多胎妊娠管理ppt课件VIP

.,多胎妊娠的管理,钟丽丽,.,概念,多胎妊娠（multiplepregnancy）一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。以双胎多见。单卵双胎35双卵双胎1.349单胎与三胎之比416710000：1上升4167：1单胎与四胎及以上之比500000：1上升57000：1原因：促排卵药物应用及助孕技术（IVF）,.,死亡率,围产儿死亡率，不同国家不等双胎2063.2三胎164四胎以上219一胎儿死亡率26孕产妇死亡率是单胎的2倍,.,与多胎妊娠相关的母体风险,.,与多胎妊娠相关的胎儿风险,.,双胎妊娠：分类,1.双卵双胎（2/3的双胎妊娠是双卵双胎）,.,1.双卵双胎,双绒毛膜囊双羊膜囊双胎(dichorionic-diamniotictwin,DCDA)桑椹期受精后第23日（早期囊胚）1836%,单绒毛膜囊双羊膜囊双胎(monochorionic-diamniotictwin,MCDA)受精后第48日（晚期囊胚）66%,单绒毛膜囊单羊膜囊双胎(monochorionicmonoamniotictwin,MCMA)受精后第913日（羊膜囊形成后）5%,AC差别20mm,胎儿紧贴宫壁或胎盘.两羊膜囊大小明显差异，小胎儿羊水过少，膀胱不充盈；大胎儿羊水过多，膀胱充盈.两脐带直径及血管数有差异.两脐带连接的胎盘小叶大小有差异.一胎儿有水肿,.,入院时机,双绒双羊：36周；双绒单羊：34周。单绒单羊：32周。超声检查估计胎儿大小、胎产式、胎先露及胎方位、胎盘附着位置及羊水量等。根据检查情况决定可否阴道分娩,并向家属交待阴道分娩可能发生的并发症等。,.,分娩时机,1.无合并症：双绒双羊：38周；单绒双羊：34-37周。单绒单羊：32-34周。2.合并FGR：双绒双羊1胎FGR：36-37周；单绒双羊：32-34周。治疗后无改善：32-34周。3.双胎1胎死亡：双绒双羊和双绒单羊34周发生，终止妊娠。若小于34周发生，个体化处理，若为单绒单羊也建议终止。单绒者，存活胎神经双胎损害可能发生，凝血异常罕见。,.,分娩方式,尚存争议，第二胎分娩难易决定第二胎儿的预后。头/头位双胎（40%）-阴道分娩头/臀（40%）-阴道分娩；双胎非头位（20%）-剖宫产。,.,双胎应考虑剖宫产情形,（1）妊娠32周或胎儿体重1500g,胎位异常如为臀/臀位、臀/横位、横/臀位、（臀/头位）及横/头位者。（2）双头位近足月不具备阴道分娩条件或第2个胎儿明显大于第一个胎儿或引产失败者。（3）初产妇，其中一个胎儿的体重接近3000g或3000g以上。（4）联体双胎孕周26周,.,双胎正常分娩产程,第一产程注意产程进展，了解有无宫缩乏力，加强产力保护；注意监测胎心。原则上与普通单胎顺产无异。,.,第二产程1.第一个胎儿娩出后应立即断脐,并钳紧胎盘侧的脐带,以防止第二个胎儿失血。2.固定胎位：第一个胎儿娩出后要立即腹部固定第二胎儿尽可能为纵产式，2.75%的头先露的第一胎儿娩出后,第二胎儿胎产式发生变化。先露异常增加脐带脱垂的风险性。,.,（第二产程：第一胎儿娩出后）1.胎头或胎臀已固定于骨盆腔内,胎心好,阴道检查无脐带先露,则行人工破膜,破膜后宫缩较弱,应静滴缩宫素加强宫缩。2.胎膜完整的臀先露或横位,可于宫缩间歇时由助手行外倒转术,矫正为头先露。3.第2胎儿臀位，体重2000g，臀助产或臀牵引分娩。4.如发现脐带脱垂、胎盘早剥及胎心率异常时应立即行阴道助娩,可以产钳助产或臀牵引,迅速娩出胎儿。如胎头高浮,为抢救胎儿,可行内倒转及臀牵引术,若短期内不能结束分娩,立即剖宫产。5.非纵产式第二胎儿的分娩方式：在超声指引下转成纵产式分娩,并做好急诊手术准备。,.,（两个胎儿娩出间隔时间）一般在无干预的情况下,第二个胎儿娩出的时间有25%左右是在第一个胎儿娩出后的20min内,75%在2060min娩出。若第一个胎儿娩出后立即着手进行手术娩出第二胎儿,会增加胎儿创伤性损伤,而相隔时间太长,宫口回缩,会导致难产。目前恰当的分娩间隔时间是有争议的,考虑到潜在的胎儿危害和缺氧,应在第一胎儿娩出后30min内娩出第二胎儿,但随着持续胎心监护的应用,也有学者认为只要有可靠的持续胎心监护,不存在明显的时间界限。,.,第三产程第二胎儿娩出后，上腹部放置砂袋或用腹带紧裹腹部。防治产后出血仔细检查胎盘胎膜是否完整，并根据胎盘、胎膜的组成情况进一步判断为单卵或双卵双胎。,.,新生儿处理,原则上同正常新生儿处理。协同新生儿科医生共同处理。早产儿及低出生体重儿转NICU。,.,Q54(9):559-62.ColtonT,KayneHL,ZhangY,Ametaanalysisofhomeuterineactivitymonitoring.AmJObstetGynecol.1995Nov;173(5):1499-505.DysonDC,DanbeKH,BamberJA,Monitoringwomenatriskforpretermlabor.NEnglJMed.1998Jan1;338(1):15-9.）,.,Q120(1):58-63.)（/）,.,Q&A,4.宫缩抑制剂可以预防双胎妊娠早产的发生吗？与单胎妊娠类似，双胎妊娠宫缩抑制剂的应用可以在较短时期内延长孕周，以争取促胎肺成熟及宫内转运的时机。,.,Q&A,5.如何诊断双绒毛膜双胎生长不一致？目前尚无能被广泛接受的正常双胎估测体重的生长曲线；英国皇家妇产科医师协会（RCOG）对双胎生长不一致的界定范围是两胎儿估测体重相差大于25%。,.,Q&A,6.双绒双胎生长不一致在早孕期能预测吗？双绒毛膜双胎早孕期CRL10%是围产儿死亡的高危因素。双绒毛膜双胎早孕期头臀长的不一致可预测双胎生长不一致的风险（RR2.24，P0.001）,.,Q&A,7.双绒双胎一胎胎死宫内对于母胎的影响以及临床处理？双绒毛膜双胎由于胎盘之间无吻合血管，一胎死亡一般不会对另一胎造成影响。最主要的风险为早产。如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，通常选择期待妊娠