稳定期COPD长期治疗

稳定期COPD的长期治疗,主要内容,COPD的治疗目标及措施COPD稳定期的治疗教育药物治疗非药物治疗,主要内容,COPD的治疗目标及措施COPD稳定期的治疗教育药物治疗非药物治疗,COPD治疗的四项措施,1.评估和检测病情2.减少危险因素3.COPD稳定期治疗健康教育药物治疗非药物治疗4.急性加重期处理,Revised2006,UPDATED2009,COPD治疗管理目标,缓解症状改善运动耐量预防和治疗急性加重改善健康状况,短期,GOLD2009,长期,预防和治疗并发症预防疾病进展降低死亡率,更好地生活延长寿命,主要内容,COPD的治疗目标及措施COPD稳定期的治疗教育药物治疗非药物治疗,教育,对于所有慢性疾病患者，教育都是基本的治疗手段教育的目的改善患者用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量了解COPD疾病的本质、疾病进展的危险因素、并获得合理的治疗方案,教育的内容,督促戒烟了解有关COPD及病理生理的知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼等了解去医院就诊的时机社区医生定期随访管理,主要内容,COPD的治疗目标及措施COPD稳定期的治疗教育药物治疗非药物治疗,总则：稳定期COPD患者的治疗应该是个体化，以减轻症状和改善生活质量支气管舒张剂：控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用噻托溴铵等药物可预防和减轻症状和急性发作疗效：现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势(这是COPD的关键点),目前COPD的药物治疗仅仅是减轻症状和/或减少并发症,药物治疗的关键点,如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用,药物治疗可以预防和控制症状，降低急性加重的频率和程度，改善生活质量和活动耐量,目前还没有药物能够改变肺功能进行性下降这一趋势（A类证据）,不能否定药物在COPD治疗中的积极作用,支气管扩张剂,支气管舒张剂松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施（A类证据）支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后（B类证据）短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量,支气管扩张剂分类,治疗气流受限：支气管扩张剂(吸入疗法),能倍乐,支气管舒张剂,2激动剂抗胆碱药茶碱类,疗效好，副作用少,吸入口服,与口服相比，吸入剂副作用少,因此多首选吸入治疗,如何选择？,or,支气管舒张剂,短效长效,吸入长效支气管舒张剂更为方便，而且效果更好但费用高（A类证据）,单独用药联合用药,与只单独增加一种药物的剂量相比，联合用药可以改善疗效，减少副作用,如何选择？,支气管扩张剂的不同作用,激动气道的2受体,激活腺苷酸环化酶，使细胞内的cAMP含量增加，游离钙离子减少,抗胆碱能药物,减少细胞内cAMP的分解，降低支气管平滑肌张力抑制炎性介质和细胞因子的释放改善心搏血量，扩张全身和肺血管,2受体激动剂,阻断乙酰胆碱和M受体结合,发挥支气管扩张作用,短效2受体激动剂,长效2受体激动剂,2受体激动剂注意事项,高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等COPD患者使用可有一过性PaO2下降可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时）,正常气道有一定的胆碱能张力，使得气道处于轻微的收缩状态在COPD气道狭窄，同样程度的胆碱能张力因几何原因会对气道阻力会产生更大的效应.抗胆碱能药物就会产生更大的支气管舒张效果在COPD，胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素,BarnesPJ(1999),正常,COPD,迷走神经张力增高,迷走神经,乙酰胆碱,阻力1/半径4,支气管扩张剂-抗胆碱能药物,短效抗胆碱能药物,长效抗胆碱能药物,噻托溴铵,治疗基础用药,24小时以上,18g，每天1次,规律应用长效抗胆碱药可以降低肺功能下降率，改善生活质量，减少COPD急性加重频率和改善肺康复训练的效果VinckenW,etal.EurRespirJ,002;19(2):209-16.CasaburiR,etal.Chest2005;127(3):809-17.,M3-受体、M1-受体拮抗剂,名称在COPD中的应用起效时间药效持续时间如何使用,BarnesPJ.EurRespirRev(1996),M3介导Ach，使支气管收缩，粘液分泌增多,节前纤维,副交感神经节,节后纤维,乙酰胆碱,直接扩张支气管气道平滑肌,烟碱受体(+)M1-受体(+),M2-受体()M3-受体(+),M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引起支气管收缩,M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张,思力华特异性阻断M1、M3受体,噻托溴铵24小时持续扩张气道,茶碱类药物的临床应用,口服：每日不超过1.0克氨茶碱:6-10mg/Kg/d茶碱缓释片:200-600mg/d常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛严重副作用：心律失常、癫痫大发作监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml治疗作用:5g/ml副作用明显增加:15g/ml,影响茶碱代谢的因素,支气管舒张剂的联合应用,联合应用：不同药理机制和不同作用时间增加支气管舒张的程度减少药物副作用与各自单用相比，联合应用抗胆碱药物和短效2激动剂可使FEV1获得更大、更持久的改善(A类证据）,糖皮质激素,总体评价糖皮质激素在COPD治疗中的疗效不像在哮喘治疗中明显糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者,口服糖皮质激素,对