高血压的诊断与评估-谢良地PPT课件

-,1,中国高血压防治指南(2009年基层版)高血压的诊断与评估,-,2,中国高血压防治指南(2009年基层版)特点：指导社区临床实践，为基层高血压管理提供指导性的统一的教材和防治管理方案提倡：基层是主战场，社区医生是生力军主要任务：提高三率内容：8部分（检出诊断评估治疗预防管理，社区考核评估和附件（11）强调：非药物治疗的重要性,-,3,三维以上描述,Outcome:结局；Mortality:死亡率；DischargeHome:出院率;LOS(4days)：住院时间（4天以上）,-,4,流行病学现状,(%),-,5,中国心血管病报告2006,2006年中国高血压人数2亿,每年新增高血压患者1000万,高血压是我国严重的公共卫生问题,高血压是中国人群心血管病的第1位危险因素,1991年至2002年的10年间，患病人数增加7000多万。,高血压成为我国居民健康的头号杀手,-,6,流行病学现状,我国2、3期高血压患者近75%,17.28,44.15,28.27,10.31,0,10,20,30,40,50,1,期高血压,2,期高血压,3,期高血压,单纯收缩期高血压,百分比(%),刘力生等,中华心血管病杂志2004.32(4)：291-294,-,7,令人不满的治疗现状,6%,25%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,知晓率,治疗率,控制率,30.2%,中国居民营养与健康现状.卫生部、科技部、统计局,2004年10月12日。,-,8,62.1%的中国门诊高血压患者合并糖代谢异常,Chinaconsider研究：每10例高血压患者中，6例有糖代谢异常,Considerstudy,19thGreatWallInternationalCongressofCardiology,高血压+血脂异常,高血压+糖代谢异常,高血压+血脂异常糖代谢异常,高血压+吸烟,高血压+减少体力活动,65.5,62.1,46.5,38.1,21.4,0,20,40,60,80,100,-,9,高血压及其合并症已成为医疗卫生的沉重负担,高血压是医疗卫生支出的一大负担：2004年，在美国因高血压产生的直接和间接费用为555亿美元，药品的花费为210亿美元1我国高血压医疗费每年达366亿（一天一个亿）2003年我国仅缺血性脑卒中一项的直接住院负担即达107.53亿元，脑卒中的总费用负担为198.87亿元，占国家医疗总费用的3.79%,1.AHA,2004,-,10,ChinaSTATUS：2009年，我国高血压控制率仍低，,达标血压：糖尿病或肾病患者血压130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,三甲医院门诊接受治疗的高血压患者血压达标率31.1%，伴发冠心病、糖尿病、肾脏疾病患者血压达标率更低,-,11,高血压的诊断与评估,高血压的定义血压水平分级按患者的心血管绝对危险水平分层排除继发性高血压高血压初诊患者诊断与评估程序,-,12,12,高血压的定义,在未用抗高血压药的情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。收缩压140mmHg和舒张压90mmHg的为收缩期和舒张期（双期）高血压；收缩压140mmHg而舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压；收缩压140mmHg而舒张压90mmHg的为单纯舒张期高血压。,-,13,血压水平的定义和分级,级别收缩压（mmHg）/舒张压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90注：、本表与2005中国高血压防治指南相同；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,-,14,按患者的心血管绝对危险水平分层影响预后的因素(附件3),-,15,高血压患者危险分层的评估指标（1）,询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2或WC男90cm，女85cm性别，年龄正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病基本要求：最低要求完成的简单体检和问诊（乡村卫生所，社区卫生服务站）,-,16,高血压患者危险分层的评估指标（2）,实验室检查基本要求常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检查：选择性检查项目；：应当检查项目；常规检查：社区卫生中心,-,17,按患者的心血管绝对危险水平分层根据心血管总体危险量化估计预后,简化危险分层表3,-,18,按患者的心血管绝对危险水平分层根据心血管总体危险量化估计预后,简化危险分层项目内容(表4)表格旋转90,-,19,按患者的心血管绝对危险水平分层根据心血管总体危险量化估计预后,根据心血管总体危险量化估计预后危险度分层(表格5),-,20,排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10%）,常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压,-,21,高血压的继发性原因：,肾实质病变(最常见的原因)-肾脏超声检查-尿中出现蛋白、红细胞和白细胞-血清肌酐浓度肾血管性高血压(第二位常见原因)-钆增强MRI血管