在拟定口腔颌面部后天性畸形和缺损的治疗计划时

第十五章,口腔颌面部后天畸形和缺损,口腔颌面部后天畸形和缺损（acquireddeformityanddefect),由于疾病或损伤等引起的畸形或组织缺损也称获得性畸形和缺损。,目的要求,1.掌握整复手术设计的基本原则、技术特点、组织移植的分类及适应症。2.熟悉皮肤、骨移植在口腔颌面外科的应用原则；熟悉小口畸形、口角歪斜、唇颊组织缺损等基本手术的适应症及手术原则。3.了解其他组织移植。,第一节概论病因,1.肿瘤及类肿瘤病变,是主要原因之一多为良性肿瘤或先天性畸形；恶性肿瘤手术治疗后而致。,2.损伤,交通事故、生活外伤、生产外伤及火器伤而引起的颌面畸形与缺损十分常见。,3.炎症,软组织的非特异性炎症可致；特异性炎症包括梅毒、结核。,4.医源性因素,肿瘤的放射治疗而引起发育抑制及组织萎缩性变，特别是放射性骨坏死。也有一些畸形是医者的手术设计不当所致。,诊断与治疗,明确病因对治疗计划的拟定十分重要在拟定整复手术计划前，还必须确定是以畸形为主还是以缺损为主。因二者在治疗计划的选择上是有所不同的。,在拟定口腔颌面部后天性畸形和缺损的治疗计划时，应注意以下几点：,1.病员健康状况,进行整复手术，特别是切除与整复同时进行的病员，必须更严格掌握手术适应证。,2.手术区及供组织区情况,除手术区的畸形与缺损情况外，应注意面部有无感染及供区组织的质地、色泽及可供利用组织的大小等进行详细的检查。,3.手术时间,选择性手术，宜在适合的时机进行。但在早期损伤，则与损伤的手术同时进行。整复手术可分为立即整复与延期整复两类。,4.年龄,老年及10岁以下病员，其合作程度及对多次手术的耐受性一般较差，宜尽可能选择时间较短，操作简便而效果好的方法；儿童器官再造注意器官大小与正常人相似。,5.病员的思想准备,术前必要的心理治疗消除思想顾虑，对过高而又不能达到的要求予以说明。术前术后作好形象记录。,整复手术的技术特点,(一)严格无菌条件,整复手术的无菌条件应求更严格，特别是骨、软骨、筋膜、脂肪、神经等组织游离移植时，尤为重要。因为这些组织血运差、抗菌力弱，易发生感染而导致手术失败。,(二)尽量爱护和保存组织,爱护和保存组织，避免损伤或少损伤组织，也是整复手术的重要原则。,(三)防止或减少粗大瘢痕形成,瘢痕是创伤愈合过程的必然产物。整复技术的要求：应力争手术后获得瘢痕最细、最平，以达到最美观的要求。,(四)应用显微外科技术,显微外科是指借助于手术显微镜，或在放大镜下进行某些精细外科操作的一门新技术，已使外科手术由宏观趋向微观。,应用显微外科技木，简化了手术；可修复大型缺损及在感染区、放射区行组织移植。显微外科技术的出现，被认为是在外科发展史上一次有深远意义的变革。在口腔颌面部组织缺损整复史上，也被认为是继皮管整复及轴型皮辩(动脉皮瓣)后而出现的第三次飞跃。,显微血管外科和显微神经外科手术,操作特点及注意事项,1显微血管的命名与分类,显微小血管：血管外径31.1mm显微细小血管：血管外径10.6mm显微微小血管：血管外径0.50.15mm,2.显微血管的解剖结构,小动脉：小静脉：,3.