第十章淋巴造血系统疾病

淋巴造血系统疾病张家界学院病理教研室罗招阳主讲,本章内容一、淋巴结反应性改变（炎性疾病）淋巴结反应性增生淋巴结的特殊感染二、淋巴样肿瘤分类霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤三、髓样肿瘤急性髓样白血病慢性髓样白血病四、组织细胞和树突状细胞肿瘤组织细胞肉瘤Langerhans细胞组织细胞增生症,淋巴造血系统,淋巴组织：胸腺、淋巴结、脾、扁桃体以及分散的淋巴组织,髓性组织：骨髓红细胞，白细胞，血小板,正常淋巴结,次级滤泡,生发中心、套区、边缘带,边缘带,B区CD20阳性,T区CD3阳性,1、中心母细胞2、中心细胞3、巨噬细胞4、FDC5、T细胞,第一节淋巴结反应性增生,一、非特异性淋巴结炎,（一）急性,（二）慢性,（一）急性非特异性淋巴结炎,变质淋巴组织坏死，脓肿,渗出中性白细胞浸润,增生,淋巴滤泡增生,生发中心扩大,核分裂多,淋巴结肿大,红、肿、痛,窦道,疤痕,病变与临床,（二）慢性非特异性淋巴结炎淋巴结出现滤泡增生、副皮质区淋巴增生、窦组织细胞增生等形态学改变。1、滤泡增生：淋巴结肿大滤泡增生，生发中心扩大。淋巴结内见散在的浆细胞、中性白细胞吞噬细胞浸润。与滤泡性淋巴瘤相鉴别。,淋巴结反应性增生淋巴滤泡增生，生发中心扩大,Bcl-2,淋巴滤泡增生与滤泡性淋巴瘤有助于鉴别诊断指标：淋巴结结构保存；不同分化期的淋巴细胞混杂。细胞多样性。核分裂象多。滤泡大小和形态明显不同，主要分布于皮质，有明显吞噬现象。外套层清晰。Bcl-2阴性2、副皮质区淋巴增生T细胞区反应性增生并转化为T免疫母细胞，使T区增宽，血管增生，淋巴滤泡萎缩。常见于病毒感染、疫苗接种后、药物。淋巴结肿大。,副皮质区增生曲核细胞,3、窦组织细胞增生淋巴窦扩张，组织细胞增生，淋巴结肿大。,（一）结核性淋巴结炎（二）淋巴结真菌感染（三）组织细胞坏死性淋巴结炎（四）猫抓病（五）传染性单核细胞增多症,二、特异性淋巴结炎,特异病原体,特殊病变,特殊治疗,（一）淋巴结结核常见，颈部淋巴结淋巴结肿大结核结节,（二）淋巴结真菌感染全身感染一部分淋巴结肿大曲菌、新型隐球菌、组织胞浆菌,（三）组织细胞坏死性淋巴结炎HHV-6淋巴结肿大凝固性坏死、组织细胞增生；可见异形T免疫母细胞、核分裂自限性疾病，1-3个月自愈,淋巴结组织细胞坏死性淋巴结炎,（四）猫抓病cat-scratchdisease,巴尔通体科立克次体感染引起的自限性淋巴结炎。猫抓伤后2周左右发病局部淋巴结肿大，腋下和颈部病理变化肉芽肿，中央坏死，中性粒细胞聚集形成小脓肿（特征性病变）,肉芽肿中央坏死灶，中性白细胞浸润，形成脓肿，周围见上皮样细胞，外围为淋巴细胞,(五)传染性单核细胞增多症病理与临床青壮年，急性自限性疾病。(接吻病)EB病毒依据有：发热；血中淋巴细胞增多；抗EB病毒抗体滴度增加。周围血WBC,1.2-1.8万ul。淋巴细胞，60以上。并出现异型淋巴细胞：细胞大，胞质丰富，含多个清亮空泡，核形态不规则，边缘锯齿状或皱褶状，T细胞标记阳性，在周围血涂片中出现为诊断依据。全身淋巴结肿大；异型淋巴细胞遍布淋巴结，偶可出现R-S样细胞。B细胞反应性增生，滤泡增大。