在神外ICU镇静镇痛

镇静镇痛ICU安全护理,神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症,讨论内容,神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症,讨论内容,神经外科需要镇静吗？,RikerRR,CritCareClin.2009;25(3):527-38.,关于镇静研究的报道日益增多,Clinicalpracticeguidelinesforthesustaineduseofsedativesandanalgesicsinthecriticallyilladultcritcaremed2002,119-141,镇静是ICU治疗最基本的环节镇痛与镇静应作为ICU内病人的常规治疗,中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见中华外科杂志2006,1158-1166,指南推荐,神经外科需要镇静吗？,支持：控制躁动谵妄降低脑代谢率，降低ICP降低儿茶酚胺风暴,神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症,讨论内容,神经外科需要镇静吗？,支持：控制躁动谵妄降低脑代谢率，降低ICP降低儿茶酚胺风暴反对：不利于病情观察并发症：如窒息，感染,镇静治疗中医生顾虑多,JCritCare.2010;25:51,镇静不当的比例较高,JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.,患者百分数,镇静不适危害大,镇静不足的危害:焦虑、躁动，增加护理工作量意外翻动、意外拔管中心静脉压升高导致缺血创伤后应激综合征人机对抗通气/血流不匹配,镇静过度的危害:抑制胃肠蠕动和心血管系统中心静脉压降低撤药综合征机械通气时间延长谵妄睡眠障碍耐药,程序化镇静掌握镇静不足与镇静过度间平衡的理想策略,定义：以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静，包括以下四个环节：,CritCareMed.2006;34-374,镇静方案设计,镇痛镇静监测与评估,每日唤醒,镇静镇痛的撤离,程序化镇静的意义,CritCareMed.1999;27(12):2609-15.,缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数,程序化镇静的意义,SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.,显著降低30天死亡风险,神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症,讨论内容,CritCareMed2007;35:20316,护士在镇静管理中起重要作用护士执行的镇静方案明显降低VAP发生率并缩短MV时间,CritCareMed2008;36:20542060,护士在镇静管理中起重要作用护士执行的镇静方案明显提高累积拔管成功率,研究组对照组,Undersedation,Oversedation,镇静是一门艺术,需要训练有素、具有评估能力、能建议用药方案的护理团队,对护士进行评估手段培训可改善预后培训后缩短了MV时间和镇静药的输注时间,ChanquesG,etal.CritCareMed2006;34(6):1691-9,对护士进行评估手段培训可改善预后培训后疼痛和躁动率明显降低,ChanquesG,etal.CritCareMed2006;34(6):1691-9,神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症,讨论内容,镇静治疗在我科的应用,保证病人的舒适，减少躁动、计划外拔管与不良记忆维持病人的血压稳定，避免过度灌注综合征严重脑损伤患者亚低温治疗的辅助治疗,护士要了解患者镇静的目的与目标,ICU程序化镇静流程示例,MV患者根据循环状态、呼吸机设置水平、中枢神经系统功能和肝肾功能等情况确定目标镇静评分，一般在Ramsay3-4级，同时评价镇痛需求,确定镇静目标及药物配制,芬太尼1mg+NS至50ml力月西50mg+NS至50ml,ICU程序化镇静流程示例,维持量:芬太尼：0.35-1.5ug/kg/h力月西：常规按3-5ml/h的维持量持续静脉滴注（可用剂量范围2.412ml/h）老人、肝肾功能衰竭者酌情减量,负荷量:吗啡5mg/芬太尼0.1mg，镇痛后评估疼痛评分力月西：每25min缓慢推注2ml，观察患者反应，直至达到目标镇静评分水平,负荷量和维持量,ICU程序化镇静流程示例,每2-4h进行镇静评分及BIS监测,镇静不足,镇静过度,在目标评分范围内,停药，观察患者反应，重新镇静,每小时增加力月西1mg,维持原剂量继续输注,镇静评估与镇静剂量调整,镇静镇痛药的撤离,目的：防止和避免镇静和镇痛药物的戒断现象,方法：镇痛镇静剂的撤离：每日按10%25%剂量递减,指南：大剂量或7天时应逐渐减少用药剂量以防止发生戒断症状（B级）,每日唤醒的方法,每日定时暂时停止所有镇静药物输注,直至患者清醒并能正确回答至少34个简单问题或者逐渐表现出不适或躁动,重新以原镇静剂量的0.5倍开始给药并滴定至目标镇静水平（Ramsay评分34分）,待脱机条件成熟后停止镇静,2000年由Kress提出,KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7,NEnglJMed,2000;342(20):1471-1477,每日唤醒避免镇静过度的有效措施,每日唤醒的目的避免镇静镇痛过度，减