显微血管缝合术,(1)基本要求吻合口的血管内膜应紧密接触；没有外膜植入吻合口；吻合口不产生狭窄；吻合后的血管应无张力。,(2)常用缝合方法,1）端端吻合去除血管外膜23mm，用9-0缝针行180。两定点间断缝合。1mm左右的小动脉缝合6-8针2mm左右的小动脉缝合8-12针小静脉一般缝合6-8针2）端侧吻合在血管一端不宜切断或两端口径相差过大的情况下采用。,通常先吻合静脉，后吻合动脉。开放血管先开放静脉，后开放动脉。,检查血循情况除观察动脉博动外，还应行静脉通畅试验检查,4.显微神经缝合术,显微镜下用9-0、11-0的无损伤缝针，在无张力下行(轴)索膜对位吻合，可提高轴索再生的准确性。,第二节组织移植,一、皮肤移植目前应用最多的自体组织移植方法。分游离皮片移植、皮瓣移植两大类。,皮肤移植术(移植方法分类),游离皮片移植:按皮片厚度分:刃厚皮片中厚皮片全厚皮片皮瓣移植:带蒂皮瓣移植游离皮瓣移植(管状皮瓣移植),（一）游离皮片移植,1.分类与特点,（1）表层皮片（刃厚、薄层、Thiersh皮片）,表皮层及很薄一层真皮最上层的乳突层厚度在成年人为0.20.25mm,（2）中厚皮片(Blair皮片),表皮及一部分真皮层厚度在成年人约为0.35-0.80mm相当于皮肤全厚的1/33/4厚度前者又称薄中厚皮片(0.370.5mm)后者又称厚中厚皮片(0.620.75mm),（3）全厚皮片（Wolfe-Krause皮片）,包括表皮及真皮的全层,不同厚度的皮片有不同的特点：,皮片愈薄生活力愈强，但皮片愈薄，移植后收缩也大，极易挛缩，且不耐受外力摩擦与负重，表面色素沉着严重。反之，皮片愈厚，移植后收缩愈小，愈富有弹性，色泽变化也小，能耐受摩擦及负重。,近年，保存真皮下血管网的全厚皮片移植已进入临床应用。为了保存真皮下血管网，必须带一薄层脂肪组织，也称带脂肪的全厚皮片移植。,2.适应证,游离皮片移植适用于大面积的浅层组织，包括皮肤和黏膜的缺损；面颈部植皮应多采用全厚或厚中厚皮片；口腔内植皮，一般多采用薄中厚皮片；感染肉芽创面或骨面，采用表层皮片移植；全厚皮片含有毛囊，可用于眉再造等手术。,3.取皮方法,（1）断层皮片1）刀片取皮法(此法简便)器材仅需一般手术刀片、剃头刀或剃须刀片另加两块平滑木板(约10cm5cm0.5cm),2）滚轴式取皮刀取皮法采用特别的取皮刀，切取皮片的厚度，由调节滚轴两端的调节器来控制。,3）鼓式切皮机取皮法,4）电动式切皮机取皮法在鼓式切皮机的基础上加以改良，使用较为方便准确。,切取断层皮片,选择上臂、大腿内侧等。,(2)全厚皮片切取法,全厚皮片的供皮区可选择耳后、上臂内侧、锁骨上窝或胸部皮肤。,4.供皮区的处理,断层皮片切取后，供皮区所遗留的创面，立即用温热生理盐水纱布紧压创面止血，然后用消毒的油性纱布平铺于创面，外加数层纱布与棉垫，再用绷带加压包扎。全厚皮片切取后遗留的供皮区创面，直接拉拢缝合。,5.受皮区的处理,新鲜创面植皮，要止血彻底，结扎线头少。感染创面应在术前妥加处理后才能植皮。一般在手术后l周左右拆除敷料。面颈部植皮继续加压包扎12d。应进行张闭口锻炼3-6m。,6.皮片移植后的生理变化。,7.植皮后多余皮肤保存。