脾脏肿大：异型淋巴细胞浸润肝脏肿大：异型淋巴细胞浸润，肝细胞灶状坏死肝功能损害,异型淋巴细胞体积大，胞质丰富，核形态不规则，边缘皱褶状，见核仁,第二节淋巴样肿瘤一、概述（一）淋巴样肿瘤的概念（二）WHO淋巴样肿瘤的分类（三）淋巴细胞的分化与淋巴瘤分类的关系二、常见类型,一、概述（一）淋巴样肿瘤的概念来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤。包括一组肿瘤。淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病和浆细胞肿瘤等。淋巴瘤：原发于淋巴结和结外淋巴组织的淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤（机体免疫细胞发生的一类恶性肿瘤）。,（二）病因和发病机制1.病毒和细菌：EBV、HTLV-1、幽门螺杆菌。2.免疫缺陷：3.职业和环境：4.遗传：,（三）淋巴细胞的分化与淋巴样肿瘤,正常B和T细胞分化过程中,要发生抗原受体基因重排,这一机制确保每一个分化成熟的淋巴细胞具有独一无二的抗原受体。淋巴组织肿瘤是单克隆性增生,肿瘤性祖细胞产生的所有子细胞具有相同的抗原受体基因构型和序列，合成相同类型的抗原受体蛋白。这是免疫组化鉴别各类淋巴瘤和反应性增生的基础。淋巴细胞分化的各阶段的细胞都可发生肿瘤。,LJ,（四）WHO分类：主要特点起源细胞：淋巴细胞、髓细胞、组织细胞与树突状细胞肿瘤。反映了细胞分化阶段：前驱细胞、成熟细胞淋巴瘤。淋巴样肿瘤分为3大类：B细胞肿瘤、T/NK细胞肿瘤和霍奇金淋巴瘤。以形态学、免疫表型、遗传特征和临床表现相结合来确定每一个独立的亚型。包含了发病机制和相关因素（滤泡性淋巴瘤与Bcl-2异位有关）明确了淋巴瘤与淋巴细胞白血病的关系，将两者示为同一疾病过程的不同发展阶段。不用分级，引用惰性、侵袭性、高侵袭性的概念，临床医师更易接受，与治疗方案密切相关。,3个,13个,10个,2个,28个,二、霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma，HL）,1832年Hodgkin第一次描述,（一）、临床病理特点,淋巴结肿大（颈部），一个、一组由近及远,发热、瘙痒、盗汗和体重减轻,反应性炎细胞背景+肿瘤细胞（R-S细胞）（R-S细胞的变异型细胞）,镜影细胞,单核R-S细胞,多核R-S细胞,陷窝细胞,“爆米花”细胞,LJ,LJ,免疫组化CD15、CD30阳性,预后较好；扩散可预知。,EBV密切相关（经典型）,LJ,HL的背景细胞,LJ,镜影细胞,多核HRS细胞,陷窝细胞,爆花米样细胞,爆花米样细胞,CD30阳性,（二）HL的WHO分类及各类特点,结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL)(5%)经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）结节硬化型(4070%)淋巴细胞为主型(5%)混合细胞型(2025%)淋巴细胞消减型(1.5-5%),1、NLPHL临床与病理表现,常为年轻人，男性多。多为孤立性表浅淋巴结肿大。几乎从不累及纵隔。就诊时多为I期，预后好，十年生存率80。与EBV无关组织学特点：结节性、弥漫性增生病变混合“爆米花”细胞多典型R-S细胞、N、E、纤维少。免疫组化：“爆米花”细胞CD20、CD79a阳性。