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文档简介

1,.,门诊、急诊（留观）病历书写规范及其要求,南华大学附一医院邓晖,.,2,门诊病历,内容及要求1、封面填写完整（建议医院名称大写）2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变着应再写诊断5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改,.,3,（一）初诊格式,XX科年月日主诉：现病史：既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征）辅助检查结果：初步诊断：处理及建议：医师签名：,.,4,（一）初诊格式,不要求标明“主诉”、“现病史”、“既往史”等字样；辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊避免“定期复查”，要写明何时复查,.,5,（二）复诊格式,XX科年月日病史：（1）上次诊治后的情况。（2）上次建议检查的结果余要求基本同初诊可以更改或补充诊断签名一定要清晰,.,6,急诊（留观）病历,急诊病历要求必须是专用病历本封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成分诊与就诊时间及记录要具体到X年X月X日X时X分三无患者一定要记录护送者详细情况,.,7,急诊病历内容,包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、辅助检查结果黏贴单（统一为16开本）急诊病历记录分为初诊病历和复诊病历记录内容基本同门诊病历,.,8,急诊病历内容,抢救记录、死亡记录严格按病历书写规范的规定书写急诊病历本去向：自行保管，复诊时可重复使用；留院观察者，可以此作留观记录；如需住院者必须交病房医生参考；患者死亡，病历一律留急诊科保存，不得外借及擅自带出。,.,9,留观病历书写要求,原则：科学严谨，及时准确1、急诊病历可作留观病历，但需开出治疗处方，写明留观注意事项，并想下一值班医师床头交班。2、由普通门诊转到急诊科，应按照首诊负责制要求，由接诊科室完成门诊病历，提出初步诊断意见及留观注意事项。转至急诊科后必须更换急诊病历，急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历,.,10,3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变化应随时及记录。4、应执行三级医师查房制度。5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并做好记录6、最后的病志应写明去向:住院或回家,.,11,留观病历书写要求,7、危重患者转住院，应有医务人员护送，并需当面床头交接班
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