急性冠脉综合征

CN-8022仅供医药专业人士参考有效期2019年12月1日,ACS患者抗血小板治疗的全程管理从急性期到长期,内容,ACS患者需要全程抗血小板管理急性期抗血小板管理：P2Y12抑制剂启动时机和药物选择长期抗血小板管理：双抗疗程,LibbyP,Circulation2001;104;365-372NaghaviM,etal.Circulation,2003;108(14):1664-1672,ACS是动脉粥样硬化不断进展造成的血栓事件ACS后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险,AMI/UA猝死,动粥进展期,斑块破裂血栓形成,破裂斑块修复,斑块形成,AMI:急性心肌梗死；UA：不稳定性心绞痛；AS：动脉粥样硬化,ACS的特点：血栓性疾病，动态进展，贯穿一生,ACS需要全程管理：从急性期到长期,进医院、导管室,首次医疗接触,术后管理,院外随访,急性期,长期,WindeckerS,etal.EurHeartJ2014;doi:10.1093/eurheartj/ehu278,抗血小板药物抗凝,抗血小板药物他汀ACEI/ARB受体阻滞剂抗凝药,抗血小板治疗贯穿ACS急性期和长期管理全程,尽早抗栓,尽早再灌注,优化药物管理,优化药物管理长期综合管理,内容,ACS患者需要全程抗血小板管理急性期抗血小板管理：P2Y12抑制剂启动时机和药物选择长期抗血小板管理：双抗疗程,P2Y12抑制剂启动时机？,STEMI,?,NSTE-ACS,?,快速一致的血小板抑制是STEMI早期数小时药物治疗的基石,RapidandconsistentplateletinhibitionrepresentsthecornerstoneofpharmacologictreatmentintheearlyhoursofST-segmentelevationmyocardialinfarction(STEMI)withexpectedimprovementinoutcome.Inclinicalpractice,oralP2Y12inhibitorsarerecommendedtobeadministeredasearlyaspossibleinpatientswithSTEMIundergoingprimarypercutaneouscoronaryintervention(PCI)withaclassI(levelofevidenceB)recommendation快速一致的血小板抑制是STEMI早期数小时药物治疗的基石，能帮助改善预后。在临床实践中，行直接PCI的STEMI患者推荐尽快给予口服P2Y12受体抑制剂，为I类推荐，B级证据,AlexopoulosD,etal.AmHeartJ2015;170:3-12,AmHeartJ2015;170:3-12.,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗,MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.,ATLANTIC：探索STEMI患者P2Y12抑制剂启动时机,24h,0%vs0.8%P=0.008,30天,0.2%vs1.2%P=0.02,MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027.Supplementto:MontalescotG,etal.NEnglJMed.2014;371(11):1016-1027CutlipDE,etal.Circulation2007;115:2344-2351,发生确定的支架血栓的患者百分比(%),值得注意的是：院前组24h内确定的支架血栓发生率0,*按照美国学术研究联盟(ARC)标准：确定的支架血栓包括造影证实的以及病理学检查证实的支架血栓3国际、多中心、随机、双盲研究，入选1862例STEMI患者，分别于院前(救护车上)和院内(导管室内)给予替格瑞洛治疗。主要疗效终点：PCI术前ST段回落未达70%的患者比例和开始血管造影时梗塞动脉未达TIMI血流3级的患者比例的复合终点。主要安全终点：治疗48h内及30天治疗期间非CABG相关主要出血、危及生命的出血或次要出血(使用PLATO定义的出血),时间(天),OR：0.19(0.04-0.86),P=0.0281%,服药至手术中位时间院前组63分钟，院内组28分钟，院前vs院内仅相差31分钟2,院内替格瑞洛,院前替格瑞洛,STEMI：ST段抬高型心梗；OR：比值比,ATLANTIC：STEMI患者院前较院内使用替格瑞洛显著降低24h和30天支架血栓风险,ATLANTIC亚组分析：替格瑞洛尽早使用显著降低术后24小时缺血事件的发生,院前替格瑞洛,院内替格瑞洛,复合缺血事件发生率(%),P=0.049,MontalescotG.Presentedat:EuropeanSocietyofCardiologyCongress;August31,2015;London,England,ATLANTIC-H24：对ATLANTIC研究中1629例患者患者资料进行分析，其中70%的患者从桡动脉入路，58%的患者置入药物洗脱支架。