CD15、CD30阴性。,2、CHL(4个亚型)结节硬化型（nodularsclerosis）,最常见（4070），预后好。女性多纵隔多见而且非常有特征性，常为巨大的包块纤维组织增生形成结节。陷窝细胞多CD15、CD30阳性。EBV感染率70%。,结节硬化型,陷窝细胞,混合细胞型（mixedcellularity）,垃圾桶任何年龄均可发生可以累及很多部位50%为III/IV期，但预后较好。EBV感染率高（75）可发展为淋巴细胞消减,混合细胞型,淋巴细胞为主型,lymphocytepredominanceHodgkinlymphoma肿瘤背景有大量反应性小淋巴细胞和组织细胞，无E、N、P，R-S细胞少。免疫组化：表达B细胞标记，IgH基因重排和突变预后好。,淋巴细胞为主型,淋巴细胞为主型,淋巴细胞消减型（lymphocytedepletion）,少见。好发于HIV阳性者。老年人多发，平均年龄为51岁。淋巴细胞少，大量R-S细胞EBV感染率100。预后差。,淋巴细胞消减型,三、非霍奇金淋巴瘤,临床与病理特点,占淋巴瘤80-90%。淋巴结占2/3，结外占1/3,病因：病毒（EBV、HHV、HCV）、细菌、免疫缺陷等。,淋巴结,肿大,结构破坏,侵犯被膜,组织学类型多B15，T/NK11,临床表现多样性,各型对治疗的反应各异,结内：儿、青-淋母、Burkitt;成-弥大B,结外：黏膜相关淋巴瘤、鼻型NK/T细胞淋巴瘤,惰性：观察,高侵袭性：强化疗,黏膜相关：局部放疗、抗生素,1、弥漫性大B细胞淋巴瘤（p234）侵袭性NHL,占30%40%，成年多见，进展迅速，短期死亡。相对单一形态的大细胞弥漫浸润。包括中心母C、B免疫母C、间变性大BC、浆母C等。表达CD19、CD20、CD79a、bc1-2；t（14、18）化疗敏感。美罗华药物,DiffuselargeB-celllymphoma,B细胞抗原,2、滤泡性淋巴瘤（p235）滤泡生发中心细胞的惰性肿瘤，分3级。化疗不敏感。5年生存率70%,发病率20。滤泡状结构；中心细胞、中心母细胞为主。中年人。表达CD19、CD20、CD10、bcl-2。t（14；18）,低倍镜下，肿瘤性淋巴细胞排列成滤泡状，滤泡内外均为肿瘤细胞，无正常的生发中心,滤泡性淋巴瘤Bcl-2阳性,3、MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤（粘膜相关淋巴组织淋巴瘤）,占B细胞淋巴瘤的78,惰性淋巴瘤。放疗敏感。中老年人。胃肠道、眼附属器、皮肤、甲状腺、肺、涎腺。病变特点：肿瘤细胞位于滤泡套区的外侧。滤泡内植入。细胞多样性：小淋巴细胞、中心细胞样、单核样、浆细胞样细胞。淋巴上皮病变。免疫、遗传学特点：B细胞标记阳性；t（11；18）病因：自免病、HP等。抗病因治疗？,LJ,LJ,这幅组合图显示MALT淋巴瘤细胞的形态变化。A肿瘤性B细胞的核类似于中心细胞，但胞浆更丰富。BMALT淋巴瘤的细胞胞浆丰富淡染，呈现单核样细胞的形态。CMALT淋巴瘤由小淋巴细胞样细胞组成。散在一些转化的母细胞。,4、前体B细胞和T细胞肿瘤前B和T淋巴母细胞白血病淋巴瘤急性淋巴母细胞白血病淋巴瘤,儿童和青少年常见。高侵袭性；广泛累及骨髓和外周血。病理变化：幼稚淋巴母细胞。免疫表型：TdT阳性，B细胞、T细胞标记。