颅内动脉瘤进修班第二部分

14.巨大颅内动脉瘤,最大外径超过2.5cm的颅内动脉瘤称为巨大颅内动脉瘤。其发生率占所有颅内动脉瘤的5%（3%-13.5%），曾报告的最大动脉瘤是一例12cm8cm6cm的大脑中动脉瘤。巨大颅内动脉瘤多见于海绵窦段颈内动脉、床突旁段颈内动脉、颈内动脉分叉部、大脑中动脉分叉部、基底动脉干及其分叉部和前交通动脉区。,1.临床表现巨大动脉瘤的临床表现有以下3方面：占位病变床突旁颈动脉巨大动脉瘤压迫视神经引起视觉障碍。海绵窦段颈内动脉巨大动脉瘤引起海绵窦综合征。椎-基底动脉巨大动脉瘤除可引起相邻脑神经和脑干的压迫症状外。,SAH也有1/3（20%-70%）的病人发生破裂出血。脑缺血约有4%的病人由于瘤内血栓脱落形成血栓，堵塞远段血管引起脑缺血症状，以颈内动脉和大脑中动脉巨大动脉瘤多见。,2.诊断颅骨平片有异常发现者占36%-45%，可见局部颅骨被侵蚀和瘤壁钙哈。CT扫描可见钙化的瘤壁，层状的血栓和有血液流动的中心部分所形成不同密度的同心圆影像，即所谓“靶环征”（targetsign）。,MRI可显示动脉瘤中心的流空现象和多层的高、低信号肿块，也可表现位“靶环征”。最主要的诊断方法位脑血管造影，但血管造影只能显示动脉瘤中心有血液流动的部分，不能代表瘤体的真实大小，故应与CT或MRI结合起来加以判断。,58-year-oldfemaleSAHpatient,手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤,CASE3,Primitivemediancorpuscallosalarteryaneurysm手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤,CTA,DSA,CASE3,手术原始胼胝体正中动脉动脉瘤,Post-op,CASE3,手术床突旁动脉瘤,CASE4,aneurysmofleftICA,Occlusionofparentarterywithdetachableballoon,Fiveyearslater,3.治疗瘤颈夹闭术载瘤动脉近侧阻断和动脉瘤孤立术直接结扎动脉用球囊堵塞动脉Hunter止血带结扎法动脉瘤缝术动脉瘤切除术,15.未破裂颅内动脉瘤,居大宗尸检报告，颅内动脉瘤的发生率为2%-5%，McCormick在其后期一组1587例尸检中发现125例颅内动脉瘤，占7.9%，其中28%曾经破裂（平均直径14.5mm），其余未曾破裂（平均直径4.8mm）。,Nakagawa等对400名健康志愿者依次进行CT、MRI和DSA检查，其中30例当做到MRA时发现2例颅内动脉瘤；其余370例做了DSA，发现25例动脉瘤；总共发现27例，占总数的6.7%。,未破裂动脉瘤的破裂率为每年1%-2%。Juvela等报告142例共181个未破裂颅内动脉瘤动脉瘤的破裂率为每年1.4%其中症状性动脉瘤为每年3.6%偶然性动脉瘤为每年1.5%多发性动脉瘤为每年1.3%,从发现至破裂的平均时间为9.6年（1.223.1年）第1个10年中的破裂率为每年1.1%第2个10年中为每年2.0%第3个10年中为每年1.3%30年时累计破裂率为32%,发现破裂的危险因素Wiebers认为导致未破裂动脉瘤发生破裂仅有的决定意义的危险因素是瘤体的大小其病组中最大直径10mm者（2-9mm）102例，随访中无一例破裂，而51例10mm者（10-60mm）有15例发生破裂，Juvela等则认为瘤体最大径7mm者破裂率增高，,处理对未破裂动脉瘤的处理要权衡危险-效益比率（risk-benefitratio）。