妊娠甲状腺疾病的处置

妊娠甲状腺疾病的处置,概述妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症产后甲状腺炎妊娠与甲状腺癌,概述-甲状腺,甲状腺位于气管的前方，两侧叶通过峡部连接主要分泌甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），能够增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等分泌调节,下丘脑（促甲状腺释放激素）垂体前叶（促甲状腺激素）甲状腺（合成、分泌激素）,妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，造成激素容池扩大和血清碘稀释；肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降碘饥饿；妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加,概述-妊娠期甲状腺功能,甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加最早最明显的改变TBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用在妊娠的前三个月，由于TBG浓度的升高，总TT4和TT3的浓度比未怀孕妇女升高大约1.5倍血清游离T4、T3一般在正常范围,概述-妊娠期甲状腺功能,促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）升高达到最高值时，TSH受抑制而下降达到最低值妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的13个月(孕早期)注：hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体甲状腺轴的抑制,概述-妊娠期甲状腺功能,妊娠周数,TSH,HCG,概述-妊娠期甲状腺功能（小结）,注:E2,雌乙醇;hCG,人绒毛膜促性腺激素;TBG,甲状腺素结合球蛋白;TT4,总T4;TSH,促甲状腺激素;FT4,游离T4,TBG浓度从孕610周开始增加,在孕2024周达到平台,并持续妊娠的全过程由于TBG浓度的增加,血清总T4(TT4)、总T3(TT3)的浓度增加妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升妊娠期FT4高峰出现在812周,较基值增加10%15%,然后下降,20周回到非妊娠水平,JEndocrinolInvest.1996,19:59-70,分娩后体液免疫及细胞免疫活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病大约20%的孕妇血清中可检测出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后3个月下降，但产后升高,概述-妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响,妊娠与甲状腺功能减退症,妊娠与甲状腺功能减退症,妊娠合并甲减发生率约为1/1600-1/2000病因分类原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎手术或放射治疗后地方性克汀病散发性先天甲减药物性甲减炎症继发性甲状腺功能减退：sheen综合征,临床表现,表现为体重增加乏力浮肿很容易被误认为是妊娠期的表现,妊娠期甲减危害,妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。,对胎儿的影响,甲状腺激素主要影响妊娠前20周胎儿的神经发育在孕11周，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力大约在20周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺素，之前甲状腺素主要来自母体妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症,诊断,妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现,实验室检查血清TSH增高,FT4和TT4减低亚临床甲减没有明显的临床症状,实验室检查血清TSH增高,FT4和TT4正常,胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平,而不是T3水平,因此,L-T4是准备妊娠妇女或妊娠妇女的首选妊娠前患有甲减的：调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间L-T4剂量应增加30%-50%妊娠后出现甲减：立即L-T4治疗，使TSH尽快达到0.3-2.5mU/L达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）每2-4周测定一次TSH、FT4、TT4TSH达标以后，每6-8周监测一次TSH、FT4和TT4,妊娠期甲减的治疗,治疗目标及时、足量补充外源性L-T4,保证妊娠46个月内母体对胎儿的甲状腺激素的供应,满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要妊娠前3个月的TSH正常上限设定在2.5mIU/L,这个值也可以作为补充L-T4纠正甲减的目标值,根据该目标值进行L-T4剂量的调整整个妊娠过程中应尽早使血清TSH达到0.32.