,（二）皮瓣移植(皮瓣转移),由皮肤的全层及皮下组织构成,与游离皮片移植不同点,一.带蒂皮瓣移植:必须有与机体皮肤相连的蒂。二.血管化游离皮瓣移植:必须行血管吻合供给皮瓣营养。,1.分类与特点,（1)带蒂皮瓣（2)游离皮瓣(3)管状皮瓣,(1)带蒂皮瓣,1)随意皮瓣:移位皮瓣滑行皮瓣旋转皮瓣2)轴性皮瓣:岛状皮瓣隧道皮瓣,(1)带蒂皮瓣,1)随意皮瓣由于没有知名的血管供血，长宽比例受到一定限制。面部长宽比23:1，血供特别丰富可达4:1。,移位皮瓣(Z字成形术),优点:可延长两点间的距离(可增加中轴长度75%)可调整线状瘢痕的方向(使瘢痕与皮纹一致)可移动组织(口角.眼角等)防止瘢痕挛缩(防局部缩短)可取得美容效果（减少直线瘢痕）,缺点:周围组织必须有余地可出现三角皮瓣尖端坏死(顶角太小)容易出现凹凸现象(猫耳朵)手术操作复杂(Z形缝合),Z整形术的分类,同顶角Z整形术(两个角多为600)不同顶角的Z整形术(300和600或300和900)连续Z整形术重复Z整形术具有美容意义的Z整形术(预防瘢痕挛缩),滑行皮瓣(推进皮瓣),V-Y成形术使皮肤的长度增加宽度减少Y-V成形术使皮肤的长度减少宽度增加,旋转皮瓣,选择缺损附近的皮肤组织形成各种形态的皮瓣,利用旋转的方法整复缺损。,2）轴性皮瓣,有一对知名血管供血与回流不受长宽比例的限制,岛状皮瓣:皮瓣仅含有一条血管蒂,特点蒂长,经过皮下转移灵活。隧道皮瓣:除有知名血管外,蒂部的横径与皮瓣横径一致,仅仅在通过隧道的部分蒂部去除表皮,皮瓣必须通过皮下或深部组织转移。,（2）游离皮瓣,最近40年发展起来的新型整复方法。将身体远处的轴形皮瓣应用显微血管外科技术移植到颌面或口腔缺损处。游离皮瓣已在国内外广泛应用，已成为肿瘤术后缺损立即整复的主要手段。,根据血供解剖上的不同，目前可将游离皮瓣分为以下四种类：,1)直接皮肤血管皮瓣：,特点：营养皮肤的动脉在穿出深筋膜后与皮肤表面平行，走行于皮下组织内，并沿途发出小支以供养皮下组织及皮肤。典型的轴形皮瓣:腹股沟皮瓣、胸三角皮瓣。,2)肌皮血管皮瓣（肌皮瓣）：,特点：通过肌组织发出营养支，垂直穿透深筋膜至皮下组织及皮肤。这种皮瓣在移植时决不能将皮瓣与其深面肌分离，否则不能成活。是一种复合组织瓣：胸大肌皮瓣、背阔肌皮瓣等。,3)动脉干网状血管皮瓣：,特点：由动脉干上直接发出许多微细的血管支，组成丰富的网状结构，直接营养其所属的皮肤。皮瓣动脉为体表动脉主干，口径较粗易吻合成功,而且主干的两端均较粗，皆可供吻合。足背皮瓣，我国创用的前臂皮瓣属此类型。,4)肌间隔血管皮瓣：,特点：动脉行走于肌间隔内.然后发出分支至皮肤，与其他皮肤动脉吻会。皮瓣可分离出较长一段血管蒂且多有两条静脉伴行。上臂内、外侧皮瓣及小腿内侧皮瓣均属这种类型。,口腔颌面部中小型缺损修复,最常用的是前臂皮瓣。其次是肩胛皮瓣、足背皮瓣、小腿外侧皮瓣。对复合组织缺损，选用肌皮瓣为佳。,管状皮瓣（皮管移植）,实际上它是一种卷起来完全封闭无创面的远位皮瓣；从血供形式来说，它又属于带蒂皮瓣中的随意皮瓣，但它具有双蒂。,2.皮瓣移植适应证,与游离皮片移植比较，皮瓣因具有丰富皮下脂肪组织，不仅能整复表浅创面或缺损。