好恰到好处，妙手回春,随时警示激素的三险三无险三险使用激素是有危险的使用激素是要担风险的使用激素是要冒险的三无险急症使用激素是救险的巧用激素是有惊无险的短疗程使用是无危险的,皮质激素治疗的警示,皮质激素临床应用体会,激素有利亦有弊临床使用应注意指征不确勿滥用必要用时慎考虑抗炎抗毒抗过敏应用主要取其利感染中毒危重症果断应用勿迟疑胆汁淤积效较好临床可用一短期使用激素三注意缩短疗程勿长使能用短效勿长效防止长期药蓄积小量有效勿用大不良反应早警惕付作用有多系统骨质坏死早防治,能用小量勿大量短程有效勿长使能用短效勿长效避免久使药积蓄停停用用用用停3,5,7日灵活使达到目的即停用防止弊病取其利,皮质激素用量与疗程,有利无弊果断适量快上利大于弊痛快放心适量利等于弊慎重适时恰当弊大于利试探适时适量弊大无利坚决果断不上,皮质激素使用的决策原则,早期应用可阻止肝坏死,长期应用可减少发作,长期应用耐药不多见,耐药者重症化少见,停药须谨慎,（六）重型乙肝的抗病毒治疗,肝衰竭时抗病毒治疗的新适应证肝衰竭较强HBV免疫应答,使病毒载量降低肝硬化残存肝细胞减少,使病毒复制及释放减少急性HBV感染所致肝衰竭可抗病毒治疗HBeAg+veCHB104（持续）HBeAg-veCHB103（持续）,乙肝肝移植者,术前必需用核苷类似物抗病毒治疗,清除血液中的HBVDNA,防止乙肝再感染肝移植后预防乙肝复发是:拉米夫定，复发率可控制在拉米夫定单独或与胸腺肽a1联合用于重型肝炎认为有良好疗效,核苷类似物药治疗重型乙型肝炎,乙型重肝抗病毒治疗,预防肝移植后乙肝复发拉米呋啶+抗乙肝免疫球蛋白60例乙肝肝移植后,平均随访15个月治疗无1例复发未治疗乙肝复发13.4%(8例)一留日学生,慢性重型肝炎,用拉米夫定治疗成功一例300mg/d,治疗一周,HBVDNA由108cps/ml.降至103cps/ml.,重型乙肝抗病毒治疗选择,现有选择初治者：LAM(拉米夫定)或ADV(阿德福韦)LAM+ADV（YMDD变异者）ETV(恩替卡韦)LdT(替比夫定),抗乙型肝炎病毒药干扰素、核苷类似物(拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定等)。,重型肝炎继发感染率很高Roland等发现在FHF死亡病例中，90%的病例伴有微生物检查证实的感染存在。重型肝炎与内毒素血症由于抵抗力下降，免疫功能紊乱，补体、免疫活性物质、调理素及中性粒细胞功能减弱可使重型肝炎病人处于感染高危状态。,（八）重肝继发细菌感染与内毒素血症,1.重型肝炎继发感染:,（七）出血的防治与DIC的治疗(略),重型肝炎的内毒素血症发生率高达88-100%。重肝伴有腹水者发生率更高。内毒素水平超过正常对照组的5-8倍，有学者提出对疑有感染存在的FHF患者，不要等到发热或白细胞升高,血培养阳性时才开始使用抗生素.,重型肝炎与内毒素血症,（1）内毒素可直接加重肝损害,加重肝细胞坏死,导致肝衰竭（2）内毒素可诱发和加重肝性脑病（3）内毒素可刺激呼吸中枢,引起通气过度导致呼吸性碱中毒,加重肝细胞缺氧和坏死（4）内毒素可引起凝血障碍,肝内微循环障碍,微血管内血栓形成；致DIC和/或腔道出血（5）内毒素可直接导致肾功能衰竭(肝肾综合征)（6）内毒素加重肝内胆汁淤积,使胆红素增高（7）内毒素使免疫功能降低（8）内毒素激活肝脏枯否细胞释放促炎递质;促使炎症发生;加重炎症扩散和炎症的难控性（9）内毒素可促进肝纤维化形成（10）内毒素可促进肝癌的发生,内毒素对重肝的危害,治疗SBP三快原则1.快速控制感染2.快速改善肝功3.快速消除腹水具体措施是1抗2保3消三法,自发性细菌性腹膜炎的治疗,自发性细菌性腹膜炎,1抗：抗菌治疗,重症感染的抗生素应用原则1.积极，快速，经验性用抗生素2.降阶梯用药3.3R”原则Rightpatient-适宜治疗的病人Rightproduct/usage-正确的药物和用法Righttime/duration-恰当的用药时间和疗程,自发性细菌性腹膜炎,1补补充胶体渗透压与晶体渗透压：低蛋白血症者，可每日或隔日给蛋白或血浆，20-40g，使血清白蛋白升至35-40g/L。2放放腹水:放出炎性腹水以减轻对腹膜的刺激，减少由内毒素的吸收与内脏粘连3利利出体内过多水份,2保：保肝，保肾的治疗3消：消除腹水的治疗,消措施为：补、放、利三法,1.毒素中毒(代谢毒素,氨和假神经介质中毒)2.内毒素中毒(感染)3.碱中毒(呼碱,代碱)4.低胶体渗透压(白蛋白35g/L)5.低晶体渗透压(钠120mmol/L)6.缺氧(PO260mmHg),脑水肿的多因素性,(九)肝性脑病和脑水肿,北京佑安医院26例脑病理检查结果有脑