ICD猝死预防在中1方全.ppt

北京协和医院方全2010-5大连,心脏性猝死及ICD一级二级预防,死亡原因分析（美国）,NationalVitalStatisticsReport.2001;49;11.MMWR.2002;51:123-126.,心脏性猝死(SCA),0%,5%,10%,15%,20%,25%,败血病,肾炎,阿尔海默茨病,肺炎,糖尿病,以外事故,慢性低通气肺疾病,脑血管疾病,其他心脏病,所有的肿瘤,心脏性猝死是主要死因，仅次于所有肿瘤死亡总和,心血管病死亡率趋势:美国:1979-2003*,HeartDiseaseandStrokeStatistics2006Update.CDC/NCHS.*Preliminary.AHA.State-SpecificMortalityfromSuddenCardiacD,心脏性猝死趋势,虽然经年龄较正，心血管病死亡率已经下降；但是心脏性猝死的死亡率并没有下降。超过60%的冠心病死亡归咎于心脏性猝死,GorayaTY,etal.AmJEpidemiol.2003;157:763-770.CentersforDiseaseControl.1999.MMWRMorbMortalWklyRep2002;57:123-126,每年450，000例每天1200例每小时50例每80秒1例大多数的SCA发生在临床确诊的心脏病患者中，特别是心梗后和心衰的患者,1Circulation.2001;104:2158-2163.2MyerburgRJ,CastellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath,inBraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,HeartDisease,AtextbookofCardiovascularMedicine.6thed.2001.W.B.Saunders,Co.3EveryN,etal.RiskofSuddenversusNonSuddenCardiacDeathinPatientwithCoronaryArteryDisease.AmHeartJ2002;144:390-6.,美国SCA的发病情况,在美国，所有心脏原因引起的死亡中，SCA大约占63%1在发达国家中，SCA是最常见的死亡原因之一,1MMWR.Vol51(6)Feb.15,2002.2MyerbergRJ,CatellanosA.CardiacArrestandSuddenCardiacDeath.In:BraunwaldE,ed.HeartDisease:ATextbookofCardiovascularMedicine.5thEd.NewYork:WBSaunders.1997:742-779.3Circulation.2001;104:2158-2163.4Vreede-SwagemakersJJetal.JAmCollCardiol1997;30:1500-1505.,SCA的统计情况,心脏性猝死（中国）特点：相对少、绝对多、更难复苏,每年发生SCA约54万（美国约45万）院外复苏不普及2007年ICD植入不足700例（美国约20万）ICD一级预防寥寥无几,1:国家十五攻关项目数据,尽管给予理想的药物治疗，心衰患者的猝死率仍非常高,1MERIT-HFStudyGroup.EffectofmetroprololCR/XLinchronicheartfailure.Lancet.1999;353:2001-2007.2CIBISInvestigationsandCommittees.ThecardiacinsufficiencybisprololstudyII(CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.3PackerM,BristowMR,CohnJN,etal.Theeffectofcarvedilolonmorbitityandnortalityinpatientswithchronicheartfailure.U.S.CarvedilolHeartFailureStudyGroup.NEnglJMed.1996;334:1349-1355.4TheRALEInvestigators.Effectivenessofspironolactoneaddedtoananiotensin-convertingenzymeinhibitorandaloopdiureticforseverechroniccongestiveheartfailure(theRandomizedAldactoneEvaluationStudyRALES.AmJCardiol.1997;78:902.,每分钟减少成功机会7-10%,%Success*Non-linear,早期除颤成功救治的关键,除颤时间每延误1分钟，救治成功率减少10%,40%SCA发生在睡眠时或没有旁人在现场的情况下180%SCA发生在家里1院外SCA的存活率仅5%2,3（美国）,SCA存活率统计,即使在紧急救护系统非常完善/可早期给予除颤治疗的地区，SCA的存活率仍很低，因为大多数SCA发生时无旁人在场，或即便被发现，也很难在6-8分钟内给予有效的治疗,1SwagemakersV.JAmCardiol.1997;30:1500-1505.2GinsburgW.AmJEmerMed.1998;16:315-319.3CobbLA.Circulation.1992;85:I98-102.,SCD预防,长期抗心律失常治疗?植入心脏转复除颤器(ICD),VT/VF-SCD,ICD,心脏性猝死的预防,二级预防对已发生过心脏骤停的患者实施预防一级预防对未发生过心脏骤停的高危人群实施预防,亡羊补牢，为时不晚,ICD心脏性猝死二级预防的价值,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,一级预防,二级,Com,二级预防,心脏性猝死二级预防,CASHCIDSAVID,与心脏骤停有关的试验,1TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.2KuckK.Circ.2000;102:748-54.3ConnollyS.Circ.2000;101:1297-1302.,1,2,3,31%,56%,28%,59%,20%,33%,%MortalityReductionw/ICDRx,二级预防结果,3Years,3Years,3Years,ICD与抗心律失常药物的死亡率降低程度的比较,MyerburgRJ,etal.Circulation.1998.97:1514-1521.,ICD对SCA二级预防虽然价值大但绝对数少,心脏骤停复苏者，此由非可逆性原因导致的室颤或者血流动力学不稳定的持续性室速引起伴有器质性心脏病的自发性持续性室速，无论血液动力学稳定或者不稳定.