造影是首选诊断方法-一旦高度怀疑应该进行动脉内数字减影血管造影检查,-,22,-,23,-,24,-,25,-,26,高血压的继发性原因：原发性醛固酮增多症,近年争论的问题不同的研究显示，其在高血压患者中的发生率从1%10%不等少数患者血清K+浓度降低约30%为肾上腺腺瘤约70%为肾上腺增生肾上腺癌和糖皮质激素可治性醛固酮增多症(GRA)占极少数醛固酮、肾素及两者的比率CT/MRI肾上腺静脉采血,-,27,高血压的继发性原因：嗜铬细胞瘤,罕见、遗传或后天获得诊断依赖血浆和/或尿儿茶酚胺或其代谢产物水平升高最敏感的指标=血浆游离甲氧基肾上腺素+尿甲氧基肾上腺素定位检查：CT或MRIMIBG(metaiodobenzylquanidine)同位素扫描寻找转移灶或肾上腺以外的肿瘤,-,28,排除继发性高血压病例：19岁男性头痛、冷汗、发作性血压升高男性，19岁。头痛、冷汗、发作性血压升高2年，血压波动于120-230/80-160mmHg，不规则服卡托普利。无高血压家族史。体检：BMI19.3kg/m2，血压180/110mmHg，皮肤潮湿，双肺未闻及干湿性啰音，心界无扩大，HR150次/分，律齐，无杂音。实验室检查：血常规、尿常规、血糖、肾功能、皮质醇、甲状腺功能均正常。血钠136mmol/l、钾3.36mmol/l，醛固酮卧位144.34ng/L（50175ng/L），立位304.63ng/L（65300ng/L）。发作时血浆儿茶酚胺：去甲肾上腺素4093pg/ml（500pg/ml），肾上腺素502pg/ml（200pg/ml），多巴胺218pg/ml（200pg/ml）。24小时尿儿茶酚胺：去甲肾上腺素1356.5g（1070g），肾上腺素189.5g（020g）。腔静脉分段取血（右心房、上下腔静脉、肠系膜上下静脉、肾静脉、髂静脉、左右股静脉）查儿茶酚胺：去甲肾上腺素82329221pg/ml，肾上腺素308440pg/ml，多巴胺194218pg/ml。心脏彩超：左室壁增厚。两次I131MIBG：肾上腺髓质、全身显现未见异常浓聚灶。中上腹及肾上腺螺旋CT平扫未见异常。入院服用药物：硝苯地平控释片、特拉唑嗪、美托洛尔、氢氯噻嗪、地尔硫卓。问：病人的诊断?为什么I131MIBG是阴性结果？,-,29,-,30,-,31,-,32,Figure6:Digitalsubtractionangiogramofa9-yearoldboyshowingbilateralrenalarterialstenosisandsevereperirenalaorticnarrowing,-,33,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，周期性发作，或低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停；长期口服避孕药者；降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,-,34,初诊或转诊来的高血压评估处理,1初诊高血压：（1）初诊的3级高血压：立即药物治疗；可疑急症的转上级医院；2周内多次测量血压（2）初诊的1-2级高血压：伴头晕：小剂量单药治疗未伴症状：随访观察412周412周内多次测量血压2转诊来的高血压：了解基本情况血压达标维持治疗血压未达标测量血压，查明原因调整治疗药：原药加量或两种药联合；换药；,-,35,1初诊高血压的检查评估项目：病史采集病史：了解高血压发病时间（年龄），血压最高水平和一般水平，伴随症状，降压药使用情况及治疗反应；尤其注意有无继发性高血压症状；个人史：了解个人生活方式，包括饮食习惯（油脂、盐摄入）和嗜好（酒精摄入量，吸烟情况），体力活动量，体重变化；女性已婚患者，注意询问月经及避孕药使用情况；既往史：了解有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、睡眠呼吸暂停综合征、肾脏疾病等病史；家族史：询问高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中家族史及其发病年龄；社会心理因素：了解家庭、工作、个人心理及文化程度。,-,36,体格检查记录年龄、性别；测量血压：多次规范测量非同日血压；老年人测坐位、立位血压；测量身高、体重，腰围；其它必要的体检：如心率、心律、大动脉搏动及大血管杂音等；,-,37,实验室检查A:基本要求：尿常规（尿蛋白、尿糖、比重）血钾血红蛋白B:常规要求：血肌酐空腹血脂（总胆固醇，低密度脂蛋白胆固醇，高密度脂蛋白胆固醇，甘油三酯）血尿酸空腹血糖心电图眼底超声心动图C:必要时检查：必要时可检查颈动脉超声、尿蛋白、尿微量白蛋白、胸片、动脉僵硬度等。,-,38,高血压的诊断及临床评估内容靶器官损害症状和体征心脏：心悸、胸痛、心脏杂音、下肢水肿；脑和眼：头晕、眩晕、视力下降、感觉和运动异常；肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部有无肿块，腰部及腹部血管性杂音；周围血管：间歇性跛行，四肢血压，脉搏，血管杂音，足背动脉搏动减弱。,-,39,初诊高血压的评估干预流程,诊室或（家庭）多次测血压,诊室或（家庭）多次测血压,-,40,高血压的诊断及临床评估内容根据高血压患者的病史、家族史、体格检查、实验室检查及治疗情况作出诊断性评估，便于高血压的鉴别诊断、心血管病发生危险度的量化评估，指导确定诊治措施及判断预后。（1）高血压的诊断：初次发现高血压，尚不能排除继发性高血压，可诊断为“高血压（原因待查）