如果动脉瘤的最大径5mm，在观察中动脉瘤增大，动脉瘤位于前部循环，病人年龄较轻（65岁)，身体状况良好，则应积极进行手术，,1998年Raaymaler分析61组2460例UIAs手术死亡率2.6%永久致残率10.9%国际研究检测1172例UIAs手术治疗在一年时的死亡率3.8%致残率15.7%,对UIAs的处理，要权衡“危险-效益比率”(riskbenefitratio)。对于受过显微血管外科训练的医生，处理前部循环最大径20mm的UIAs，使手术死亡率保持在1%以下，致残率在7%以下应是合理的要求。至于后部循环动脉瘤，由于手术难度和危险性大，其效果自然会较差。在处理UIAs之前，医生应根据上述标准，揣度手术或介入的难度和自身能力来确定选择治疗或选择观察。,本组UIAs病人58例男性25例女性33例年龄19-71岁平均46.2岁分为三类：1)症状性动脉瘤2)偶然性动脉瘤3)多发性动脉瘤中未破裂的动脉瘤,1)症状性动脉瘤（32例）积极处理动脉瘤未破例，但有临床症状，(symptomaticaneurysm)手术治疗13例结果优良者9例，中残2例，重残1例，死亡1例。巨大椎动脉瘤1例手术后因脑干缺血死亡。神经介入治疗15例结果均优良，无相关并发症。临床观察4例在平均随访的3.7年中均无明显变化。,2)偶然性动脉瘤（7例）因其他原因行脑血管造影时偶然发现(incidentalaneurysm)8mm,中年，前循环，介入或手术后循环，介入手术1例（大脑中动脉巨大动脉瘤）有偏瘫神经介入治疗3例均恢复良好未予治疗3例，在随访2.3年中，未发生临床症状。,3)多发性动脉瘤中未破裂动脉瘤（19例）多发性动脉瘤中一个破裂，DSA发现另外还有未破裂的动脉瘤一次处理，先破例后未破手术6例同时夹闭破裂和未破裂动脉瘤者4例术后恢复良好3例，轻残1例。未处理未破裂动脉瘤2例临床观察4年，后失随访。,神经介入13例同时栓塞破和未破动脉瘤者10例术后恢复良好或轻残2例中残或重残2例未同时栓塞未破裂动脉瘤3例1例5天后出血，再次栓塞，重残。另2例随访1.9年恢复良好1例重残1例,双侧HCoAA,GDC栓塞,根据现有资料，UIAs还没有标准的处理方针，但现有的知识支持以下UIAs的处理原则1)小的偶发海绵窦内颈内动脉瘤通常不是治疗指征。对于大的症状性海绵窦内的动脉瘤，治疗决定需个体的分析病人年龄，症状的严重性和进展性，以及选择的治疗。2)所有症状性硬膜内动脉瘤应当考虑治疗，对于急性症状性动脉瘤要相对急诊治疗。症状性的大的或巨大的动脉瘤带来高的手术风险，需要分析个别病人和动脉瘤的风险，以及手术专家的经验。,3)SAH的病人中，同存或剩余所有大小的动脉瘤和比先前没有SAH史相似大小的动脉瘤有更高的出血风险，需要考虑治疗。如决定观察，应考虑定期CT/MRA或选择性血管造影再评估，观察动脉瘤大小变化，4)鉴于先前没有SAH病人中偶发小的动脉瘤(10mm)出血风险明显低，一般不推荐治疗，而是观察。年轻病人、小动脉瘤达到10mm大小、病人有肯定的动脉瘤家族史或动脉瘤性SAH，应当考虑治疗。保守处理病人，应定期随访影象，一旦观察到动脉瘤大小或结构改变，应当考虑治疗。,5)如果动脉瘤的最大径5mm，在观察中动脉瘤增大，动脉瘤位于前部循环，病人年龄较轻(65岁)，身体状况良好，则应积极进行手术，反之则可采取较为保守的态度，除非病人坚持要求手术治疗。6)无症状动脉瘤直径10mm一般应考虑治疗，根据病人年龄，存在内科和神经功能状况，和相对的治疗风险。7)鉴于年龄大于65岁的老年人，预期生存期短和治疗风险高，因此无症状动脉瘤的老年病人赞成观察。,DBS栓塞海绵窦动脉瘤,1)症状性动脉瘤26例,2)偶然性动脉瘤11例,Pre-emboDSA,Pre-emboCTA,Post-emboDSA,Hujinqing,46-year-oldmaleSAHpatient,颅内多发性动脉瘤,16.