国家基层糖尿病防治指南

.,2018年版,DrQ,国家基层糖尿病防治指南2018版,.,2007年版,2010年版,我国指南的发展历程,2013年版,2003年版,2017年版,.,我国指南的发展历程,中华医学会糖尿病学分会国家基层糖尿病防治管理办公室2018年12月第1版发布，常规每3年修订一次。,.,1.适用指南适用于基层医疗卫生机构的医务工作者。指南适用于基层医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室。2.管理对象年龄18岁的2型糖尿病患者。,本指南的重要声明,.,1.制定目的我国约有1.14亿糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的27%，已成为世界上糖尿病患者最多的国家。近年来我国成人糖尿病患病率显著上升，已达到10.4%，且发病日趋年轻化，农村人群患病率增长快速。糖尿病可以导致视网膜、肾脏、神经系统和心脑血管系统的损伤，是我国导致失明、肾衰竭、心脑血管意外和截肢的主要病因，疾病负担沉重。然而，糖尿病可防可控，糖尿病的早期发现和综合管理可以预防和控制糖尿病并发症，降低糖尿病的致残率和早死率。2.制定原则本指南根据我国基层糖尿病防治的实际情况制定，可操作性强，诊疗方案有循征医学依据，有助于逐步实现基层糖尿病防治管理工作的同质化与规范化,指南的制定说明,.,IDF2017数据：糖尿病患者人数TOP10国家,DiabetesAtlas,8thedition,IDF,2017.,.,新诊断糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%,中国成人糖尿病患病率,10.9%男性：11.7%女性：10.2%,横断面研究，全国抽样170287例采用2010年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准,WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.,发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9%,既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%,中国糖尿病患病率,.,1.组建糖尿病管理团队由家庭医生、护士、公卫人员等组成的服务团队，发挥团队作用，与二级及以上医疗卫生机构专科医师分工协作，为居民提供糖尿病管理的整合性服务。有条件的基层医疗卫生机构可以配备药师、健康管理师、体育运动指导员、心理咨询师、社（义）工等。2.配置基本设备社区卫生服务中心、乡镇卫生院必备设备：血糖仪、血生化分析仪、尿常规分析仪、血压计、身高体重计、测量腰围的软尺、128Hz音叉、10g尼龙单丝、叩诊锤、视力表、心电图机、糖化血红蛋白监测仪、眼底镜等。,管理的基本要求,.,基本设备,.,基层糖尿病健康管理流程图,.,高血糖状态分类（WHO1999）,.,糖尿病诊断标准,.,血糖测量,.,糖尿病分型,.,1.糖尿病筛查对发现的2型糖尿病高危人群（附件2）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性，条件允许行OGTT测空腹血糖和糖负荷后2h血糖。2.糖尿病评估目的是评估糖尿病病情及并发症发生风险，是确定糖尿病治疗策略的基础。初诊时及以后每年建议评估一次。评估内容包括病史、体格检查及辅助检查等。,糖尿病筛查和评估,.,（一）病史要详细询问糖尿病、并发症和伴随疾病的临床症状；了解既往治疗方案和血糖控制情况，高血压、心脑血管疾病、血脂异常等合并症，糖尿病家族史情况。（二）体格检查身高、体重、计算体重指数（BMI）、腰围、血压、足背动脉搏动和视力等。（三）辅助检查空腹血糖、餐后2h血糖、TG、TC、LDL-C、HDL-C、肝肾功能、尿常规、心电图和神经病变相关检查等。如有条件者做糖化、尿白蛋白肌酐比值、眼底检查等。,糖尿病筛查和评估,.,糖尿病高危人群,.,治疗原则综合管理包括控制高血糖、高血压、血脂异常、超重肥胖、高凝状态等心血管多重危险因素，生活方式干预的基础上进行必要药物治疗。根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等确定个体化的控制目标,糖尿病治疗,.,糖尿病控制目标,2017年版,.,1.总热量（每日每公斤理想体重）2025千卡成人长期卧床者2530千卡轻体力劳动者（如司机及一般以脑力劳动为主的工作）3035千卡中度体力劳动者（瓦工、木工、管工等）40千卡以上重体力劳动者（建筑工人、搬运工等）2.