主要终点事件：24h内死亡、心梗、支架血栓、卒中或紧急血运重建发生率,STEMI患者P2Y12抑制剂启动时机：首次医疗接触时,2014ESC/EACTS心肌血运重建指南1推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12抑制剂(I,B)2016中国PCI指南2首次就诊时给予P2Y12受体抑制剂(I，B)2017ESC/EACTS冠心病双抗治疗指南4早期给予P2Y12受体抑制剂能有效管理潜在风险,WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400ValgimigliM,etal.EurHeartJ.2017Aug26.,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ESC：欧洲心脏病学会；ACCF/AHA：美国心脏病学会基金会/美国心脏协会；ESC/EACTS：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会,NSTE-ACS患者P2Y12抑制剂启动时机：2014年circulation杂志曾进行专门探讨,ColletJean-Philippe,etal.Circulation.2014;130:1904-1914ValgimigliMarco.Circulation.2014;130:1891-1903.,探讨结论1：NSTE-ACS患者应尽早启动P2Y12抑制剂,YusufSalim,etal.Circulation.2003;107:966-972WallentinL,etal.NEnglJMed.2009;361:1045-57.ValgimigliMarco.Circulation.2014;130:1891-1903.,1.CURE：随机、双盲、安慰剂对照研究，共入选12,562例NSTE-ACS患者，症状发作后24h内随机分为氯吡格雷(300mg初始剂量，75mgqd维持剂量)或安慰剂组治疗3-12个月，主要终点：CV死亡、MI和卒中的复合终点,安慰剂11.4%,氯吡格雷9.3%,RR:0.80(0.720.90)P0.001,PLATONSTE-ACS亚组：PLATO研究纳入18,624例ACS患者，其中11080例为NSTE-ACS患者，尽早且不超过24h随机给予替格瑞洛+阿司匹林或氯吡格雷+阿司匹林，随访1年，主要终点：CV死亡、MI和卒中的复合终点。,替格瑞洛与氯吡格雷的比较研究(即PLATO研究)采用与CURE研究非常类似的研究设计，即无论患者采用何种治疗策略，均在入院后尽早启动P2Y12抑制剂治疗3。,探讨结论2：计划保守治疗者应考虑预治疗,Pretreatmentmaybeconsideredonlywhenrapidcatheterization(48hours)isnotanoptionsuchasinnon-PCIcenterswithalongwaitfortransferandwhentherearehighriskfeatures,acertaintyofthediagnosis,andahighlikelihoodofnonsurgicaltreatment,somethingquitedifficulttoascertainfromapurelyclinicalstandpoint.,以下情况下可以考虑预治疗：无法选择快速心导管术(48小时)时，如在非PCI医院等待转运时间长患者有高风险特征、明确的诊断和非手术治疗的可能性高时,ColletJean-Philippe,etal.Circulation.2014;130:1904-1914,NSTE-ACS计划侵入治疗者的预治疗：主要担心：1.造影后需要CABG；2.造影未发现冠脉病变,ColletJean-Philippe,etal.Circulation.2014;130:1904-1914,NSTE-ACS患者P2Y12抑制剂启动时机：一经确诊尽早启动,InitiationofP2Y12inhibitorssoonafterthediagnosisofNSTE-ACSirrespectiveofmanagementstrategyhasbeenrecommendedNSTE-ACS患者一旦确诊，无论治疗策略如何尽早启动P2Y12抑制剂InNSTE-ACSpatientsplannedforconservativemanagement,P2Y12inhibition(preferablywithticagrelor)isrecommended,intheabsenceofcontraindications,assoonasthediagnosisisconfirmed.