还可整复较深层或洞穿性的组织缺损，对保护重要组织如大血管、脑组织更为常用。,整复面、颊、颏部等处的软组织缺损，包括肿瘤手术后缺损的立即整复；某些颌面部器官的再造如腭、鼻、眼睑、耳廓缺损；封闭或覆盖深部组织(如肌腱、骨等)或有暴露的创面；整复颊部、鼻部等洞穿性缺损；其他：如矫治颈部瘢痕挛缩等。,3.皮瓣移植的注意事项,（1）带蒂皮瓣及管状皮瓣,1)术前应考虑皮瓣及缺损部位血液循环情况、方法以及转移后是否可能发生扭曲现象等。,2)切取皮瓣前用美蓝画出外形，应稍大于缺损。3)切取皮瓣时，注意始终保持在同一水平面。操作要轻巧，避免任何不必要的损伤组织的操作；在颌面部切取皮瓣时不可损伤面神经。,4)皮瓣缝合前要充分止血；缝毕用生理盐水将血块冲净，以免引起血肿感染；缝合后适当加压包扎，但不能压迫蒂部。5)皮瓣转移后，应将供皮区创面直接缝合或用中厚断层游离皮片移植(颌面部最好作全层皮片移植)，不要有创面暴露引起感染。6)需断蒂，一般在术后1421天进行。,（2）游离皮瓣,1)必须严格掌握适应证。2)必须熟练掌握小血管吻合技术。,3)选择供区时除考虑色泽、质地、厚度与受区近似外，还要尽量避免造成供区继发畸形或功能障碍。4)供区的血管口径和受植区的血管口径应尽可能相近，以保证手术成功。,5)尽量缩短组织瓣缺血时间，一般在受区条件准备好后再行断蒂，血管吻合应力争一次成功。6)应有足够长血管蒂。由于移植到口腔颌面部组织瓣与血管蒂多不在一个平面上，血管蒂长度应足够；至少应在5cm以上，才能保证吻合后无张力。,（3）皮瓣移植时皮肤扩张器的应用利用组织弹性以扩大皮肤的面积，特别适用于额部及头皮作为供瓣时，由于组织的扩张，皮瓣转移后的供区可直接缝合，不必植皮，从而在一定程度上避免了继发性畸形。,用带有单向阀门的硅橡胶囊，即皮肤扩张器，置入手术区皮下；自阀门向囊内分次注入生理盐水，迫使皮肤扩张，经过多次注射，从而达到皮肤使用面积增加的目的。,（4）皮瓣移植术后观察和处理,术后要保持室温在25左右，以防血管痉挛；同时应用扩张血管及抗菌药物。头颈部体位要适当制动以免压迫静脉回流。术后创口行负压引流者，其负压压力要适当。压力过大可直接压迫静脉回流；压力过小也可因积血、积液而间接压迫静脉。,术后数小时内,如发现皮瓣发绀、充血严重，可能为渗血或静脉回流不畅，应查明原因，及时处理。渗血：在缝合边缘拆线一针以利引流，并加压包扎。静脉回流不畅：面部轻加压或切若干小切口引流瘀血。如严重缺氧，及早行高压氧治疗，常有良效。,术后2-3日内,皮瓣轻度水肿，微有充血，压之变白，压力去除后又立即泛红色时，是正常现象，不必处理。皮瓣移植后还要注意敷料固定，勿使滑脱，并保持切口缝合边缘干燥和清洁。,5-7天以后,即可根据张力情况，开始间断拆除缝线。,术后72小时内,是游离皮瓣最容易发生血管危象的时候：静脉栓塞：皮瓣水肿紫绀动脉危象：皮瓣苍白皱缩皮瓣荧光检查阴性及切开无血是对动脉栓塞诊断最有力的证据。出现血管危象后，应及时手术探查，重新吻合血管，约50左右可最终成活，切勿延误时机。,无论何种皮瓣移植，皮肤感觉在短期内是缺失的。感觉的恢复首先为痛觉，最后是温度觉。感觉末恢复的阶段要注意防创伤，烫伤与冻伤。