组织化卒中医疗及质量控制标准

组织化卒中医疗及质量控制标准,什么是最有效的治疗？,Stroke,Drug,Drug,Drug,Stroke,system,OrganizedStrokecare,什么是组织化卒中医疗,组织化卒中医疗是指多学科的、合作的和整合的医疗计划;目的是提供给病人最佳医疗服务;最佳医疗服务包括高质量、标准化、有效的和花费效果合适的措施。,组织化卒中医疗的结果,缩短到院和CT检查的时间;快速神经科评价;更多的病人收入急性卒中单元;缩短治疗时间;减少死亡率和致残率。,如何实施组织化卒中医疗,组建卒中医疗小组制定组织化卒中医疗计划补充和完善计划,卒中小组的组成,EMS(院前）急诊医疗护理神经内科/神经外科神经放射/放射内科（心脏科）中医相关学科群物理医学和康复精神/心理家庭医学,药房营养服务社会工作牧师服务病人、家庭和看护者质量改进/保险信息技术住院处和病案公共关系、社区教育、心脏和卒中基金会,形成组织化卒中医疗计划,评价目前的资源规划卒中医疗路径图(Algorithms/pathways)制定符合当地环境的指南(Guideline)认定其他支持服务,Guideline,Pathways,Protocols,组织化卒中医疗,StrokeUnit(欧洲)StrokeCenter(美国)STEP(加拿大)BOSS(中国),什么是卒中单元,它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。,卒中单元,针对住院的卒中病人，因此它不是急诊的绿色通道，也不是卒中的全程管理，只是病人住院期间的管理。卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式（multidisciplinarycaresystem），也就是多学科的密切合作。,卒中单元,病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗（integratedcare）或组织化医疗（organizedcare）的特殊类型。卒中单元体现对病人的人文关怀，体现了以人为本，它把病人的功能预后以及病人和家属的满意度作为重要的临床目标，而不象传统的病房强调神经功能的恢复和影像学的改善。,卒中单元的特点,如需要，延长介入,合作的多学科医疗,教育和培训,专业队伍（卒中和/或康复）,卒中单元,急性卒中单元(AcuteStrokeUnit)：收治急性期的病人，早期出院。有重症监护。康复卒中单元(RehabilitationStrokeUnit)：收治7天以后的病人，重点是康复。综合卒中单元（ComprehensiveStrokeUnit)：联合急性和康复卒中单元，收治急性病人，也提供数周的康复。移动卒中单元（MobileStrokeUnit),卒中单元的分类,急性（数天）,康复（数周-数月）,急性治疗-康复（数天-数周）,急性治疗-康复数天-数周,急性卒中单元AcuteSU,康复卒中单元RehabilitationSU,综合卒中单元ComprehensiveSU,移动卒中单元MobileSU,综合卒中单元,急性内科治疗急诊入院系统评价（全血管因素）基本生理检测生理并发症的治疗预防并发症,急性康复熟练的护理（预防并发症）早期移动早期康复介入与继续康复的密切合作早期出院计划,综合卒中单元,评价和监测,急性期治疗,生理指标控制,早期移动,管理并发症,熟练的护理,多学科康复,出院计划,Learnfromthemistakesofothers,Youcantlivelongenoughtomakethemallyourself,卒中中心：概念的提出,1998年，美国国家卒中协会（NSA）成立了卒中中心网2000年6月，美国脑发作联合会（BAC）启动了BAC倡议项目，目的是建立和评价初级中心。,2001年ASA倡议卒中中心认证,2月ASA建立卒中中心认证项目进行评价10月草拟“通过卒中中心和系统改善治疗质量的建议：卒中中心评价认证项目”,2001年白宫参与卒中中心建设,2001，在107届国会上通过卒中治疗和预防法案STOP(StrokeTreatmentandOngoingPrevention)卒中法案。2002年2月6日得到了一致通过。目的是提高每个州的卒中救治水平、增加公众对卒中预防、检查和治疗的科学普及程度。,BAC倡议：初级卒中中心模型,急性卒中小组包括有收治脑血管病经验的医生和其他医务人员，应该是1天24小时、1周7天能够到，病人到达15分钟内评价,急诊医学服务（EMS）合理转运，EMS和医院的沟通和协作,急诊室经过卒中训练，和EMS以及以及急性卒中小组沟通良好，有书面分诊和处理程序，1年至少2次卒中相关教育,卒中单元监护，书面规程床位依据病人数量,BAC倡议：初级卒中中心模型,神经外科服务如果需要，应在2小时内神经外科会诊。