抗菌药物的临床应用ppt课件

.,抗菌药物的临床应用,广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所,何梦璋,.,抗菌药物临床应用基本原则临床用药的几个问题耐药菌感染的抗菌药物选用抗菌药物临床应用的新观点,内容,.,一、治疗应用原则应用指征：细菌感染细菌、真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、部分原虫病毒感染无指征应用抗菌药物尽早明确感染病原细菌培养和药敏试验,抗菌药物临床应用基本原则,.,抗菌药物临床应用基本原则,按照药效学和药代动力学选用抗菌药物抗菌药物的适应症治疗方案的制订1）可能病原菌种类的推断2）给药剂量3）给药途径口服（轻症）、静脉（重症、全身感染）,.,抗菌药物临床应用基本原则,局部应用（仅限少数情况）4）给药次数时间依赖性（内酰胺类、红霉素、克林霉素等）浓度依赖性（氟喹诺酮类、氨基糖苷类）5）疗程一般：热退、症状消失后72小时,.,抗菌药物临床应用基本原则,疗程较长：结核病、深部真菌感染、肺脓肿、败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎等抗菌药物联合应用1）病原未明的严重感染2）混合感染3）疗程长、易产生耐药者（结核病）4）协同作用、减少毒性,.,抗菌药物临床应用基本原则,二、预防性应用原则内儿科预防用药病情危重、有可疑细菌感染征象可予经验治疗。预防用药原则上不得使用三线药物外科手术预防用药1）清洁手术（一般不需预防用抗菌药物）,.,抗菌药物临床应用基本原则,2）清洁-污染手术呼吸道、消化道、泌尿生殖道、开放性骨折或创伤手术，需预防用抗菌药物3）污染手术需预防用抗菌药物手术预防用药时间应包括整个手术过程和手术后4小时,.,抗菌药物临床应用基本原则,三、抗菌药物分级管理一线（非限制使用）安全、有效，对细菌耐药性影响较小、价格较低对轻症与局部感染应首先选用二线（限制使用）相对存在某些局限，例如含-内酰胺酶抑制剂的抗菌药物,.,抗菌药物临床应用基本原则,三线（特殊使用）不良反应明显，不宜随意使用以免细菌过快产生耐药，新上市药物，价格昂贵包括：头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、伊曲康唑、卡泊芬净、两性霉素B脂质体、伏立康唑应严格控制使用，高级职称签名紧急情况可越级使用1天,.,产ESBLs的菌株能否用第三、四代头孢菌素,目前多数学者认为产ESBLs革兰阴性杆菌均应视为对第三代或第四代头孢菌素耐药，不宜采用。原因：（1）各种ESBLs的底物谱不同，对不同内酰胺类的水解率也不同（2）由于感染灶内的菌量往往远超过药敏试验中所用菌量，因此，药敏试验结果敏感者仍可能在体内感染部位耐药,抗菌素临床用药的几个问题,.,（3）同一株细菌中可能存在多种内酰酶，其作用可相互干扰，影响了ESBLs的正确检出（4）继续用药产生的选择性压力，可导致细菌的ESBLs发生更多的点突变，使耐药程度不断增高（5）目前尚无足够临床资料证实药敏试验呈敏感的产ESBLs菌感染继续采用第三代头孢菌素仍有满意疗效,抗菌素临床用药的几个问题,.,【病例】陈，女，56岁。因瓣膜病手术后第3天起高热，呼吸困难加重，咳嗽痰粘。T38.9、R28/min、HR116/min，两肺呼吸音底，两中下肺湿罗音。WBC12400，N90%；PaO252mmHg、PaCO223mmHg,.,胸片右肺中下野较多斑片状阴影。此前已用头孢三嗪5天。当时无细菌学依据。亚胺培南0.5q8h阿米卡星0.4qd,.,临床情况明显好转。第7天时：T37.2，呼吸平稳，两下肺少量湿罗音。WBC6600、N76%；血气正常第10天停抗生素。第12天时病人又出现气急，咳嗽增多，但无发热。右下肺少量干、湿罗音。WBC8700、N78%。血培养阴性，痰培养报告为：,.,细菌名：铜绿假单胞菌；菌量：药敏如下：,哌拉西林R阿米卡星R环丙沙星I头孢他啶S头孢哌酮/舒巴坦S亚胺培南R哌拉西林/三唑巴坦R替卡西林/克拉维酸R氨曲南I妥布霉素R头孢吡肟R磷霉素（参照E.coli）S,下一步治疗方案？,.,头孢他啶2.0q12h磷霉素6.0q12h此后12天中每天低热，数口粘痰，活动后气急。痰霉菌检查阴性。