晕厥原因不确定，但心脏电生理检查能够诱发出临床相关的、具有明显血流动力学障碍的持续性室速或者室颤.,AllprimarySCDpreventionICDrecommendationsapplyonlytopatientswhoarereceivingoptimalmedicaltherapyandhavereasonableexpectationofsurvivalwithgoodfunctionalcapacityformorethan1year.,ACC/AHA/HRS2008心律失常器械治疗指南ICD一类适应征（二级预防）,不只是防患于未然,ICD心脏性猝死一级预防的价值,院外存活率99%的患者?,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,SCD,二级预防,一级预防,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,二级,一级预防,Com,心脏性猝死一级预防,MADITMUSTTMADIT-II,与心梗后高危患者有关的试验,MADIT,MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialMADIT是在心脏性猝死的第一个一级预防前瞻性试验1991年-1996年与常规药物治疗相比，是否能使可能有危及生命的室性心律失常冠心病患者的死亡率显著降低。试验的终点是所有原因的死亡,MADIT,进入MADIT的患者的入选标准心肌梗塞后星期以上有证实的非持续性室速左室心功能级（）尽管用普鲁卡因胺，仍可诱发出持续性室性快速心律失常。,MADIT,ICD治疗组95例,药物组101例平均随访时间32个月。两组患者心功能、非持续性室速的心搏数目、以及可诱发的持续性单形室速等方面，均无统计学意义的差别。药物组的药物选择，由医生自行决定。所用药物包括胺碘酮（80），阻滞剂，类抗心律失常药物和索他洛尔。,MADIT结果,.ICD治疗组没有因植入操作或与ICD器械有关的死亡;.ICD治疗组与习用药物治疗组相比，总死亡率降低了54。,MUSTT,MulticenterUnSustainedTachycardiaTrial1993-1999冠心病EF3beats,100bpm)电生理检查诱发VT,加拿大,美国,85,MUSTT试验假设,EP指导的抗心律失常药物治疗可降低下列患者的心律失常性死亡或心脏骤停的危险性:,BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.,MUSTT试验终点,一级终点:心律失常死亡或心脏骤停二级终点:总死亡率心性死亡率自发性持续性VT,BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.,MUSTT试验模式,EPSN=2202,评价和治疗缺血,未诱发出持续性VTN=1435(65%),诱发出持续性VTN=767(35%),登记,随机N=704(92%),拒绝随机N=63(8%),CAD,NSVT,EF0.40,BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.,MUSTT试验随机患者随访结果5年死亡率,NoEP-GuidedAARx,EP-GuidedRxTotal,EP-GuidedRxICD,EP-GuidedRxNoICD,%Patients,48%,42%,24%,55%,32%,25%,9%,37%,BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.,MUSTT试验结论,对于EF4周，LVEF30%,患者无室性心动过速病史。试验随机分为两组，一组为对照组，给予传统的药物治疗，无抗心律失常药物。另一组为ICD治疗组。观察ICD与对照组二者的总死亡率。,MADIT-II试验,结果：MADIT-II试验于2001年11月20日提前结束。届时1200例患者以平均随访12个月。ICD与对照组相比，总死亡率减少30%。结论1.ICD可有效降低心肌梗塞后心功能不全的患者（EF30%）的总死亡率。2.与以往临床试验不同的是入选试验患者无室性心动过速病史或需电生理检查诱发持续性性心动过速。,(n=300),(n=283),(n=284),(n=292),HazardRatio,.98(p=0.92),0.52(p=0.07),0.50(p=0.02),0.62(p=0.09),1Wilber,D.Circulation.2004;109:1082-1084.,MADIT-II试验中心梗后患者在各时间段的死亡率1,TimefromMI,%MortalityforEachTimePeriod,在心梗后的15年时间里，ICD对这些患者生存率的影响将随着时间的推移而更加显著,1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.,1,2,3,4,54%,75%,55%,73%,31%,61%,一级预防结果,27Months,39Months,20Months,%MortalityReductionw/ICDRx,SCD-HeFT入选方案,SCD-HeFT入选方案,入选标准,ICDn=829,平均随访40个月,优化：B、ACE-I、利尿剂,BardyGH.ChapterExcerptfromArrhythmiaTreatmentandTherapy.WoosleyRL,SinghSN,editors.MarcelDekker,1stedition.2000;323-42.SCD-HeFTInvestigatorsMeeting,August2001,datafrommostrecentfollow-up,SCD-HeFT结果,SCD-HeFT结论,NYHAII-III级，EF35%且有良好药物治疗的患者，5年内安慰剂组的总死亡率达到7.2%/年ICD有效减少23%的总死亡率胺碘酮作为主要预防药物，不增加生存率,Companion试验,Companion试验入选标准,NYHAIIIorIVLVEF35%，LVEDd60mmQRS120msOptimizedmedicaltherapy,Companion试验结论,中重度心衰、QRS增宽的病人，CRT-D可以明显降低总死亡率和住院率。,SCD-HeFT和COMPANION试验的意义,1.不仅通过大规模的临床试验再次证实ICD对缺血性心脏病心衰患者有一级预防作用2.还证实了ICD对非缺血性心衰的病人猝死的一级预防和缺血性心衰具有同样意义,并不是所有的试验都获得阳性结果,CABG-Patch(CoronaryArteryBypassGraft-Patch)试验：LVEF35%的病人CABG同时常规植入ICD不改善生存率。DINAMIT(DefibrillatorinAcuteMyocardialInfarctionTrial)试验：AMI早期（640天），LVEF35%的病人植入ICD后总死亡率无显著下降。,898例早期AMI（531天）病人入选LVEF40%基础心率90bpmorNSVT，orboth2组：ICD组，药物组随访37个月，总死亡率2组无明显区别。质疑：高危病人筛选指标；ICD组糖尿病病人以及LBBB病人比例高于对照组。,心梗后死亡率与时间的关系在-受体阻滞剂时代，心梗后SC