如果没有神经外科，能顺利转运到有神经外科医院,神经影像至少有CT检查，病人到达25分钟作完CT,另20分钟完成影像评价,实验室服务实验室检查包括血常规、血生化和凝血检查，24/7得到。45分钟内拿到报告。同时快速获得ECG和X线检查。,预后质量改进建立资料库，比较预后和治疗改进，包括卒中类型和数量，疗程和其他措施。,BAC倡议：初级卒中中心模型,书面规范基于指南制定书面规范，包括急诊治疗、生命体征的平稳、最初诊断学检查，用药。,医学组织的支持以确保中心成员能够得到基金、训练和支持。,教育项目卒中中心的工作人员至少每年8小时学分教育，每年举办2次卒中预防、诊断和治疗的教育项目。,启动卒中中心认证（certification),2004年春天，健康组织鉴定联合委员会（JointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization(JCAHO)）,卒中标准化治疗的十大认证标准,北京天坛医院,卒中标准化治疗的十大认证标准,全美医疗机构评审委员会（JointCommissiononAccreditationofHospitalJCAHO）是美国乃至世界上历史最悠久的、最大的医院评审机构，在包括中国在内的全球六十多个国家都有评审的业务。其使命在于通过对医疗服务进行评定和提供支持医疗机构改进的相关服务，使公众医疗服务的安全性和质量得到持续改进。对医疗质量的定义是：在现有医学知识的基础上，医疗卫生服务可以提高满意结果可能性的程度和降低不满意结果可能性的程度。,卒中标准化治疗的十项认证标准,*基本的卒中标准处理措施,适宜于各种治疗措施的卒中人群,流程,开始,诊断为卒中：缺血性、出血性、TIA,年龄18岁,在得到认证的卒中中心得到DSC治疗,卒中处理人群,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,停止：不是治疗人群,yes,yes,yes,yes,no,no,no,卒中-1:深静脉血栓形成（DVT）的预防,分子,分母,入院2天后不能行走的缺血性卒中患者预防性抗DVT的人数,百分比%,缺血性卒中不能下床活动的患者在入院2天后应给予预防DVT治疗（皮下注射肝素钠、低分子肝素（LMW）和肝素类似物、间断应用血栓泵）,治疗改进,入院后2天不能行走的缺血性卒中患者,流程：1,开始,停止,诊断为缺血性卒中,住院时间大于2天,入院后2天能否行走,分母,分子,入院第2天末开始给予预防DVT治疗,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,no,yes,yes,yes,no,no,no,卒中-2:抗血栓形成药物的治疗,分子,分母,出院时给与抗栓治疗的患者,百分比%,缺血性卒中和TIA患者如无禁忌证应给予抗血栓治疗。无禁忌症、没有或不会应用t-PA的急性卒中患者，大部分TIA患者使用抗血小板聚集药物。心源性卒中（房颤、金属瓣膜）无禁忌症的患者推荐应用华发林。非心源性卒中或者TIA患者，不推荐应用华发林进行二级预防,治疗改进,所有诊断为缺血性卒中和TIA的患者,流程：2,开始,停止,诊断为缺血性卒中,诊断为TIA,出院情况=AMA；出院/转入普通医院住院治疗、死亡,禁忌症或其他原因不能抗血栓治疗,分子,出院时给与抗血栓治疗,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,yes,no,no,no,no,分母,yes,yes,no,no,卒中-3:房颤患者的抗凝治疗,分子,分母,给予抗凝治疗的患者,百分比%,缺血性卒中患者如果伴有房颤，应给予抗凝治疗，除非有禁忌证,治疗改进,缺血性卒中住院期间证明有房颤的患者，无抗凝禁忌症,流程：3,开始,停止,诊断为缺血性卒中,住院期间有房颤,出院情况=AMA或死亡,禁忌症或其他原因不能抗血栓治疗,分子,出院时给与抗凝治疗,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,yes,no,no,no,no,分母,yes,yes,no,no,出院或转入其他普通医院,yes,no,卒中-4:组织纤溶酶原激活剂（t-PA）应用的评估,分子,分母,曾考虑应用IVt-PA的患者,百分比%,所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状3小时或者3小时以内的患者均应考虑给予静推（IV）t-PA（应进