高血压合并LVH发病机制探讨PPT课件

高血压合并LVH发病机制探讨,1,目录,LVH是高血压病至CHF的关键环节LVH发生机制之血流动力学因素LVH发生机制之神经体液因素,2,目录,LVH是高血压病至CHF的关键环节LVH发生机制之血流动力学因素LVH发生机制之神经体液因素,3,减少心血管事件/脑卒中是血压控制的最终目标,BMJ2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665,2009年BMJ杂志刊登了一篇囊括了147个随机对照研究和958,000名患者的荟萃分析，研究不同程度收缩压舒张压的下降的对CHD和卒中的影响程度.,4,我们曾经认为血压与CHD卒中的关系是简单的因果关系,人们对于高血压病的最早开始于1808年的ThomasYoung医生和1836年的RichardBright.很长一段时间以来，我们认为其与CHD卒中是简单的因果关系,5,现在认识到，高血压病发展到CHF是一个漫长的过程，而LVH是其中的关键环节,ArchInternMed.1996;156:1789-1796.,左心室肥厚处于心血管事件链的前端，是多种心血管疾病的独立危险因素,时间跨度（10年）,时间跨度（月）,6,什么是左心室肥厚(LVH),左心室质量增加就称为左心室肥厚左心室肥厚可来自心室壁的增厚或者心腔的增大肥厚和增生的区别在于组织中细胞体积的增大引起的组织整体增大而非数目的增多高血压是引发左心室肥厚的最主要原因，表现为心室壁增厚伴或不伴有心室腔增大。,Definitionfromuptodate,LVH示意图,7,LVH与心血管疾病发生率正相关-著名的弗明翰研究,3220名弗明翰当地居民年龄40岁，随访4年使用超声评估左心室质量观察左心室质量与心血管疾病发生率的关系,NEnglJMed1990;322:1561-6,8,LVH已成为高血压控制的重要环节,ESH/ESC等权威指南均将LVH列为心血管分层的重要靶器官损害,ArchInternMed.1996;156:1789-1796.,NEnglJMed1990;322:1561-6,JHypertens2009;27:17051712.,9,LVH显著增加心血管事件和全因死亡风险,心血管事件,全因死亡,合并LVH(n=230),无LVH(n=1486),BombelliM,etal.JHypertens2009;27:2458-2464.,1716名基线时进行可靠的超声心动图检查的受试者，随访148个月,合并LVH(n=230),组间P=0.02,组间P=0.04,10,目录,LVH是高血压病发展至CHF的关键环节降压达标只是手段，减少CHF和卒中才是最终目标LVH是高血压病发展到CHF的关键环节LVH是高血压患者心血管预后极为重要的预后因子LVH发生机制之血流动力学因素LVH发生机制之神经体液因素,11,目录,LVH是高血压病至CHF的关键环节LVH发生机制之血流动力学因素LVH发生机制之神经体液因素,12,高血压是导致LVH的始作俑者,Lancet2014;383:193343,胶原分离,13,血压与LVH有明确的相关性,JAmCollCardiol.2014;64(15):1580-1587,Bogalusa心脏研究：一项长达37年的以社区为基础的、探讨始于童年的心血管疾病早期自然病史的长期研究显示：童年和成年时高BMI、高收缩压和舒张压水平的人LV质量指数和左心室肥厚更明显。研究者指出，童年和成年期长期积累的BMI和高血压负担以及趋势能够强有力地预测成年左心室肥厚及其重构模式。,独立变量,依赖型变量,14,研究表明LVH与血压升高紧密相关,2010AmericanHeartAssociation,LVWI、LVWT分别在正常BP、控制的HT、未经治疗HT、BP控制不良的HT人群中，分别与诊室BP,家中BP,24小时BP的关系,15,血压是LVH最重要的触发机制之一,JPediatr2013;162:94-100),2013年的一项研究同样显示，HBP增高与LVH的发生呈现明显正相关,水平和病程与左心室肥厚收缩压、舒张压、脉压昼夜节律变化，血压变异性中心动脉压的水平及变化24小时动态血压监测,16,但高血压是否LVH的唯一影响因素?,两个关键问题：血压控制良好的高血压患者，其LVH是否会得到逆转？除了高血压之外，是否还有其它可能导致LVH的因素？,17,相同降压幅度，但LVM变化程度不一,LVM变化（%）,P=NS,P=0.002,P=0.002,P=NS,P=NS,纳入75篇文献共6001名高血压合并LVH患者阻滞剂逆转LVH的程度显著差于其它药物，其他药物之间均无差别在相同降压幅度下，仅有ARB逆转LVH显著优于对照组,Hypertension.2009Nov;54(5):1084-91.,18,AmJHypertens2000;13:324331,血流动力学因素并非引起LVH的唯一因素,96例新诊断未经治疗无并发症的原发性高血压患者，使用超声测量左心室质量及颈动脉内中膜厚度，发现LVM与CIMT呈显著正相关，相关系数r=0.48，P0.0001.