(规培讲座)高尿酸血症与痛风.ppt

高尿酸血症与痛风福建医科大学附属第一医院风湿内科康日辉,高尿酸血症,男性：416mol/L(7.0mg/dl)女性：357mol/L(6.0mg/dl),痛风,尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征关节急性炎症反应软组织,痛风,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,男性多见（5-10倍），高峰年龄在50岁左右女性多发生在绝经期后,流行病学,高尿酸血症患病率变化趋势,（患病率%）,方圻等：中华内科杂志22：434杜蕙等：中华风湿病学杂志1998；2（2）,高尿酸血症与年龄北京地区人群1999年危险因素抽样调查结果（年龄：25-64岁）,患病率（%）,年龄,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,尿酸：嘌呤核苷酸的分解代谢产物人体尿酸的来源：外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物内源性80%：氨基酸、核苷酸等代谢产物,尿酸的排泄,嘌呤代谢紊乱使尿酸排泄减少尿酸产生过多高尿酸血症尿酸盐晶体沉积痛风,痛风的发病机制,痛风的发病机制,血尿酸急剧波动血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀尿酸盐；血尿酸突然：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶炎症急性发作。,痛风诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、环孢菌素A、抗痨药等,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,临床表现,痛风前期（无症状高尿酸血症期）急性期（痛风）慢性期常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25的痛风患者死于心脏和血管意外,痛风前期（无症状高尿酸血症）尿酸水平(mg/dl)痛风发病率9.08.0%7.08.90.5%420umol/l滑液、痛风结节抽吸物：尿酸盐结晶,痛风,痛风,X线检查,软组织肿胀关节软骨缘破坏骨质凿蚀样缺损骨髓内痛风石沉积,痛风,痛风,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,诊断,具备以下三项中一项者可以确诊关节液有尿酸盐结晶痛风石典型的临床表现,WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900,一.1976年Benevolenskaya基于流行病学提出的分类标准,至少有2次1个以上关节的红、肿和痛发作，并在12周内缓解的病史（2分）；有第一跖趾关节急性关节炎发作的现在或过去史（4分）；血尿酸高；男性7mg/dl,女性6mg/dl(3分）；痛风石（4分）；泌尿系结石（1分）；放射线有骨的假性囊肿（2分）；8分可确诊，57分可疑诊断，4分可排除。,二.1990年ACR痛风性关节炎分类标准,1.急性关节炎发作1次以上；2.1天内关节炎症达高峰；3.寡关节炎发作；4.关节发红；5.第一跖趾关节肿胀或者疼痛；6.单侧第一跖趾关节发作；7.单侧跗骨关节炎发作；8.可疑或证实的痛风石；9.高尿酸血症；10.影像学证实的不对称性关节内肿胀；11.关节炎的发作可完全缓解。6项可确诊。敏感度为84.8%，特异度为92.7%。,三.1997年ACR急性痛风性关节炎分类标准,1.关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2.用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3.具备以下12项(临床、实验室、X线表现)中6项（1）急性关节炎发作1次（2）炎症反应在1d内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀(x线证实)（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿(x线证实)（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性,四.2014年ACR/EULAR新的痛风分类标准,在2014.11.16-11.19于美国波士顿举行的ACR年会上，公布了最新的痛风分类标准初步提案。新的痛风分类标准由美国国立卫生研究院和关节炎基金会，以及ACR和EULAR联合推出。该分类标准突破了现有标准的局限性，纳入最新研究结果，旨在为临床医生和患者的诊疗提供参考。,2014年ACR/EULAR新的痛风分类标准,该分类标准平衡了敏感性和特异性，总分大于等于8分可诊断痛风。满足以上临床表现、实验室检查、影像学3方面的标准，其敏感性、特异性达92%和89%；若不考虑后2项，仅纳入临床表现其敏感性、特异性达85%和78%。,流行病学发病机制临床表现诊断治疗,一.去除痛风发作的诱因,饮食习惯：饮食无度、饥饿、酗酒和高嘌呤饮食等劳累、创伤与手术等药物：噻嗪类利尿剂、环孢菌素A、抗痨药等,痛风患者的五个饮食要点：,限制总热量的摄入：肥胖是引起高尿酸血症和痛风的重要原因，控制体重非常重要，每日总热量应比正常人低10%左右；每天补充充足的水分：2000-3000ml/日；限制脂肪摄入：啤酒白酒干白干红。,不同食物嘌呤的含量,根据食物中嘌呤含量的多少，将食物分为以下四类:高嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量1501000mg；中嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量75150mg；低嘌呤食物：每100g食物中嘌呤含量75mg；无嘌呤食物。食物中嘌呤的含量规律为：内脏肉、鱼干豆、坚果叶菜谷类淀粉类、水果,高嘌呤食物：嘌呤含量1501000mg动物肝脏、肾脏、胰脏、脑、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼子、虾类、蟹黄、酵母、火锅汤、鸡汤、肉汤、肉馅中嘌呤食物：嘌呤含量75150mg鲤鱼、带鱼、鳕鱼、鳝鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、鲭鱼、鳗鱼、贝壳类水产熏火腿、猪肉、牛肉、鸭、鹅、鸽子、鹌鹑、扁豆、干豆类(黄豆、蚕豆等),低嘌呤食物：嘌呤含量5075mg蘑菇等菌菇类、花菜、芦笋、菠菜、豌豆、四季豆、青豆、菜豆、麦片、鸡肉、羊肉、白鱼、花生、花生酱、豆类及制品嘌呤含量少或不含嘌呤的食物精白米、精白面包、馒头、面条、通心粉、苏打饼干、玉米卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、甘蓝、莴苣、南瓜、西葫芦、西红柿、萝卜、山芋、土豆各种牛奶、奶酪、酸奶、各种蛋类各种水果及干果类各种饮料包括汽水、茶、巧克力、咖啡、可可等各种油脂、果酱、泡菜、咸菜等,二.基础治疗,多运动；碱化尿液：碳酸氢钠1.0tid,三.治疗急性痛风性关节炎,1非甾体抗炎药（NSAIDs）：机理：抑制组织细胞产生环氧化酶（COX），减少前列腺素的产生，达到消肿止痛的作用，但不能控制病情的发展；包括：塞来昔布、美洛昔康、双氯酚酸、吲哚美辛、萘普生、布洛芬等。,副作用：,胃肠道,心血管事件,肾,2.秋水仙碱：越来越少用治疗剂量接近胃肠反应剂量0.5mg/2小时，总量20ml/min；无肾结石。,丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid0.51.0gBid维持量0.5qd,促进排泄,丙磺舒：少用,治疗误区,血尿酸维持在理想目标值：300mol/L（5md/dl）,误认为血尿酸水平降为420mol/L（7mg/dl)即