行分层分析）,治疗改进,急性缺血性卒中发病3小时以内到达急诊科的患者,初级率,流程：4a,开始,停止,诊断为缺血性卒中,出现症状到ED时间3小时或不明确,分子,溶栓治疗或纳入评价,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,no,no,分母,yes,yes,no,初级率,分子,分母,接受了IVt-PA治疗的患者数,百分比%,治疗改进,发病3小时以内没有溶栓禁忌症或者其他不能接受IVt-PA的原因的急性缺血性卒中患者,次级率,流程：4b,开始,停止,诊断为缺血性卒中,出现症状到ED时间3小时或不明确,分母,分子,本院接受IVt-PA治疗的患者,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,yes,yes,no,no,no,no,次级率,禁忌症或其他原因不能IVt-PA治疗,卒中-5:入院48小时内抗栓的药物治疗,分子,分母,入院48小时以内接受抗血栓形成药物治疗的患者,百分比%,缺血性卒中或者TIA患者入院48小时以内应用抗血栓药物治疗,治疗改进,所有缺血性卒中或者TIA的患者,流程：5,开始,停止,诊断为缺血性卒中,诊断为TIA,入院48小时内出院,禁忌症或其他原因不能抗血栓治疗,分子,入院48小时内给与抗血栓治疗,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,no,no,分母,yes,yes,no,no,yes,no,卒中-6:评价血脂水平,分子,分母,缺血性卒中/TIA患者住院期间或者入院前30天进行了血脂评价,百分比%,缺血性卒中或者TIA患者均应进行血脂评价,治疗改进,所有缺血性卒中或者TIA的患者,流程：6,开始,停止,诊断为缺血性卒中,诊断为TIA,出院时情况=AMA或者死亡,分母,分子,血脂评价（住院期间或入院前30天）,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,yes,yes,no,no,no,no,卒中-7:吞咽困难的评价,分子,分母,在给予饮食、进水、口服药物之前进行了吞咽困难评价的患者,百分比%,所有缺血性卒中/出血性卒中患者在给予饮食、进水、口服药物之前均应进行吞咽困难的评价,治疗改进,所有缺血性或出血性卒中的患者,流程：6,开始,停止,诊断为出血性卒中,诊断为缺血性卒中,因某种原因没有进行吞咽困难评价,分母,分子,经口摄入前进行吞咽困难评价,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,yes,yes,no,no,no,no,卒中-8:卒中教育,分子,分母,在院期间接受了教育和/或教育资料的患者,百分比%,针对缺血性、出血性卒中或者TIA患者的卒中教育,治疗改进,所有缺血性卒中、出血性卒中或者TIA的患者,流程：8,开始,停止,诊断为出血性卒中,诊断为TIA,出院情况=AMA；出院/转入普通医院住院治疗、死亡,分子,卒中教育,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,no,no,no,分母,yes,yes,no,no,诊断为缺血性卒中,yes,卒中-9:戒烟,分子,分母,在院期间接受了戒烟的建议或者辅导的患者,百分比%,对于缺血性、出血性或者TIA的吸烟患者建议戒烟或者进行戒烟辅导,治疗改进,所有入院前有吸烟史的缺血性卒中、出血性卒中或者TIA的患者,流程：9,开始,停止,诊断为缺血性卒中,诊断为出血性卒中,诊断为TIA,有原因不能进行戒烟辅导,分子,戒烟,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,yes,no,no,no,分母,yes,no,no,出院情况=AMA；死亡转入其他普通医院,yes,no,入院前有吸烟史,yes,yes,no,卒中-10:康复的评价及实施,分子,分母,进行了康复评价或者接受了康复训练患者,百分比%,缺血性、出血性卒中患者需进行康复评价或者接受康复训练,治疗改进,所有缺血性/出血性卒中患者,流程：10,开始,停止,诊断为出血性卒中,诊断为缺血性卒中,出院情况=AMA；死亡转入其他普通医院,分母,分子,进行了康复评价或者接受了康复训练,停：入分母但不入分子,停：非入组人群,yes,yes,yes,yes,no,no,no,no,中药在脑卒中的地位和前景,扩张血管药物,溶栓药物,中药制剂,抗拴药物,面临的尴尬局面,循证医学证据不充分,潜在的应用前景和市场巨大,如何解决？,呼唤RCT评价体系用药指征临床规范,