计划行保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，一旦确诊尽快给予P2Y12抑制剂(优选替格瑞洛),2015ESCNSTE-ACS指南1：,RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal(2016)37,267315中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45(5)：359-376,无论采取何种治疗策略，一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12受体抑制剂尚缺乏对计划给予介入治疗的NSTE-ACS患者应用替格瑞洛或氯吡格雷的最佳术前给药时间的相关研究对于计划接受保守治疗的NSTE-ACS患者，如无禁忌，一旦确诊则应尽早给予P2Y12受体抑制剂,2015ESCNSTE-ACS指南2：,P2Y12抑制剂药物选择？,氯吡格雷？,新型抗血小板药物？,两种常见P2Y12受体抑制剂的作用特点,中华医学会心血管病学分会，等。中华心血管病杂志。2017,45(5)：359-376SchmigA.NEnglJMed2009;361:11081111.BeckerRC,GurbelPA.ThrombHaemost.2010;103:535-544,氯吡格雷是一种前体药物，需要通过肝脏细胞色素酶P450(CYP)氧化生成活性代谢产物才能发挥抗血小板作用，与P2Y12受体不可逆结合替格瑞洛是一种直接作用、可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，相比氯吡格雷，具有更快速、强效抑制血小板的特点,中国ACS患者中，替格瑞洛较氯吡格雷：快速、强效、一致地抑制血小板的聚集,血小板聚集抑制率(%),P=0.0396,P=0.0021,P0.0001,P0.0001,P0.0001,倍林达(n=28),氯吡格雷(n=29),-4.4,倍林达达到稳态时IPA超过75%氯吡格雷600mg负荷剂量达到稳态时IPA不足30%氯吡格雷600mg负荷剂量6周IPA仍小于30%,后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为倍林达(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA,IPA:血小板聚集抑制率，其临床意义尚不清楚,ChenYD,etal.InternationalJournalofCardiology.2015;201:545546,5.1%,4.0%,ACS：急性冠脉综合征；UA：不稳定型心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；RRR:相对危险度减少;NNT:需要治疗的人数，HR：风险比；CI：置信区间,WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:10451057.,PLATO：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者(UA、NSTEMI、STEMI)，包括接受PCI和药物保守治疗的患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予倍林达180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mgqd。随访12个月，主要疗效终点：心血管死亡、心肌梗死和卒中的复合终点；主要安全性终点：PLATO定义的主要出血。,RRR21%,P=0.001,心血管死亡,主要终点事件,11.7%,9.8%,RRR16%,P0.001,PLATO：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低ACS患者心血管死亡和主要终点事件,死亡、MI或卒中,SahlenA,etal.EurHeartJ.2016;37(44):3335-3342,MI：心肌梗死；HR：风险比；ACS：急性冠脉综合征,全因死亡,基于SWEDEHEART数据库的PRACTICAL研究：入选瑞典SWEDEHEART数据库中共45,073例ACS患者，其中出院时处方倍林达者n=11,954，处方氯吡格雷者n=33,119。观察24个月。主要终点：全因死亡、MI再住院或卒中的复合终点。次要终点：死亡、MI、脑卒中或因出血住院。,倍林达在中国批准用于ACS患者，起始剂量为单次负荷量180mg，此后每次90mg，每日2次，治疗时间可长达12个月。,真实世界研究的局限性：由于巨大的样本量，使开展真实世界研究的成本相对昂贵，庞大数据的收集整理增大了工作难度。使用注册表分析时也可能存在潜在编码错误和数据丢失的问题。,RRR15%,RRR17%,SWEDEHEART：瑞典真实世界中，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低心血管事件和全因死亡,研究数据来自2009-2015年英国谢菲尔德地区接受冠状动脉造影术的10,793例ACS患者，其中STEMI患者占36%，随访12个月，比较不同P2Y12受体抑制剂治疗ACS患者在死亡率和支架血栓方面的疗效。