遗传学特征：染色体结构、数目异常临床表现：周围血L增多，淋巴母细胞;三大系统减少。累及骨髓；淋巴母细胞淋巴结、肝、脾肿大。淋巴母细胞浸润。出血、感染化疗敏感,4、5淋巴细胞性白血病/淋巴瘤（p237-38）,急性淋巴母细胞白血病淋巴母细胞淋巴瘤,慢性淋巴细胞白血病小淋巴细胞淋巴瘤,细胞起源：,幼稚淋巴细胞（高侵袭性）,成熟淋巴细胞（惰性）,病变与临床：,外周血：,WBC,幼稚L浸润,WBC,成熟L浸润,骨髓：,WBC,幼稚L，55。三大系统（感染、贫血、出血）,WBC,成熟L，三大系统,淋巴结、肝脏、脾脏：,肿大，幼稚L浸润,肿大，多为成熟L浸润,年龄：,儿童，青少年,成年人,免疫表型：,TdT、T、B细胞标记,T、B细胞标记,遗传学特征：,染色体结构、数目异常t（11;14）,11q、12q、13q、17q缺失,化疗：,联合化疗敏感,不敏感,急性淋巴母细胞白血病周围血涂片。细胞中等到大，是小淋巴细胞的2倍，核染色质中等浓染，有显著的空泡状核。核外形规则，胞浆弱嗜碱性。,C慢性淋巴细胞白血病周围血涂片，淋巴细胞小、核圆、煤球样，染色质粗块状。只有较大的前淋巴细胞中可见核仁。,A急性淋巴母细胞白血病淋巴结切片，瘤细胞中等大小，核染色质稍粗，有12个核仁,A,B、C慢性淋巴细胞白血病，淋巴结。C假滤泡（增殖中心）明区,B,C,淋巴母细胞淋巴瘤TdT阳性,CD20阳性,CD7阳性,5,小淋巴细胞淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病,慢性淋巴细胞白血病(CLL)血中有大量瘤细胞小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)血中没有瘤细胞病理变化成熟的周围B细胞肿瘤累及整个淋巴结，原有淋巴结结构消失。瘤细胞片状排列，散在灶性大细胞(原淋巴细胞)。瘤细胞小圆形，核圆、浓染、胞质少、大小差别不大。核分裂活跃的原淋巴细胞灶是肿瘤增殖中心，有诊断意义。增殖中心以外的瘤细胞极少见分裂象，少许或无异型性。侵犯骨髓、脾、和肝细胞涂片：特征性墨水点样细胞。血涂片：数量不等的原淋巴细胞。,5.慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤成熟B细胞来源的惰性肿瘤小淋巴细胞全身性浸润（骨髓、肝、脾、淋巴结)周围血像：WBC（30-100）109/L表达B细胞抗原CD19、CD20、12号染色体三体，13q、11q缺失50岁以上多见，男：女=2：1，中位生存期6年，进展慢。细胞类型转化后进展明显加快,B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤,形态特点小淋巴细胞增殖中心（区）免疫表型surfaceIgMDweakCD19,20,79a+CD5+CD23+CD10,CycD1-遗传学特征trisomy1213qin25%克隆性IgHIgL50%自体突变临床特点常有白血病成人惰性,CD23,CD5,浆细胞样淋巴瘤,细胞片状排列，瘤细胞小，圆形，大小差别不大。瘤组织中混有核仁明显的中心母细胞,免疫表型表达所有B细胞标记表面免疫球蛋白(IgM、IgD)轻链或，证明单克隆肿瘤T细胞相关抗原CD5核型分析12号染色体三体性，缺少11号染色体。