感染性动脉瘤,感染性动脉瘤（infectiousaneurysm）又称炎性动脉瘤（inflammatoryaneurysm），因各种病原菌引起的炎症破坏了脑动脉壁，所形成的动脉瘤称为感染性动脉瘤,1.细菌性动脉瘤颅内细菌性动脉瘤的发生率占所有颅内动脉瘤的2.5%-6.2%。血管内源性，常见的原因是细菌性心内膜炎的赀生物脱落，形成细菌栓子所致；血管外源性例如细菌性脑膜炎、海绵窦血栓性静脉炎，颅骨骨髓炎；隐源性全身和颅内均未发现感染来源。,引其细菌性颅内动脉瘤最常见的病原菌是链球菌，其次是葡萄球菌。细菌性动脉瘤多为单发，有22%为多发。多见于大脑中动脉的周围支上，也见于大脑前动脉和大脑后动脉的周围支上。主张用抗生素治疗6周，如动脉瘤不缩小或者长大即行手术治疗。,提出手术适应症是：有占位病变者，因可能合并有脓肿；周围支上单发的动脉瘤；位于表浅部位的多发动脉瘤。药物治疗的适应症是：近侧段脑动脉（脑的大动脉第一主要分支的近侧）上未破裂的动脉瘤；大部分多发性动脉瘤。,目前一般认为手术的适应证为动脉瘤破裂有明显占位效应；经抗生素治疗动脉瘤无改变或有长大；单发性动脉瘤而手术又易于达到者。对于单发性动脉瘤或手术难以达到的部位的动脉瘤，应首先采用药物治疗,2.霉菌性动脉瘤真性霉菌性动脉瘤较少见曲菌（aspergilus）、念珠菌（candidiasis），藻状菌（phycomycetes）、青霉菌（penecilium）等均又导致颅内动脉瘤的报告。霉菌性动脉瘤多侵犯近侧段脑动脉，例如颈内动脉和基底动脉，其预后较细菌性动脉瘤差。,17.外伤性动脉瘤,病因颅脑穿透伤闭合性颅脑伤医源性损伤,分类真性动脉瘤动脉瘤壁受到部分损伤，造成使局部动脉壁软弱，以后膨出而形成动脉瘤。假性动脉瘤动脉壁的全层均受到损伤，在动脉了周围形成血肿，以后血肿外层机化，血肿中心仍与动脉相通，成为搏动性血肿。混合性动脉瘤真性动脉瘤破裂，在瘤旁的血肿形成假性动脉瘤，与真性动脉瘤相通。,脑动脉的外伤性动脉瘤脑膜中动脉外伤性动脉瘤海绵窦段颈内动脉外伤性动脉瘤颅底骨折、一侧视力丧失合延迟性鼻出血，被称为海绵窦段颈内动脉外伤性动脉瘤的三联征。,少数外伤性动脉瘤又自行闭塞而消失的可能，不能自愈者破裂后死亡率很高（50%）。海绵窦内动脉瘤可结扎或用球囊堵塞颈内动脉。有大量鼻出血时，闭塞颈内动脉是最有效的止血方法。,20.剥离性动脉瘤,这类病变可分为两类在动脉壁内膜合中层之间发生剥离，血液进入两壁之间没，导致动脉管腔狭窄或闭塞，引起脑缺血症状，甚至发生脑梗死，应称为壁间剥离（imtramuraldissection)。在中层合外膜之间发生剥离，或在中层内剥离，导致动脉瘤样膨大，可发生破裂合蛛网膜下腔出血，应称为剥离性动脉瘤（dissectinganeurysm）或夹层动脉瘤。,剥离性动脉瘤较为少见1994年Yamaura温习文献中的报告共得260l例。男性176例（68%），女性84例（32%）。发生在颈动脉系统着45例（17%），椎-基底动脉系统者215例（83%）。有147例（56.5%）发生在SAH，其余113例（43.5%）无出血。多发性剥离有27例（10%）。,2.临床表现主要的临床表现是SAH或脑缺血症状，前者由于动脉瘤破裂后者因动脉狭窄、闭塞或远侧动脉栓塞颈动脉系统剥离性动脉瘤可发生偏瘫等半球缺血症状。椎动脉剥离常有枕后痛、晕眩、小脑症状等，约有1/3的病人发生延髓外侧综合征（Wallenberg综合征）。,3.诊断血管造影的表现是多样的。梭形膨大者CT扫描可表现为增强的占位病变。MRI可显示动脉有不同的信号，黑色的低信号为仍然畅通的残余管腔，亮的高信号为壁间血块。,治疗如果剥离形动脉瘤表现为脑缺血症状，例如短暂形缺血发