,RebeccaGosling,etal.2017Mar7:1-7.doi:10.1080/09537104.2017.1280601.Epubaheadofprint,真实世界研究的局限性：由于巨大的样本量，使开展真实世界研究的成本相对昂贵，庞大数据的收集整理增大了工作难度。使用注册表分析时也可能存在潜在编码错误和数据丢失的问题。,全因死亡,支架血栓,P=0.0118%,P=0.0249%,英国真实世界研究：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低ACS患者全因死亡和支架血栓发生率,研究选取4401例接受药物洗脱支架植入的ACS患者，根据患者入院后使用双联抗血小板用药的种类分为替格瑞洛组(n=2167)和氯吡格雷组(n=2234)。研究终点为术后1年内的有效性终点事件(心血管死亡、心梗、缺血性卒中、支架内血栓的复合终点事件)和安全性终点事件(根据美国出血学术研究会制定的标准定义划分的全部出血、大出血和小出血事件)。,刘然，聂绍平，等。临床军医杂志。2016；44(5)：454-459,ACS：急性冠脉综合征；HR：风险比,RRR36%,RRR93%,RRR91%,国人研究：替格瑞洛较氯吡格雷显著降低我国ACS患者心血管事件和死亡风险,IbanezB,etal.EurHeartJ.2017Aug26.OGaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425中华医学会心血管病学分会。中华心血管病杂志，2015;43(5):380-393RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267315AmsterdamEA,etal.Circulation.2014;130:e344-e426,STEMI指南,优先选择替格瑞洛(I,A),替格瑞洛(I,B),优先选择替格瑞洛(I,B),替格瑞洛(I,B),优先选择替格瑞洛(IIa,B),优先选择替格瑞洛(I,B),首选替格瑞洛(I,B),ESC20171,ACC/AHA20132,替格瑞洛(I,B),中国20153,NSTE-ACS指南,ESC20154,ACC/AHA20145,中国20166,血运重建指南,ESC/EACTS20147,中国PCI20168,替格瑞洛用于ACS患者获得权威指南优先推荐/I类推荐,中华医学会心血管病学分会,等。中华心血管病杂志。2016,45(05):359-376WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-2619中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400,内容,ACS患者需要全程抗血小板管理急性期抗血小板管理：P2Y12抑制剂启动时机和药物选择长期抗血小板管理：双抗疗程,IbanezB,etal.EurHeartJ.2017Aug26.OGaraPT,etal.Circulation.2013;127:e362-e425沈卫峰等，中华心血管病杂志。2015.;43(5):380-393RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267315WengerNK,etal.Circulation.2014;130:e344-e426,沈卫峰等，中华心血管病杂志。2012.;40(5):353-367WindeckerS,etal.EurHeartJ.2014;35(37):2541-619中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中华心血管病杂志.2016;44(5):382-400,STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；ESC：欧洲心脏病协会；AHA：美国心脏协会；ACC：美国心脏病学会；DAPT：双联抗血小板治疗；BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架；bid：每日2次,12个月后，还需要双抗治疗吗？,指南推荐ACS患者双抗治疗至少12个月,BhattDL,etal.NEnglJMed2006;354:17061717.ValgimigliM，etal.Circulation.2012;125:2015-2026.LeeCW,etal.Circulation.2014;129:304-312.,ColletJP,etal.Lancet.2014Nov1;384(9954):1577-85MauriL,etal.NEnglJMed2014;371:2155-66.GarrattKN,etal.Circulation.2015Jan6;131(1):62-73,ASA：阿司匹林；CAD：冠状动脉疾病；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；DES：药物洗脱支架；ST：支架血栓；HR：风险比,延长双抗治疗的获益：既往研究结论不一致,多中心、随机、安慰剂对照试验，纳入22866例植入DES的患者，所有患者接受ASA+开放标签噻吩并吡啶类(氯吡格雷或普拉格雷)治疗12个月，后随机分为继续双抗治疗18个月(n=5020)或ASA治疗18个月(n=4941),共随访33个月。