5mIU/L;血清FT4保持在非妊娠成人正常范围的上1/3水平;血清TT4维持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平,妊娠期甲减的治疗,预防,对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查高危人群包括：有甲状腺疾病个人史和家族史者甲状腺肿甲状腺手术切除131I治疗后自身免疫性疾病个人史和家族史者既往TSH增高既往甲状腺自身抗体阳性者,妊娠与甲状腺功能亢进症,妊娠与甲状腺功能亢进症,妊娠期甲亢病因分类常见：Graves病亚急性甲状腺炎毒性结节性甲状腺肿毒性单发甲状腺腺瘤桥本病等其他：甲状腺癌妊娠剧吐等,妊娠Graves病,95%妊娠期甲亢由Graves病所致伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性,妊娠一过性甲状腺毒症,妊娠妇女的发生率是2-3%常在妊娠前三个月发生，是一种hCG相关性甲亢，hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清hCG水平增高程度相关，但是无突眼，TRAb及TPOAb阴性伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症,妊娠期甲亢的危害,母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿新生儿甲亢,诊断,疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/分确诊甲亢：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高鉴别甲亢原因：妊娠Graves病妊娠一过性甲状腺毒症：一过性，不需治疗,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗首选手术治疗合适时机放射性131碘治疗禁忌,妊娠期抗甲状腺药物的比较,妊娠期抗甲状腺药物的应用,丙基硫氧嘧啶50-100mg，q8h治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次临床症状和甲状腺功能改善，药物的剂量应当减半在妊娠末期，复查甲状腺激素，将其维持在正常孕妇甲状腺功能1/3高值如果复发可以再次用ATD治疗,治疗目标,尽小抗甲状腺药物剂量尽快控制症状保证母亲和胎儿无并发症发生TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标,注意事项,L-T4的使用合并L-T4后，抗甲状腺药物的剂量需要增加，所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4受体阻断剂的应用普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，患病率为24.4%,正常人5.5%；可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用,手术适应证及时机,手术适应证对抗甲药过敏抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量ATD心理负担重，过度担心药物副作用手术时机：妊娠4-6个月较合适,产后甲状腺炎,产后甲状腺炎患病率1.1-21.1%，碘充足地区患病率约7%，我国学者报告的患病率是11.9%产后甲状腺炎发生在产后的一种自身免疫性甲状腺炎表现为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常,产后甲状腺炎,病因,产后甲状腺炎受分娩后“免疫反跳”机制的影响TPOAb是预测妊娠妇女发生产后甲状腺炎的重要指标TPOAb阳性妇女发生产后甲状腺炎的危险性是TPOAb阴性妇女的20倍过量的碘摄入是诱发产后甲状腺炎发生的因素,产后甲状腺炎,甲状腺可以轻、中度肿大，质地中等，无触痛B超下显示低回声或低回声结节病理显示：甲状腺内轻度的淋巴细胞浸润，不形成生发中心,临床表现-甲亢期,发生在产后1-6个月，通常在3个月，维持1-2个月症状：心悸、乏力、怕热、情绪激动等实验室的特征性表现为“双向分离曲线”,临床表现-甲减期,发生在产后3-8个月，常在6个月左右，持续4-6个月表现：肌肉、关节疼痛和僵硬，疲劳、注意力不集中、便秘等实验室检查血清甲状腺激素水平下降，TSH水平逐渐升高,临床表现-恢复期,发生在产后612个月此期激素水平和131碘摄取率逐渐恢复至正常大约20%的病例可以遗留为持续性甲减少数病例可以在PPT恢复后310年发生甲减,诊断,产后一年之内发生甲状腺功能异常（甲状腺毒症、甲状腺功能减退、或两者兼有）病程呈甲亢和甲减的双相变化或自限性甲状腺轻中度肿大，质地中等，无触痛血清TRAb一般阴性,鉴别诊断,产后甲状腺炎甲亢期需要与产后Graves病复发鉴别无痛性甲状腺炎,治疗,多数病例呈现自限性过程甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。严重者可以给予受体阻断剂等对症治疗甲减期可给予左甲状腺激素替代治疗永久甲减者给予左甲状腺激素替代治疗,妊娠与甲状腺癌,妊娠与甲状腺癌,甲状腺癌最女性怀孕期间第二常见的恶性肿瘤，发生率接近于1/1000次妊娠,其中以分化性甲状腺癌占绝大多数约25%生育期女性的甲状腺癌被发现于怀孕时或者分娩后1年内妊娠期间体内激素水平变化可能会促进甲状腺癌的生长和发展，甚至造成远处转移,诊断,妊娠期甲状腺癌的诊断以超声和细针穿刺为主CT、胸片、同位素检查均是禁忌,治疗,由于患分化良好甲状腺癌的妇女在怀孕期间不治疗与非妊娠