,二、骨及软骨移植（一）骨移植用于颌面缺损以恢复咀嚼、语言等功能；也可修复凹陷性缺损，达到美容的目的。,术前准备：,1.全身健康情况良好；2.周围软组织健康，并有良好的受骨床；3.保持口腔卫生；4.良好的骨移植固定方法；5.选择适当的供骨区。,多用下颌骨缺损；颧骨、鼻骨、额骨、颅骨缺损；少用上颌骨缺损（用修复体充填);近年修复上颌骨缺损已逐步开始。,1.骨骼来源,自体骨移植为主：第7、8、9肋骨，髂骨髂嵴及颅骨；近年来最常用的是腓骨。异体骨骼多由骨库贮存；近年来诱导性成骨BMP已用于临床，此外陶瓷异种骨，胎儿冷冻骨或复合移植。,2.骨移植的种类与特点,单纯游离骨移植术,临床应用最广泛传统骨移植术。特点：作整块（或段）移植，包括骨密质、骨髓，有时伴骨膜。,必须在受植区无感染的情况下进行。在污染的条件下行植骨时，必须妥善封闭、严密缝合口腔粘膜，同时给以大量抗生素控制感染。禁忌症：受植区有严重的瘢痕，软组织不足或血循欠佳。,成形性松质骨移植术（松质骨粒及骨髓移植术）,特点：以金属网或涤纶网做成颌骨支架固定于下颌骨缺损区，然后取髂骨松质骨及骨髓填入盘内，经成骨细胞活跃钙化后，可形成骨段。,带肌蒂的移植骨术,通过肌蒂部血供来增加骨胳的营养，减少移植后骨的吸收率及增加移植的成功率。但由于这种骨组织的营养基本上来自骨膜，抗感染力不高，可因继发感染而遭致骨坏死或吸收。,血管吻合游离骨移植术（血管化游离骨移植术）,是近年来应用显微外科血管吻合，血液循环重建的一种新的骨游离移植术。根据血供来源：1、骨髓腔供血骨移植术：以肋间动脉供血的游离肋骨移植术以旋髂深动脉供血的髂骨移植术2、骨膜供血骨移植术：以胸背动脉供血的背阔肌肋骨移植术以腓动脉供血的腓骨移植术,最大优点可以不中断骨质的血供，获得骨的原位早期愈合而不必经过传统植骨的爬行替代过程成骨。移植体血供丰富，移植骨块的抗感染能力强，可在瘢痕区、放疗区、甚至有慢性感染区移植成功。,目前应用最广泛的是:以旋髂深动脉供血的髂骨移植术以腓动脉供血的腓骨移植术,由于需要技术条件较高，手术较复杂，因而不宜褴用，只有在传统的植骨法不能解决者才选用。,适应证：,1)存在慢性感染情况下，需立即植骨整复者。2)有皮肤或口腔黏膜缺损需要同期修复者。3)经过大量放疗或多次手术、外伤，致广泛瘢痕、血运不良者。,3.骨移植的注意事项,（1）全身情况必须良好，术前应保持口腔卫生，拔除残根，龋齿、治疗牙石。,（2）选择适当的供骨区骨缺损较少时，可考虑就地取材，用健康的邻近下颌骨缘骨质整复；下颌骨体部缺损主要选用髂骨；半侧下颌骨缺损时，主要采用肋骨与肋软骨；全下颌骨缺损，单纯肋骨不够时，可与髂骨合用；用成形性松质骨移植术，可不受缺损部位的限制。近年来越来越多用血管化腓骨移植。,（3）取骨部位髂骨移植一般采用同侧的髂骨，因其形状、弧度均与缺损部位大体相似；取肋骨时，多在7-9肋处切取，如需同时切取肋骨形成下颌升支时，一般应取自对侧，才可使外形、弧度与缺损相近似；肋骨移植时，应以全肋为宜，半片肋骨承受压力较差，术后妨碍镶义齿，不利恢复咀嚼功能。半侧颌骨缺损，可带肋软骨以形成颞颌关节头。,（4）骨移植片与颌骨断端固定方法有：骨间固定、颌间固定和口外固定三种。