2个协同疗效终点：12-30个月间支架血栓形成；死亡、心梗或卒中事件。主要安全性终点：中或重度出血,MauriL,etal.NEnglJMed.2014Dec4;371(23):2155-66,事件率(%),HR0.29(0.17-0.48)P0.001,HR0.71(0.59-0.85)P0.001,HR1.36(1.00-1.85)P=0.05,P=0.001,DES：药物洗脱支架；MI：心肌梗死；HR：风险比,DAPT：入选植入DES者延长双抗至30个月，降低了心血管事件，但增加了死亡和出血,HR0.063(0.015-0.264)P1年前)有二次自发性心梗冠脉造影证实多支冠脉病变慢性非终末期肾功能不全(CrCl60mL/min)对阿司匹林耐受且能够服用75-150mg/d剂量,CrCl：肌酐清除率,PEGASUS-TIMI54研究入选标准：高风险MI患者-有心梗病史且合并高危因素,BonacaMP,etal.NEnglJMed.2015May7;372(19):1791-800,HR：风险比；RRR：相对风险度降低,随机化后时间(月),HR95%CI0.84(0.74-0.95)P=0.004,心血管死亡、心梗或卒中发生率(%),16%RRR,PEGASUS-TIMI54：替格瑞洛60mg延长双抗治疗显著降低心血管死亡、心梗和卒中的复合终点,BonacaMP,etal.NEnglJMed.2015May7;372(19):1791-800,CV：心血管；HR：风险比；RRR：相对风险度降低,替格瑞洛60mg延长双抗治疗显著降低心梗风险，降低CV死亡的趋势明显,BonacaMP,etal.NEnglJMed.2015May7;372(19):1791-800,BansilalS,etal.JACC,2016;67(13):2146,PEGASUS研究中59%为多支冠状动脉疾病患者(n=12,558)，其中89%置入冠脉支架。冠脉事件：冠状动脉性死亡、心梗或确定的支架血栓,MI：心肌梗死；MVD：多血管病变；RRR：相对风险度降低；HR：风险比；CI：置信区间,PEGASUSMVD亚组：MI史合并MVD且置入支架患者替格瑞洛60mg延长治疗显著获益,PEGASUS研究中，有MI病史且存在糖尿病的患者n=6806，随机给予倍林达(90mg或60mgbid)或安慰剂。主要终点：主要不良心脏事件(MACE，包括CV死亡、MI、卒中),BhattDL，etal.JAmCollCardiol.2016Jun14;67(23):2732-40BonacaMP,etal.NEnglJMed.2015May7;372(19):1791-800,CV死亡：心源性猝死、急性心梗导致的死亡、心衰导致的死亡、脑血管事件导致的死亡、其他心血管死亡原因(如肺栓塞、主动脉疾病、心血管介入)和没有明确确诊的非心血管性死亡(假定为心血管死亡)CHD死亡：心源性猝死、急性心梗导致的死亡以及继发于冠脉血运重建术后的其他心血管原因导致的死亡。2,安慰剂,替格瑞洛60mg,MI：心肌梗死；DM：糖尿病；CV：心血管；CHD：冠状动脉粥样硬化性心脏病；HR：风险比,PEGASUSDM亚组：替格瑞洛60mg延长双抗治疗显著降低MI史合并DM患者心血管死亡,MagnaniG,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:400408supplement,HR0.81(0.66-0.99),3年MACE事件率(%),RRR19%,PEGASUS研究中，23.2%(n=4849)的患者合并CKD，定义为eGFR60mL/min/1.73m2MACE事件包括CV死亡、MI和卒中,MI：心肌梗死；CKD：慢性肾脏疾病；MACE：主要不良心血管事件；eGFR：估算肾小球滤过率；HR：风险比；CV：心血管；MI：心肌梗死,PEGASUSCKD亚组：替格瑞洛60mg延长双抗治疗显著降低MI史合并CKD患者MACE风险,尽管替格瑞洛增加了TIMI主要出血，但未增加致死性出血或颅内出血,TIMI主要出血,TIMI轻微出血,致死性出血或颅内出血,颅内出血,致死性出血,P0.001,P=NS,P=NS,P=NS,P0.001,(n=7050),(n=7045),BonacaMP,etal.NEnglJMed2015;372:1791-800.,TIMI：心肌梗死溶栓试验,替格瑞洛60mg延长治疗不增加致死性出血或颅内出血风险,值得注意的是，纳入PEGASUS-TIMI54研究的患者群体，属于缺血事件高风险(如糖尿病、肾病、多支病变和再发心梗)，且在近期无出血发作或提示需要抗凝治疗的患者。