适度控制体重：儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者、伴有消耗性疾病者应酌情增加总热量，肥胖者酌减，使患者体重逐渐下降至正常标准的5%10%。,糖尿病治疗-医学营养治疗,.,3.总热量分配：a)碳水化合物：55%60%b)脂肪和油：25%30%c)蛋白质：15%20%每天热量应以1/5、2/5、2/5三餐进食4.限制饮酒5.不吃甜食，可用非热卡性、非营养性甜味剂6.食盐132.6mol/L（1.5mg/dl），女性123.8mol/L（1.4mg/dl）或估算的肾小球滤过率（GFR）45、肝功能不全、严重感染、缺氧、接受大手术、酗酒者等。造影检查如使用碘化对比剂时，应暂时停用二甲双胍,糖尿病治疗-药物治疗,.,糖尿病治疗-药物治疗,.,2、胰岛素促泌剂（磺脲类、格列奈类）（1）常作为2型糖尿病患者的一线治疗药物。（2）磺脲类药物种类、常用剂量及范围：最大剂量格列苯脲(优降糖)2.5mg5.0mgbid15mg/d格列齐特80mgbid320mg/d格列吡嗪(美吡达、迪沙片)5mgtid30mg/d瑞易宁(格列吡嗪控释片)5-10mgQd30mg/d格列喹酮(糖适平)30mgtid180mg/d格列美脲(亚莫利)1mgQd6mg/d均为餐前30分钟口服,糖尿病治疗-药物治疗,.,（3）格列奈类药物：如瑞格列奈(诺和龙)和那格列奈（唐力，促进胰岛素第一时相分泌的恢复从而有效减低餐后高血糖。（4）磺脲类药物都可能引起程度不等的低血糖，对老年人建议用短效磺脲类药物轻、中度肾功不全者，格列喹酮、瑞格列奈更适合,糖尿病治疗-药物治疗,.,3.噻唑烷二酮类促进胰岛素介导的葡萄糖利用,增加胰岛素敏感性，降低血糖，对2型糖尿病、IGT及有代谢综合症者也可减轻胰岛素抵抗。种类:罗格列酮（文迪雅），4mgQd（8mgQd）吡格列酮(艾汀、瑞彤等)15mgQd（30mgQd）注意事项：3可导致水钠轻度潴留，体重稍增，心功能级以上禁用。使用中定期检查肝功能，若有活动性肝病或转氨酶增高2倍以上者禁用。,糖尿病治疗-药物治疗,.,4.-糖苷酶抑制剂阿卡波糖(拜唐苹、卡博平)50mgtid100mgtid伏格列波糖(倍欣)0.2mgtid0.4mgtid均为进餐时与第一口主食同时嚼服。主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均适用的一线治疗药物。可与饮食、运动及其他降糖药物联合使用。无严重的不良反应,单独用药不引起低血糖。肠道炎症、肠梗阻者禁用。,糖尿病治疗-药物治疗,.,5.DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀.在我国2型糖尿病患者中的临床研究结果显示DPP-4抑制剂的降糖疗效。,糖尿病治疗-药物治疗,.,6.SGLT-2抑制剂,糖尿病治疗-药物治疗,.,糖尿病治疗-药物治疗,.,糖尿病治疗-胰岛素治疗,胰岛素常规治疗路径,.,胰岛素起始剂量,糖尿病治疗-胰岛素治疗,胰岛素起始剂量,.,成瘾？撤不掉？使糖尿病变成依赖型？(病人）害怕疼痛(病人）害怕歧视(病人）害怕低血糖（病人+医生）担心学不会（病人+医生）-心理胰岛素抵抗,胰岛素恐惧,.,2型糖尿病患者除降糖治疗外，还应综合控制血压、血脂和抗血小板治疗。降压治疗：五类降压药都可应用，其中ACEI或ARB为首选药物调脂治疗：推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。临床首选他汀类药物。起始宜应用中等强度他汀类药物。抗血小板治疗：阿司匹林（75100mg/d）作为一级预防用于糖尿病的心血管高危患者，包括：年龄50岁，而且合并至少1项主要危险因素（早发ASCVD家族史、高血压、血脂异常、吸烟或蛋白尿）。阿司匹林过敏的ASCVD患者，需要应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。,糖尿病治疗-综合管理,.,低血糖：如糖尿病患者出现交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗等）或中枢神经系统症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）时应考虑低血糖的可能，及时监测血糖。诊断标准：糖尿病患者只要血糖水平3.9mmol/L就属低血糖范畴。高血糖危象：高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗状态（HHS）。,糖尿病急性并发症,.,糖尿病肾病推荐基层医疗卫生机构为所有2型糖尿病患者每年至少进行一次肾脏病变筛查，包括尿常规和血肌酐（计算eGFR）测定。有条件的