又做2次痰培养，前一次阴性，后一次为铜绿假单胞菌，菌量：，药敏如下：,哌拉西林R阿米卡星I环丙沙星I头孢他啶I头孢哌酮/舒巴坦S亚胺培南R哌拉西林/三唑巴坦R替卡西林/克拉维酸R氨曲南I妥布霉素R头孢吡肟S磷霉素（参照E.coli）S,下一步治疗方案？,.,选用抗生素如下：头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）3.0givq12h3天后低热渐退，第6天T36.737.1，下床活动无气急，WBC5400、N67%；第8、第10天痰培养均为少量白色念株菌。第11天停药。术后住院近40天后出院。,.,由于万古霉素在近几年的广泛应用导致耐药菌株（肠球菌和金葡菌）的出现，因此应严格控制本品的使用美国疾病预防控制中心（CDC）及医院感染控制咨询委员会(HICPAE)制定了预防和控制万古霉素耐药肠球菌及金葡菌传播的指南。指南规定了本品的适应症和不适应症,万古霉素的合理应用,抗菌素临床用药的几个问题,.,万古霉素适应症：甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）及凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）所致的严重感染肠球菌及链球菌心内膜炎耐青霉素肺炎链球菌脑膜炎粒细胞减低患者合并革兰阳性菌感染假膜性肠炎经甲硝唑治疗无效者特殊情况预防用药：如MRSA高发单位进行的大手术,抗菌素临床用药的几个问题,.,万古霉素的不适应症：中心或周围静脉导管留置的全身或局部预防用药；腹膜透析、血液透析、低体重新生儿的预防用药MRSA带菌者的清除和肠道清洁粒细胞减低伴发热患者的经验治疗单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，不能排除污染者假膜性肠炎作为首选药物局部冲洗,抗菌素临床用药的几个问题,.,氨基苷类1日1次用药已日益被广泛采用依据有以下几点：氨基苷类肾毒性与药物在肾组织的积聚量成正比本类药物为浓度依赖型本类药物对革兰阴性菌和革兰阳性菌均有一定PAE，故可延长给药间期细菌对该类药物具有可逆性适应性耐药,氨基苷类的给药方案,抗菌素临床用药的几个问题,.,不宜使用氨基苷类的疾病：尚不宜用于感染性心内膜炎、革兰阴性杆菌脑膜炎、骨髓炎、肾功能减退者、大面积烧伤及肺囊性纤维化、新生儿和孕妇等感染患者,抗菌素临床用药的几个问题,.,MRSA及MRCNS感染：选用万古霉素或替考拉宁。磷霉素、复方磺胺甲噁唑、利福平等可根据情况与糖肽类药联合使用耐万古霉素肠球菌属感染：新开发品种如利奈唑胺、奎奴普丁达福普汀等，但后者对粪肠球菌无作用根据药敏联合用药（磷霉素、利福平、氟喹诺酮类、米诺环素等）。磷霉素联合呋喃妥因可能对尿路感染有效,耐药金葡菌和肠球菌感染,几种耐药菌感染的抗菌药物选用,.,耐碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基苷类、第三代头孢菌素等的鲍曼不动杆菌：用舒巴坦复方制剂，如头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦；多粘菌素（粘菌素）、联合用药（如氨基苷类与上述药物联合）,耐药革兰阴性菌感染,几种耐药菌感染的抗菌药物选用,.,产超广谱酶肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌：选用亚胺培南、美罗培南、某些内酰胺酶抑制剂复方和其他敏感抗菌药耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌：环丙沙星、氨基苷类，多粘菌素（粘菌素）或根据药敏结果选用。通常需联合用药,耐药革兰阴性菌感染,几种耐药菌感染的抗菌药物选用,.,青霉素敏感株（PSSP）引起：任何内酰胺类均有效青霉素中介株（PISP）引起：部分头孢菌素类如头孢呋辛、头孢丙烯、头孢曲松、头孢噻肟；青霉素或阿莫西林（大剂量）,耐青霉素肺炎链球菌感染,几种耐药菌感染的抗菌药物选用,.,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）：第三代头孢菌素如头孢噻肟、头孢曲松；氟喹诺酮类如莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星；万古霉素青霉素不敏感