因此，不是所有的心梗患者都符合这个标准，我们认为，可能不是所有患者都适合替格瑞洛更长期的治疗。无高缺血风险，或有更高出血风险的患者延长双抗治疗的净获益可能不会高于PEGASUS-TIMI54研究纳入的患者群体,KeaneyJF.NEnglJMed.2015;372(19):1854-6,PEGASUS-TIMI54研究为延长双抗治疗提供新视角关注缺血事件高风险人群,新指南对双抗疗程的推荐基于：11项支架植入研究1项MI后1-3年患者研究参考6项最新国际指南,LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2016Mar23.pii:S0735-1097(16)01699-5,PEGASUS研究,ACC：美国心脏病学会；AHA：美国心脏协会；MI：心肌梗死,基于PEGASUS等研究2016ACC/AHA专门就冠心病患者双抗疗程制定指南,LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2016;68(10):1082-115,*高出血风险指具有或可以进展为高出血风险的情况(如使用口服抗凝药物治疗)或严重出血并发症风险增加的情况(如大型颅内手术),近期ACS(NSTE-ACS/STEMI,ACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；CABG：冠状动脉旁路移植术；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；BMS：裸金属支架；DES：药物洗脱支架；DAPT：双联抗血小板治疗,2016ACC/AHA双抗疗程指南推荐无高出血风险的ACS患者可延长双抗治疗超过12个月,LevineGN,etal.JAmCollCardiol.2016;68(10):1082-115,MI：心肌梗死；SIHD：稳定型缺血性心脏病；ACC：美国心脏病学会；AHA：美国心脏协会,MI病史1-3年的SIHD患者，出血风险可控者可延长双抗治疗,43,多血管病变,糖尿病*,CKD,BonacaMPetal.NEnglJMed2015;372:17911800,自发性MI病史13年，同时合并以下任一高风险因素：,1次心梗,年龄65岁,*需要接受药物治疗；定义为估算肾小球滤过率(eGFR)60mL/min,MI：心肌梗死；CKD：慢性肾脏疾病,替格瑞洛60mg是唯一一个P2Y12抑制剂被证实双抗与阿司匹林单抗相比，能降低心梗后高危患者动脉粥样硬化血栓性事件超过3年，且不增加颅内或致死性出血风险,临床中延长双抗治疗应：关注5类MI后高风险人群，选用替格瑞洛60mg,总结,ACS患者从急性期到长期需要全程抗血小板治疗急性期抗血小板管理：P2Y12抑制剂启动时机：STEMI患者-首次医疗接触时；NSTE-ACS患者-一经确诊尽早启动P2Y12抑制剂药物选择：优先选择替格瑞洛长期抗血小板管理：所有ACS患者双抗治疗至少12个月ACS缺血高风险出血低风险患者可延长双抗治疗超过12个月临床中延长双抗治疗应关注5类MI后高风险人群，选用替格瑞洛60mg,倍林达（替格瑞洛）简明处方资料,适应症本品与阿司匹林合用，用于急性冠脉综合征(ACS)患者或有心肌梗死病史且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素（见临床试验PEGASUS研究）的患者，降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的发生率。至少在ACS发病后最初12个月内，本品的疗效优于氯吡格雷。在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100mg。用法用量口服。本品可在饭前或饭后服用。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每次75100mg，每日1次。急性冠脉综合征患者：本品起始剂量为单次负荷量180mg(90mg2片)，然后维持给药，维持剂量为每次1片(90mg)，每日两次，推荐维持治疗12个月。除非有临床指征需要中止本品治疗。有心肌梗死病史的患者：有心肌梗死病史至少1年且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素的患者，当患者需要长期治疗时，推荐给药剂量为60mg每日2次。对于伴有动脉粥样硬化血栓形成事件高风险的ACS患者，在用本品90mg或其它二磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂治疗1年后，可立即开始给予本品60mg每日2次持续治疗。也可在心肌梗死后2年或停用之前服用的ADP受体抑制剂后1年内开始本品治疗。服用本品超过三年的疗效和安全性数据尚有限。治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时