在校正了其他相关因素后（包括24小时血压），相关系数仍达到r=0.33，p0.001.,颈动脉内中膜厚度,19,目录,LVH是高血压病至CHF的关键环节LVH发生机制之血流动力学因素LVH是靶器官损害的重要标志，可增加心血管事件和全因死亡风险既往研究表明，LVH与血压密切相关近期研究表明，血压控制情况相当的患者LVH逆转程度不同，提示血流超负荷可能不是LVH的唯一致病因素LVH发生机制之神经体液因素,20,目录,LVH是高血压病至CHF的关键环节LVH发生机制之血流动力学因素LVH发生机制之神经体液因素,21,已出现心力衰竭后的代谢往往引起恶性循环,Lancet2014;383:193343,22,LVH的触发机制神经体液因素,高血压发病过程中神经体液调节的变化(肾素-血管紧张素系统（RAS）、儿茶酚胺水平及活性、内皮素及一氧化氮),心肌细胞信息传导系统改变（受体、G蛋白、环化酶、钙通道、磷酸激酶等）,心肌细胞基因表达改变,细胞结构蛋白含量改变收缩蛋白改变，酶蛋白和膜蛋白改变,心肌收缩性增强（早期）,心肌肥厚（晚期）心室扩张,23,LVH的触发机制神经体液因素,交感神经系统SNS,活化和增强RAAS的作用增加心肌负荷促进肥大，干扰信号转导以及凋亡独立作用于重构过程诱导细胞外基质的成分转化加强SNS和RAAS的不利作用。,JamesE.AmJCardiol2004;93(suppl):43B48BClinCardiol.1998Dec;21(12Suppl1):I20-4,内皮素,心力衰竭左心室肥厚氧化应激心室重构肾血管收缩，激活肾素-血管紧张素系统血管内皮细胞的损伤,AmJPhysiolHeartCircPhysiol.2008Mar;294(3):H1251-7IntJCardiol.2013Oct12;168(5):4643-51,24,LVH的触发机制醛固酮的作用,醛固酮,心肌肥大、心肌纤维化：使Ang升高心肌重构和促炎作用胶原产生影响心肌细胞电生理作用,CurrHypertensRev.2013Feb;9(1):27-31AmJCardiol.2013Jul1;112(1):73-8JCardiovascPharmacol.2013Jun;61(6):520-7,25,LVH的触发机制血管紧张素II的重要地位,肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统调节着心肌重塑的过程，血管紧张素II(AngII)及其受体是RAAS中起关键作用的分子。血管紧张素受体又包含两种不同的亚型，AT1和AT2，近年来对于AngII和AT1的相互作用研究的较为深入。AngII作用于心肌细胞的AT1受体，使心肌细胞蛋白合成增加、心肌肥大，与心肌重塑相关基因的表达上调，如skeletal-actin等，同时还可促进心肌细胞的凋亡。AngII作用于心脏成纤维细胞的AT1受体，诱导组织纤维化，胶原蛋白I、III合成增加，同时引起TGF-1的上调。,血管紧张素II（AngII）,JamesE.AmJCardiol2004;93(suppl):43B48B,26,异常的血管收缩,激活SNS,血管加压素,肌细胞增生,血管平滑肌增生,胶原,心肌血管重构,PAI-1/血栓形成,血小板聚集,超氧化产物,内皮素,血管紧张素II的在心肌及血管重构的有害作用,AdaptedfromBurnierM,BrunnerHR.Lancet.2000;355:637645.BrownNJ,VaughanDE.AdvInternMed.2000;45:419429.,醛固酮,27,RAS抑制剂全面干预心血管事件链,肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收,肾脏,肥大纤维化,心脏,增生肥大炎症氧化纤维化血管收缩,血管,AT1receptor,ACE=血管紧张素转换酶;Ang=血管紧张素,ACEIs,ARB,Adaptedfrom:MllerDN,LuftFC.ClinJAmSocNephrol2006;1:2218,28,从发病机制看高血压合并左心室肥厚,在发生机制的各个方面RAAS都作为主要的因素参与其中，RAAS的阻断对于高血压合并LVH至关重要,高血压合并左心室肥厚,压力/容量负荷,神经体液机制,其他：遗传等,心肌细胞肥大间质结缔组织增生冠状循环微血管稀少,心律失常心功能不全,RAAS,内皮素儿茶酚胺等,29,对RAAS系统进行阻断是否可以逆转LVH？,CowanBR,etal.CurrHypertensRep2009;11:167-172.,AT1受体介导,阻断,血压依赖途径,非血压依赖途径,30,目录,LVH是高血压病至CHF的关键环节LVH发生机制之血流动力学因素LVH发生机制之神经体液因素LVH的触发机制较复杂，包括RAAS激活（血管紧张素II及醛固酮）和SNS兴奋等，其中血管紧张素II具有重要的地位。RAAS的阻断对于高血压合并LVH至关重要,31,总结,LVH与