消化不良幻灯..

1,消化不良的诊治流程浙一医院消化科陈春晓,2,消化不良（dyspepsia）,指持续性或反复发作的上腹部不适，还可包括下列症状中的一项或数项：餐后饱胀、腹部胀气、嗳气、早饱、厌食、恶心、呕吐、烧心、胸骨后痛、反胃。,3,消化不良的发病率,各国报导约2149，占西方国家初级医疗就诊人数的5-10%我国广州报导：占普通门诊11.04、占消化门诊52.85,4,消化不良的分类,功能性消化不良Functionaldyspepsia,FD器质性消化不良Organicdyspepsia,OD,5,器质性消化不良,消化系统疾病：食管炎、食管癌、糜烂性食管炎消化性溃疡、胃癌胆囊炎、胆石症慢性胰腺炎、胰腺癌肝炎、肝硬化、肝癌结肠癌、溃结等,6,器质性消化不良,其它系统疾病主要有：外科：胃术后胃轻瘫，Roux-y潴留综合征代谢性疾病：糖尿病内分泌疾病：甲亢、甲减结缔组织病：系统性硬化、多发性肌炎、皮肌炎,7,FD的诊断标准,上腹痛、腹胀、早饱、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐等症状超过4周以上内镜检查未发现溃疡、糜烂、肿瘤、食管炎等器质性病变实验室、B超、X线检查排除肝胆胰及肠道器质性病变无糖尿病、结缔组织病及肠道器质性病变,8,FD的1998年罗马标准,在先前一年内至少12周（不必连续）持续性或反复性症状（上腹部疼痛或不适）无器质性疾病依据（包括上消化道内镜，用于解释存在的症状）消化不良非排便所能缓解或其发作与大便次数、性状改变无关（不是IBS）,9,FD的分型（罗马标准）,溃疡样消化不良：上腹痛为主。动力障碍样消化不良：胃排空障碍的症状，如早饱、恶心、腹胀等。非特异性消化不良：不能归类于以上二类。,10,FD发病机制,与慢性胃炎的关系慢性浅表性胃炎内镜诊断标准日本学者对胃粘膜轻度充血水肿认为正常欧州一组资料3667例FD,内镜诊断炎症仅20.9%我国内镜：所到之处，无一不炎有报道FD患者内镜诊断100%有慢性胃炎22.2%伴十二指肠球炎,11,FD发病机制,与慢性胃炎的关系胃、十二指肠粘膜炎症程度与临床症状并不平行慢性浅表性胃炎乃是病理学改变，并不能反映临床症状单纯针对胃粘膜慢性炎症治疗，其疗效并非令人满意慢性胃炎除糜烂外（慢性活动性胃炎是否亦需除外尚无共识）皆属FD范畴之内,12,FD发病机制,与慢性胃炎关系FD概念演变与诊断趋向1984年Thompson提出非溃疡消化不良（NUD）1987年国内才提出NUD1991.10荷兰会议改称功能性消化不良(FD)国内跟随时间推演脱离慢性胃炎传统概念,FD逐渐被大家所接受,13,FD发病机制,与胃酸关系FD常无胃酸分泌异常FD患者白天PH1占时间百分比同健康组，夜间PH3所占时间百分比明显大于健康组FD患者对物理或化学刺激的敏感性增强,14,FD发病机制,与胃肠动力关系FD患者胃、幽门及十二指肠动力异常：MMC期出现次数减少，MMC期的动力减弱以及十二指肠胃反流放射性同位素测定：50FD有胃排空延迟，胃窦十二指肠测压：50FD餐后胃窦运动减弱胃电图检查：50FD存在肌电异常用不透光X线标志物法测定：有1/3-1/2胃排空障碍,15,FD发病机制,与HP的关系的大多数资料认为HP感染与FD症状无关HP在FD患者检出率并不高于对照组胃内压测定HP阳性和阴性无明显差异FD患者伴胃排空延迟HP常阴性运动障碍样FD患者伴HP感染，根除HP后症状改善并不尽人意,16,FD发病机制,少数资料认为HP感染与FD症状有关HP感染可致慢性活动性胃炎，可加重上腹痛或烧灼感HP阳性患者有75腹胀而阴性仅40有腹胀部分FD患者根除HP后腹胀可以减轻,17,FD发病机制,精神状态（焦虑或抑郁）与应激心理应激可减少MMC发生次数用核素法测定精神紧张FD患者胃潴留急性应激迷走神经张力降低引起空腹及餐后胃窦运动降低急性冷应激可致胃窦和十二指肠运动功能低下FD患者胃、十二指肠感觉阈值下降,18,消化不良诊治流程,选择内镜、实验室、B超、X线排除器质性消化不良后进行治疗选择经验治疗基于FD预后良好患者排除器质性消化不良需要多次就诊量，检查增加费用负担，不能及时治疗FD患者选择检查后进行治疗和一开始就选择治疗两组结果差别不大,19,选择经验治疗必须无下列“报警症状”：近期无出现明显原因的体重减轻贫血或便血吞咽困难发热、黄疸、腹痛或腹部肿块者,20,国际消化不良症状流程（2000年亚太地区消化年会）,无报警症状年龄在4550岁以下，可进行经验治疗溃疡样消化不良抑酸剂治疗动力障碍样消化不良促动力剂治疗若上述处理无效可互换进行治疗,21,我国消化不良诊治流程,无报警症状无肿瘤家族史，年龄40岁以下，可选择经验治疗注重进餐和消化不良症状的关系，空腹时上腹不适、上腹疼痛或发胀，进餐后减轻酸相关疾病，抗酸剂或抑酸剂治疗空腹时无症状，或空腹也有症状，餐后加重，胃肠动力障碍相关消化不良，促动力剂治疗,22,报警症状怀疑器质疾病心理障碍,与进餐关系,动力障碍相关消化不良,进一步检查,抑酸2周,酸相关疾病,消化不良,促动力剂2周,有效,无效,餐后出现/加重,餐后减轻,无,无异常或,有,无效,有效,相应治疗,无效,胃镜病理活检为非活动性慢性胃炎,23,消化不良诊治流程,酸相关抑酸治疗胃肠动力障碍相关促动力药物若上述处理无效可互换进行治疗若仍无效，可抑酸促动力药，或加用镇静剂、抗焦虑药，若HP阳性可抗HP治疗若再无效，提防器质性消化不良漏诊，再进一步检查,24,常用胃肠促动力药,红霉素能激动胃动素受体和胆碱能通路有选择性引起MMC相强烈收缩使胃排空加速，胃肠蠕动增强副反应可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻,25,常用胃肠动力药,胃复安多巴胺受体阻断剂中枢及周围抗多巴胺作用增强LESP作用抑制恶心、呕吐、加快胃肠排空副反应1030，锥体外系症状,26,常用胃肠动力药,吗丁啉多巴胺受体拮抗剂，不通过血脑屏障作用与胃十二指肠多巴胺受体增强LESP作用，加快胃十二指肠排空改善胃窦十二指肠协调性通过化学感受器触发区，影响呕吐中枢，有止吐作用副反应：少数有口干、头痛、偶尔泌乳,27,吗丁啉混悬液,明显改善小儿厌食状况,治疗有效率