C反应蛋白检测与临床诊断思路

C反应蛋白检测与临床诊断思路,主要问题,什么是CRPCRP与hs-CRPCRP的检测方法CRP变化的临床思路,什么是CRP,C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）1930年Tillet和Francis用肺炎球菌的各种提取物进行血清反应时发现：有一种非特异的菌体多糖成分可与急性肺炎患者的血清发生沉淀反应（有Ca2+存在），该细菌成分被称为C成分。1941年Abemethy等测知这种与细菌C成分反应的患者血清物质是一种蛋白质，故称为C反应蛋白,CRP结构,环状五球体糖蛋白属于Oligomeric钙结合蛋白5-6个相对分子量2000-25000相同的多肽链亚单位一非共价键构成,MolecularStructureandMorphologyofHumanCRP,Negativelystainedelectronmicrographshowingthetypicalpentamericdisc-likestructureface-onandside-on(arrows).Ribbondiagramofthecrystalstructure,showingthelectinfoldandthetwocalciumatoms(spheres)intheligand-bindingsiteofeachprotomer.Space-fillingmodeloftheCRPmolecule,showingasinglephosphocholinemoleculelocatedintheligand-bindingsiteofeachprotomer).,PepysMB,etal.ClinInvest2003;111:1805-1812.,CRP基本性质,沉淀系数：6.57.5S相对分子量：118000144000不耐热，6530min即被灭活，不易溶于水在Ca2+存在稳定性好，不易被酶分解和破坏，且能发生沉淀反应分子代谢周期的半衰期57小时,CRP生理,炎症白介素-6白介素-1肿瘤坏死因子,刺激因素,CRP-急性时相反应的一个极灵敏的指标,C反应蛋白是非特异性免疫机制的一部分，在Ca2+的存在下可以结合膜上的磷脂酸胆碱，也可结合染色质激活补体的经典途径，增强白细胞的吞噬作用，刺激淋巴细胞或单核细胞/巨噬细胞活化，起调节作用。,CRP-急性时相反应的一个极灵敏的指标,各种组织损伤急性心肌梗死栓塞创伤感染炎症外科手术肿瘤浸润风湿病,炎症：612h可检测升高1824h达到高峰可达正常水平的数十至数百倍，甚至2000倍。,CRP-急性时相反应的一个极灵敏的指标,半衰期短，57h，达峰值后，以每天近50%的速度迅速趋向正常，随着病情的缓解，病变消退、组织结构和功能的恢复，其浓度可迅速降至正常水平，与病情变化同步且与病情的严重程度具有相关性。,CRP-急性时相反应的一个极灵敏的指标,在炎症或组织损伤出现CRP升高的同时会出现一系列的全身反应：发热、免疫反应增强等急性时相反应。,病理状态时CRP浓度变化明显但不受放疗、化疗、糖皮质激素治疗的影响,CRP与hs-CRP,hs-CRP（highsensitivityCRP）:hs-CRP并不是一种新的CRP，其实是根据测定方法更敏感而命名的。冠心病病人的CRP仅轻度升高，经冠状动脉造影，造影阳性病人的CRP比阴性病人高，但始终处于基线水平。早期，冠心病病人的CRP状态曾称为“基线CRP”,以后统一称为超敏C反应蛋白（highsensitivityCRP）,参考范围:3mg/L美国中年人hs-CRP水平临界值:10%-0.3mg/L25%-0.6mg/L50%-1.5mg/L75%-3.5mg/L90%-6.6mg/L,CRP的检测方法,免疫比浊发（透射、散射比浊法）放射免疫测定法（RIA）免疫荧光法（FIA)酶联免疫吸附法（ELSA）化学发光法,CRP变化的临床思路,1.