少镇静过度引起的并发症，并提高镇静镇痛的疗效安全性减少自我拔管机率减少机械通气时间、ICU留治时间和住院时间减少并发症如减少消化道出血、胃肠蠕动减慢、深静脉血栓等评估病人意识、肌力等神经系统症状与体征,每日唤醒先评估,决定实施每日唤醒的合适时间每日唤醒过程中严密观察生命体征意外拔管的风险，做好严密的安全监护,给药的注意事项,选择微量泵泵入的方式在输液通路的最前端单独管腔输注静推时缓慢用药后观察有无呼吸减慢、停止（特别关注无人工气道及呼吸机的患者）,神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症,讨论内容,程序化镇静无监测，勿镇静,环境及一般状况,镇静镇痛疗效,脏器功能,环境及一般状况无镇静，无约束,综合护理干预措施,镇静镇痛评估的内容,疼痛的评估,镇静的评估,主观指标疼痛评估是制约镇痛发展的瓶颈,主、客观评分系统,面部表情疼痛评分法,不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍,数字疼痛评分尺,012345678910不痛痛，但可忍受疼痛难忍,现有镇静评分系统,主观评分系统Ramsay评分Riker镇静躁动评分（SAS）肌肉活动评分法（MAAS）Richmond镇静躁动评分（RASS）护士镇静交流评分（NICS）.,客观评分系统脑电双频指数（BIS）有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具心率变异系数食道下段收缩性病人状态指数（PSI）诱发电位,个体化选择;主客观结合;注意频次;镇静较浅时,主观评价重复性更好，深度镇静或肌松时，客观指标有益,镇静深度评估的指南推荐,1、应个体化制定ICU患者的镇静目标并及时评估镇静效果（C级）2、应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估（B级）3、在有条件的情况下，可采用客观的评估方法,中国指南,运用Ramsay评分可减少患者的机械通气时间和ICU住院天数,美国指南,中国实用外科杂志，2006；26:893.,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,CritCareMed.2006;34:374.,加拿大各类镇静评分使用的比例,Ramsay评分最常用的主观评分,Ramsay评分的特点,简单、易于记录与其它评分系统一致性好不用于使用肌松剂的病人无躁动状态评价不同等级间描述区别不大25分之间难以准确区分,Ramsay评分的临床应用,对于一般的病人宜在3对于手术后较大创伤后的病人应使其达到56分对于病情平稳的患者只需达到2分注意事项：（1）若Ramsay评分5分超过6小时需停药（2）所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平,Riker镇静、躁动评分(Sedation-AgitationScale,SAS)：,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟,肌肉活动评分法(MotorActivityAssessmentScale,MAAS)：,注意评估的频次,CritCareMed.2006;34(2):374-80.,加拿大镇静调查,评估时机的选择：在每一项护理活动中（避免为了完成评分任务在病人入睡的情况下刻意影响病人的休息）,定量反映麻醉药/镇静药对皮层的抑制情况(镇静程度)，,BIS指数趋势图,90,实时脑电图,爆发性抑制比,肌电图,脑电信号质量指数,BIS指数,脑电双频指数BIS,BIS与镇静深度,根据Ramsay评分5为镇静过深的标准，分析BIS数值作为诊断性试验的特异度和敏感度BIS为58.5时，患者从镇静适度向镇静过度转化，敏感度和特异度最高BIS为82.5时，患者从镇静不足向镇静适度转化，敏感度和特异度最高建议：临床适度镇静的BIS值范围：58.582.5,林丽丽，南方医科大学，硕士论文,6585：患者处睡眠状态4065：处于全麻状态40：大脑皮层处于抑制状态,镇痛镇静不足时病人可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低等；血压高、心率快等；亚低温治疗患者体温增高镇痛镇静过深时病人可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和/或二氧化碳蓄积等；瞳孔过小；亚低温治疗患者体温降低,镇静监测与评估中的生命体征变化,应结合镇痛镇静状态评估，及时调整治疗方案，避免发生不良事件,程序化镇静无监测，勿镇静,神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症,讨论内容,病情观察,神经科患者特别要注意瞳孔、肌力、生命体征等观察,神外ICU镇静治疗的必要性ICU镇静治疗的问题与对策神外ICU镇静治疗中护士的重要性神外ICU镇静治疗中的护理对策理解并正确执行方案，合理地给药做好镇痛镇静的监测与评估密切的神经系统病情观察预防并发症,讨论内容,镇静剂的主要副作用及护理对策,肺部感染的预防与控制,肺部感染的预防与控制,重视上消化道不耐受,我科发生率58.7%高发于亚低温治疗的患者中使吸入性肺炎发生率增加19%，增加ICU住院时间8天，增加ICU死亡率16%选择合适的肠内营养途径选择适宜的肠内营养制剂与量应用胃肠动力药肠内营养的护理：抬高床头30-45度，持续泵入，加温，每4-6小时评估胃内残留量，保持大便的通畅,预防下肢深静脉血栓,欧美教学医院，ICU医师给予机械通气患者“以镇痛为基础、有镇静计划和目标、并根据镇