骨移植后如采用颌间固定，通常2周左右。骨间固定的钛板或金属丝如无感染或异物反应时，可长期放置，否则可于植骨810周后切开取出。,（5）下颌骨修复重建的塑形方法肋骨移植内侧骨板V形切除成形。血管化腓骨移植可截骨成多块节段性骨片后塑形。颏部缺损的成形临床上尚不够满意。可采用成形性骨松质移植较好。,4.异体骨保存和处理,需建立骨库保存,目前有两种保存方法：低温冷藏:在无菌包装下保存在液氮中(-196)；干燥冷冻骨:将骨组织脱水后保存于密闭容器中，再低温保存。,5.CAD/CAM与颌骨重建,临床应用部门：放射科CT工作站图像处理工作站临床相关科室专业人员,（1）直接法（2）间接法,（二）软骨移植,1.软骨来源,取自体软骨，也可用异体或新鲜尸体软骨。通常用的供骨为肋软骨。在小型缺损时，也可用鼻中隔或耳廓软骨。,2.移植方法,（1）肋软骨麻醉：全麻或局麻切口：第7、8、9肋软骨汇聚处切开：切开肌与骨膜，露出软骨取骨：按需要量切取适合的软骨块缝合：分层缝合切口。注意慎勿穿通胸膜，以免造成气胸。,软骨块取下后，可修剪成适合缺损处的形状及大小，然后植入缺损处皮下包埋固定。软骨移植后，有时发生弯曲变形。移植前如将软骨块放在生理盐水中，煮沸约10分钟后再行移植，则不易变形，但容易发生吸收是其缺点。,（2）鼻中隔软骨及耳廓软骨多适用鼻部轻度凹陷畸形及鼻翼畸形修复。,2.软骨保存,自体软骨及异体软骨，可在无菌条件下，贮于生理盐水或林格液中，放置在2-4冰箱内，可保存2个月以上。保存于骨库（液氮）中时间可达1年以上。,第三节各类畸形及缺损的整复,唇、面、颊部等畸形及缺损多因炎症(走马疳后遗症)、损伤(灼伤)或肿瘤切除术引起。,唇、面、颊部畸形或缺损整复的手术原则,1）除外形的整复外，一定要考虑功能的恢复，包括张口度及咀嚼功能2）除静态对称外应尽量做到动态平衡，这就常要求应行复合组织瓣转移3）能用邻近组织瓣转移者，尽量不用远区组织瓣，因其色泽近似，手术简便,口角歪斜口角或颊部因瘢痕孪缩常可导致口角不在一水平线上，从而造成口角歪斜,在非索状瘢痕，也无严重组织缺少的情况下，可采用唇部及口角邻近组织作“z”字成形术以整复,小口畸形,口唇的缩小，多发生在严重的灼伤或某些炎症疾病之后，肿瘤切除术后也可引起。,唇外翻或内卷,唇红缺损,唇缺损,唇缺损一般是指全层复合组织缺损而言。唇部肌由面神经支配，能自如运动，因此，无论从功能或从外观来看，均以尽量利用残存的唇组织或对侧的唇组织进行整复为宜。,一、整复原则,如唇缺损不超过全唇的1/3直接拉拢缝合。如唇缺损超过I2以上时，应考虑选用鼻唇沟组织瓣或对侧唇组织瓣交叉转移。如唇组织缺损超过全唇2/3以上时，唇组织和鼻唇沟组织瓣，再加用对侧唇组织瓣以补充不足。,唇瓣的营养主要依靠唇红缘内侧粘膜下的唇动脉，唇组织瓣常能耐受扭转180。仍能良好成活；因此手术中切勿损伤唇动脉。,对侧唇瓣转移时，唇瓣的设计：,上唇中央部分缺损，唇瓣应尽可能选择下唇的中份，以免破坏口角的完整；下唇中分缺损，为了保存上唇人中及唇弓，则唇瓣以选择在两侧为宜；缺损在唇部两侧，则唇瓣的蒂部也可设计在对侧唇的两外侧方。对侧唇组织