临床表现：症状不明显，非特异性病程和预后差异很大可进展为原淋巴细胞淋巴瘤或弥漫大B细胞淋巴瘤,免疫表型同时表达IgM、IgD、泛B细胞抗原CD19、CD20、CD22和T细胞相关抗原CD5。cyclinD1蛋白异常高水平表达核型分析t(11；14)转位，上调cyclinD1表达，成为特征性变化。临床表现中老年人多见，疲劳和淋巴结肿大全身组织浸润进展快，不易治愈,6,伯基特淋巴瘤Burkittlymphoma,病理变化肿瘤细胞较一致，中等大小，核圆或卵圆形，有25个明显核仁，核大小与肿瘤中良性巨噬细胞的核大小相仿。胞质嗜碱性或嗜双色性，派咯宁染色阳性，常含有小脂滴空泡。核分裂常见，为特征性表现。一些肿瘤细胞死亡，被散在巨噬细胞吞噬免疫表型表面IgM和泛B细胞标志核型分析8号染色体上MYC基因转位，MYC蛋白过表达临床表现儿童和青年人多发上颌骨或下颚骨，腹部起源，高度恶性，生长最快大剂量化疗，可治愈,6伯基特淋巴瘤,形态特点弥漫中等大母细胞嗜碱性胞浆”星空现象”免疫表型surfaceIgM+CD19,20,22,79a+CD10+CD5,23-Ki-6790%EBV遗传学特征t(2;8),t(8;14),t(8;22)c-myc重排临床特点儿童成人侵袭性可治愈地方性和非地方性或许与HIV,形态特点弥漫中等大母细胞“星空现象”免疫表型CD19、20、22、79a、CD10阳性Ki-6790%EBV遗传学特征t(2;8),t(8;14),t(8;22)c-myc重排临床特点儿童高侵袭性;可治愈地方性(颌面部)散发性（腹腔）和免疫缺陷相关性。,6伯基特淋巴瘤（Burkittlymphoma）,LJ,LJ,7,浆细胞肿瘤及相关疾病,浆细胞肿瘤(plasmacelldyscrasias)：B细胞单克隆性增生的一组肿瘤。共同特点是血清有过量免疫球蛋白。单一免疫球蛋白（M成分）或片段水平增高。临床表现：表现不一，化疗效果不佳亚型：多发性骨髓瘤、局灶性浆细胞瘤和淋巴浆细胞淋巴瘤,7、多发性骨髓瘤形态特点分化好的浆细胞弥漫浸润。分化差的浆细胞浸润。免疫表型CD38、CD138M成分：IgG、IgA遗传学特征染色体结构、数目异常临床特点中老年人多多发性骨骨骼受累；疼痛；骨髓病变广泛，三大系统减少外周血Ig增高尿本周蛋白预后：生存期6个月至3年。,头颅（A）和股骨头（B）的X线照片，显示多发的溶骨性病变。,A浆细胞骨髓瘤，脊柱的大体照片，显示多发的溶骨性病损，呈充满暗红、灰白、肉质的病变B脊柱，浸蚀后可见多发溶骨性病损。,瘤细胞似浆细胞，细胞小,较一致，胞浆嗜碱性，核偏位核染色质常浓集，排列如车辐状,骨髓穿刺,CD138阳性,8、非特指外周T细胞淋巴瘤,形态特点异质性肿瘤，包括多种难以区分的亚型淋巴结结构破坏，肿瘤侵犯副皮质区，血管增生。瘤细胞：大小不等，多形性，胞质多少不等，淡染或透明。核圆形、卵圆形或扭曲如核桃状、脑回状，可见巨核或多核瘤巨细胞，又称多形性T细胞淋巴瘤或间变性T细胞淋巴瘤。常伴有较多的非肿瘤性反应性细胞免疫表型表达成熟T细胞标记CD2、CD3、CD5。T细胞受体的基因重排为单克隆性。遗传学特征染色体数目、结构异常临床特点中老年播散性、侵袭性，对治疗无反应，5年生存率低（2030）。,发生在皮肤的外周T细胞淋巴瘤,A,B非特殊类型的外周T细胞淋巴瘤，有明显的细胞浆透明的特点。