细菌感染和病毒感染的鉴别诊断炎症初期较白细胞升高快，不受放疗、化疗、糖皮质激素治疗、性别、年龄、贫血、高球蛋白血症、妊娠等因素的影响。,CRP不升高或轻度升高寡聚腺苷合成酶升高-病毒感染，避免抗生素,患者既往病史目前有无发热新发呼吸道症状或原有呼吸道症状加重查体及胸片表现,CRP明显升高（数倍以上），寡聚腺苷合成酶正常-细菌感染，积极抗感染治疗,CRP变化的临床思路,2.急性胰腺炎的鉴别诊断急性胰腺炎CRP显著升高；胃或十二指肠溃疡、胃炎、功能性疾病引起的上腹部疼痛，CRP不升高。,CRP变化的临床思路,急性胰腺炎根据CRP升高区分严重程度：CRP120mg/L，预示急性坏死性胰腺炎CRP120mg/L，预示急性水肿性胰腺炎,CRP变化的临床思路,3.急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断：患者体征（转移性右下腹痛、右下腹压痛及反跳痛、发热等）提示阑尾炎CRP不升高、白细胞正常-排除阑尾炎，不宜推荐手术急性阑尾炎-CRP显著升高阑尾穿孔-CRP常超过100mg/L未穿孔-CRP轻度升高，在20mg/L以上,CRP变化的临床思路,4.附件炎的鉴别诊断,女性患者CRP10mg/L急性/慢性下腹部疼痛,CRP变化的临床思路,5.尿路感染的鉴别诊断,CRP显著升高（100140mg/L）细菌性肾盂肾炎或上尿路梗阻合并感染,病毒感染引起的上尿路感染或下尿路感染时CRP往往不升高,CRP变化的临床思路,6.急性白血病合并感染的早期诊断,急性白血病患者合并感染的早期中性粒细胞减低而诊断困难,CRP显著升高（100mg/L）提示白血病患者合并感染，应及早使用抗生素,CRP变化的临床思路,7.肝硬化继发感染的判断,肝硬化的患者肝脏病变适当调高CRP参比值CRP于816mg/L警惕并发感染CRP16mg/L考虑继发细菌并给与治疗CRP8mg/L+-酸性糖蛋白（AAG）1250mg/L，继发感染判断的特异度近100%,-酸性糖蛋白（1-acidglycoproteinTimesNewRoman，AAG，早期称之为乳清类粘蛋白）分子量近4万，含糖约45%，pI为2.7-3.5，包括等分子的已糖、已糖胺和唾液酸。AAG是急性时相反应蛋白，在急性炎症时增高，与免疫防御功能有关明。早期工作认为肝是合成1-糖蛋白的唯一器官，近年有证据认为某些肿瘤组织亦可以合成。分解代谢首先经过唾液酸的分子降解而后蛋白质部分很快在肝中消失。AAG的测定目前主要作为急性时相反应的指标，在风湿病、恶性肿瘤及心肌梗死患者亦常增高，在营养不良、严重肝损害等情况下降低。,CRP变化的临床思路,8.肝损伤程度的判断,病情越重，CRP水平越高，肝损伤程度越大；CRP水平与感染的肝炎病毒种类有关，但CRP不能反应肝炎病毒的复制状态；肝炎病毒肝脏损伤时，CRP与T-BIL升高水平平行，而与ALT的高低无关。,CRP变化的临床思路,9.良恶性胸腔积液的鉴别诊断,炎性胸腔积液CRP水平结核性胸腔积液CRP水平恶性胸腔积液CRP水平血、胸液CRP5.0mg/L见于癌性胸腔积液不支持结核性胸腔积液结核性胸液患者血/胸液CRP1癌性胸液患者血/胸液CRP基本上1,CRP变化的临床思路,10.免疫性疾病的判断,免疫性疾病：系统性红斑狼疮、多肌炎、混合性结缔组织病、溃疡性结肠炎，CRP轻度升高或不升高,系统性红斑狼疮CRP明显升高，提示与系统性红斑狼疮本身无关的细菌感染或其他的炎症过程,类风湿关节炎患者CRP水平与疾病的严重程度、关节的咬合程度及受累关节数相关,CRP变化的临床思路,11.肿瘤的判断,肿瘤CRP有一定的器官特异性：肺癌患者浓度较高，消化道和血液病中度升高不同胚层肿瘤CRP有差异：内胚层肿瘤最高，中胚层次之，外胚层最低分期不同的肿瘤CRP有差异：肿瘤早期较低，转移癌时较高，可作为转移癌的诊断依据肿瘤术后CRP大大降低，肿瘤时复发大幅升高，可作为肿瘤术后