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗(A类证据）疗效尚无定论副作用多（尤其是激素性肌病）对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期(2周)口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果,吸入糖皮质激素,联合吸入糖皮质激素2激动剂,联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好(A类证据)目前有沙美特罗/氟替卡松(50/500),布地奈德/福莫特罗(320/9)两种联合剂型,其它药物治疗,疫苗祛痰药（粘液溶解剂）抗氧化剂免疫调节剂镇咳药抗生素中药,Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009),疫苗,流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率(A类证据).可每年给予1次(秋季)或2次(秋,冬季)推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效,Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009),祛痰药（粘液溶解剂）,常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药（D类证据）,误区：长期应用祛痰药真的有利于气道引流通畅吗?,Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009),抗氧化剂,COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者（B类证据）,Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009),免疫调节剂,免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用,Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009),镇咳药,对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事咳嗽具有明显的保护性作用在COPD稳定期,不推荐常规应用镇咳药（D类证据）,误区：COPD患者应该长期使用镇咳药吗？,Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009),抗生素,研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗（A类证据）,误区：COPD患者长期使用抗生素可以预防急性加重吗？,Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009),非药物治疗,康复治疗氧疗通气支持外科治疗,康复治疗,各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益，有效的肺康复治疗计划的最短时间为6周改善活动耐量（A类证据）减轻呼吸困难程度（A类证据）提高生活质量（A类证据）降低住院率及缩短住院时间（A类证据）减少COPD所致的焦虑和抑郁（A类证据）提高生存率（B类证据）,Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009),康复治疗的内容,呼吸生理治疗,营养支持,教育,帮助患者咳嗽，促进分泌物清除缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等措施,体重指数下降是影响COPD死亡率的一个独立的危险因素少食多餐，增加热卡，要求达到理想体重同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2,肌肉训练,全身性运动：步行、趴楼、踏车呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等,精神治疗,Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009),氧疗,COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处一般经鼻导管吸氧，流量12L/min，15h/d,长期氧疗主要适用于IV级COPD患者，具体适应征为：PaO255%）,Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009),外科治疗,肺大疱切除术,肺减容术（LVRS）,肺移植,可缓解局部咯血、感染、胸痛等症状，使周围受压肺组织重新充气膨胀,主要是通过切除部分肺组织，从而减少肺充气过度，改善呼吸肌做功；还可以增加肺弹性回缩力，改善呼气流速,手术适应症包括：FEV150mmHg;继发肺动脉高压,Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2009),通气支持,无创通气在稳定期COPD中的应用存在争议，缺乏足够证据对明显CO2潴留（PaCO252mmHg）的患者，尤其是夜间存在缺氧的患者，无创通气获益最大对CO2潴留不明显者，尽管其气流阻塞很严重，但由于夜间低通气和睡眠障碍发生的机率少，并且这类患者呼吸肌疲劳问题不突出，因而无创通气的效果并不明显,总结,COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施(A类证据)长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV150%预计值并且有临床症状以及反复加重的患者所有的COPD患者均可以从肺康复治疗计划中获益，包括改善活动耐量，减轻呼吸困难和疲劳症状等,COPD稳定期的分级治疗,I:轻度FEV1/FVC0.70FEV180%pre,II:中度FEV1/FVC0.70FEV179-50%pre,III:重度FEV1/FVC0.70FEV149-30%pre,IV:极重度