,非特指外周T细胞淋巴瘤A非典型的淋巴细胞呈小至中等大小，核形不规则。B细胞CD3强阳性。,9、NKT细胞淋巴瘤,细胞毒性T淋巴细胞或NK细胞来源。形态特点广泛坏死，大量炎细胞。瘤细胞弥漫分布，大小不等，胞质淡浅。核圆形、卵圆形或呈大小形态不规则的扭曲状。有多个核仁。免疫表型表达CD2、CD3或表达CD56，EB病毒DNA或编码的基因蛋白。遗传学特征6号染色体缺失临床特征高侵袭性，高度恶性。鼻腔内肿块，破坏鼻中隔和鼻部骨质。,鼻T/NK细胞淋巴瘤,鼻T/NK细胞淋巴瘤,B、大细胞为主，凋亡小体C、小细胞为主，核分裂炎症背景,NK/T细胞淋巴瘤,CD3阳性,CD56阳性,10、蕈样霉菌病,形态特点中小细胞；脑回状核嗜表皮免疫表型CD2、3、4、5+遗传学特征无特殊临床特点成人皮肤：湿疹,斑块,瘤块,原发于皮肤的低度恶性T细胞淋巴瘤,LJ,LJ,蕈样霉菌病,第三节髓样肿瘤,概念来源于骨髓多能干细胞的克隆性增生，形成的粒、单核、红细胞和巨核细胞的恶性肿瘤。干细胞位于骨髓，故髓系肿瘤多表现为白血病。白血病细胞累及全身组织、器官。髓系肿瘤分六大类：1、急性髓样白血病：(急性粒细胞白血病)2、慢性髓性增生性疾病：(慢性粒细胞白血病)3、骨髓异常增生综合征：4、骨髄异常增生骨髓增生性肿瘤：,白血病分类1、WHO分类：2、FAB分类：3、病程分类：4、细胞类型：5、中国分类：,2008年，WHO关于恶性血液病分类以下：一、急性髓系白血病（AML）和相关髓系肿瘤：1、AML有重现遗传学异常；2、AML伴MDS相关改变；3、治疗相关性AML；4、不另分类：微分化AML；未成熟AML；成熟型AML；急性粒-单核细胞白血病；急性单核细胞白血病；急性巨核细胞白血病；急性嗜碱性粒细胞白血病；急性全髓增殖伴骨髓纤维化；5、髓系肉瘤；6、Down综合征相关性髓系增殖病；7、原始浆细胞样树突细胞肿瘤；二、系列不明的急性白血病1、急性未分化白血病；2、混合表型急性白血病伴t（9；22）（q34；q11）；3、混合表型急性白血病伴t（v；11q23）/MLL重排；4、混合表型急性白血病伴B系/髓系；5、混合表型急性白血病伴T系/髓系；6、混合表型急性白血病不另分类；7、其他系列不明白血病三、急性淋系白血病：B系急性淋巴细胞白血病；T系急性淋巴细胞白血病。,我国参照法、美、英三国血液学家共同拟定的FAB分类，提出以下分型：1一般类型白血病（1）急性白血病淋巴细胞白血病：B细胞型、T细胞型。髓系白血病：伴重现性遗传学异常；无重现性遗传常：8种类型粒细胞白血病：未分化型（M0），微分化型（M1）；粒细胞白血病：部分分化型（M2）；不典型早幼粒细胞白血病（M3）；粒-单细胞白血病（M4）；单核细胞白血病（M5）；红白血病（M6）；巨核细胞白血病（M7）。（2）慢性白血病：淋巴细胞白血病；粒细胞白血病；粒-单核细胞白血病；单核细胞白血病。2特殊类型白血病（1）低增生性白血病；（2）淋巴肉瘤白血病；（3）组织细胞（网状细胞）肉瘤白血病；（4）浆细胞白血病；（5）多毛细胞白血病；（6）嗜酸粒细胞白血病；（7）嗜碱粒细胞白血病；（8）难分型的急性白血病等。,我国分类（分化程度及细胞类型）分为八个类型M0急性粒细胞白血病未分化型2%-3%M1急性粒细胞白血病微分化型原粒90%20%M2急性粒细胞白血病部分分化型原粒30%30%-40%M3急性早幼粒细胞白血病早