大会发言肝门部胆管癌

近期文献,胆管癌占人类癌症2%美国报告：7500例/年，国内缺乏相关报道肝门部胆管癌占胆管癌半数（56%67%）术前1/3患者评估不可切除2/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，20%病理报告为阳性切缘根治切除的5年生存率9%33%，其手术死亡率为3%18%,文献收集401例肝门部胆管癌患者基本情况,例数,（19972008）401男253女148年龄（岁）53.1（18-78）手术366根治性切除102姑息性切除96肝脏移植8单纯引流161未手术35有效随访270,II型,IIIb型,IIIa型,IV型,a,b,I型,肝门部胆管癌Bismuth-Corlette临床分型,II型,I型,III型,IV型,a,b,a,b,肝门部胆管癌的改良临床分型,型,病例1左肝囊腺癌（术前）,病例1左肝囊腺癌（术中）,病例1左肝囊腺癌（标本）,病例2左肝管息肉样腺癌（术前）,病例2左肝管息肉样腺癌（术中）,病例2左肝管息肉样腺癌（术中）,病例2左肝管息肉样腺癌（标本）,文献收集401例肝门部胆管癌的临床分型,分型,例数,4912.810928.7a4712.4b4612.19725.5a61.6b266.7无法分型215.2,百分比,肝门部胆管癌不同临床分型的手术方式的百分比,联合肝切除术在根治手术中的作用,有报道198例手术切除病例联合肝切除74例（37.4%)其中54例获得根治性切除，占切肝者的73.0未行肝切除术者124例，其中45例获得根治性切除，占未切肝者的36.3,肝门部胆管癌肝切除术的类型,401例肝门部胆管癌临床病理比例一览图,高分化腺癌占12.7%中分化腺癌占27.1%低分化腺癌占30.8%其它分型共占29.4%,肝门胆管癌组织病理学特征NeuhausP(德国1988-1998),高分化腺癌12.6%(12/95）中分化腺癌57.9%(55/95)低分化腺癌29.5%(28/95)淋巴结转移率54%（51/95）,肝门部胆管癌的生存分析手术因素,注：5年生存率计算采用9399年数据，其余采用9302年数据,肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较,肝门部胆管癌的生存分析病理因素,Group1.高分化腺癌Group2.中分化腺癌Group3.低分化腺癌Group1vs2P0.05Group1vs3P15cm）无癌细胞残留的切缘,胆汁外溢传播？,根治性切除术肝外型,以肝外胆管癌为主多伴有广泛肝十二指肠韧带、胰头后方、腹主动脉旁淋巴结的转移需联合主要血管的切除（肝动脉，门静脉）,肝外型胆管癌应注意(横向)残癌,BismuthI,II型术后局部癌复发率高达76%且无一生存达5年者骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术肝移植+部分胰十二指肠切除术(93%)术前术中联合放化疗有效(NeuhausAnnSurg1999;230:808)(SurglOneClinofNorthAm2002;11;909)(AmJClinOncol2005;28:21-23),联合门静脉切除可提高根治切除率,肝切除联合门静脉切除的5年生存率为65%而未联合门静脉切除的5年生存率为28%NeuhausP(AnnSurg1999;230:808)NimuraY(JHepatobiliaryPancreatSurg2000;7:155-162)KondoS(BrJSurg2003;90:694-697),右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳,根治性切除率61%(58/95)19881999年肝门切除14例;肝切除66例;LTPP-15例总5年生存率R0;R1;R2分别为37%,9%,0%根治性切除率：肝门29%；左半肝59%；右半肝55%；右三叶65%；LTPP最高为93%(5年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)NeuhausPAnnSurg1999;230:808,Bismuth分型与手术预后关系,曾经认为BismuthIII型与IV型预后较差。现在发现BismuthIII型或IV型的根治性切除率明显高于I型与II型，其预后也较好。根治切除率5年生存率I型33%0%II型50%0%IIIa型63%48%IIIb型59%40%IV型72%34%Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808),利用左肝管的长度Neuhaus.AnnSurg1999230:808,左肝管因长度条件，更容易达到无癌残余右三叶切除根治率高自1995年术前胆道穿刺减压+右肝动脉栓塞2775天(415铂线圈platinumcoils)使胆红素4周)；凝血功能异常；合并严重营养不良、一般情况差的患者；合并较严重胆道感染者；肝功能差、白蛋白和前白蛋白水平低下；需行半肝切除者；拟行门静脉栓塞者,术前门静脉栓塞,选择性门静脉栓塞是术增加剩余肝脏体积和肝脏储备功能的重要方法，西方已广泛应用，国内已有开展争议主要集中在适应证的选择方面：目前普遍认为肝功能正常，剩余肝脏体积小于肝实质体积的20，