护理专业药理第15章抗精神失常药

Antipsychiatricdisordersdrugs,第十五章抗精神失常药,Introduction,精神失常是多种原因引起的精神活动障碍的一类疾病。分类：1、精神分裂症2、躁狂症3、抑郁症4、焦虑症,Introduction,抗精神失常药分类：1、抗精神病药2、抗躁狂症药3、抗抑郁症药4、抗焦虑症药,第一节抗精神病药,精神分裂症是一类以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实分离为主要特征的一类精神病。根据临床症状，将精神分裂症分为型和型，前者以阳性症状（幻觉和妄想）为主，后者以阴性症状（感情淡漠、主动性缺乏等）为主。本节的药物大多对型治疗效果好，对型效果较差甚至无效。,抗精神病药主要治疗精神分裂症，对其他精神病的躁狂症状也有效。这类药物大多是强效多巴胺受体拮抗剂，在发挥治疗作用的同时，大多数药物可引起情绪冷漠、精神运动迟缓和运动障碍等不良反应。,根据化学结构，分为：（1）吩噻嗪类：氯丙嗪（2）硫杂蒽类：泰尔登（3）丁酰苯类：氟哌啶醇（4）其他类：氯氮平,一、吩噻嗪类,氯丙嗪（chlorpromazine）（冬眠灵，wintermin）应用最广范的抗精神病药物。1952年在法国治疗兴奋躁动病人获得成功，使精神分裂症患者找到了有效的治疗药物，摆脱了传统电休克等疗法的痛苦。,chlorpromazine,【药理作用及机制】（一）对中枢神经系统的作用1、对精神行为的影响和抗精神病作用（1）镇静：正常人治疗剂量出现安静、活动、感情淡漠和注意力、对周围事物不感兴趣，而理智正常，在安静环境中易入睡，但易唤醒，醒后神志清楚，随后又易入睡。,（2）抗精神病：精神分裂症患者则显现良好的抗精神病作用，能迅速控制兴奋躁动状态，大剂量连续用药能消除患者的幻觉和妄想等症状，减轻思维障碍，使患者恢复理智，情绪安定，生活自理。对抑郁无效，甚至可加剧。,抗精神病作用机制：,精神分裂症的病因与脑内的多巴胺系统活动过强有关。多巴胺是中枢的一种重要递质，在脑内构成多条通路。即：（1）黑质-纹状体多巴胺通路（与椎体外系的运动功能有关）。（2）中脑-边缘系统多巴胺通路和中脑-皮质多巴胺通路（均与精神情绪及行为活动等有关）。（3）结节-漏斗多巴胺通路（与内分泌活动，体温调节等有关）。,精神分裂症是由于中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2样受体功能亢进所致。氯丙嗪等吩噻嗪类药物主要通过阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层系统的D2样受体而发挥疗效。,chlorpromazine,2、镇吐作用：较强,CTZ（催吐化学感受区）,呕吐中枢呕吐,（+）,氯丙嗪,小剂量D2-R,大剂量,（1）不能对抗前庭刺激引起的呕吐。（2）对顽固性呃逆有效。,chlorpromazine,3、对体温调节的作用抑制体温调节中枢体温调节失灵体温随环境温度变化而升降。特点：对正常或发热的体温均可降低，配合物理降温可使体温降至34甚至更低。,chlorpromazine,4、加强中枢抑制药的作用氯丙嗪可加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。上述药物与氯丙嗪合用时，应适当减量，以免加深对CNS的抑制,chlorpromazine,（二）对自主神经系统的作用,1、阻断-R血管扩张Bp。由于耐受性和副作用，不适于高血压的治疗。2、阻断M-R：口干、便秘、视力模糊。,chlorpromazine,（三）内分泌系统,氯丙嗪阻断结节-漏斗系统中的D2亚型R，抑制下丘脑分泌多种激素。,（1）催乳素释放抑制因子催乳素分泌。（2）抑制促性腺激素的分泌。（3）抑制糖皮质激素的分泌。（4）抑制垂体生长激素的分泌。,【临床应用】,1、精神分裂症：首选（1）主用于型精神分裂症（精神运动性兴奋和幻觉妄想为主）的治疗，尤其对急性患者效果显著，但不能根治，需长期用药，甚至终生用药。（2）其它精神病伴有兴奋、躁动、紧张、幻觉和妄想等症状有显著疗效。,（3）各种器质性精神病（如脑动脉硬化性精神病等）和症状性精神病的兴奋、幻觉和妄想症状也有效，但剂量要小，症状控制后必须立即停药。（4）对慢性精神分裂症患者疗效较差（5）型精神分裂症无效甚至加重。,2、呕吐和顽固性呃逆：（1）对多种疾病和药物引起的呕吐有显著的镇吐作用。（2）对顽固性呃逆有显著疗效。（3）对晕动病无效。,3、低温麻醉与人工冬眠：（1）物理降温（冰袋）配合氯丙嗪应用可降低体温，用于低温麻醉。（2）氯丙嗪与其他中枢抑制药（哌替啶、异丙嗪）合用，可使患者深睡，体温、基础代谢及组织耗氧量均，增强患者对缺氧的耐受力，减轻机体对伤害性刺激的反应，并使自主神经传导阻滞及CNS反应性，机体处于这种状态，称为人工冬眠，有利于机体度过危险的缺氧缺能阶段。人工冬眠用于严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。,【不良反应】1、一般不良反应:（1）中枢抑制症状：嗜睡、淡漠、无力等。（2）M受体阻断症状：视力模糊、口干、无汗、便秘、眼压等。（3）受体阻断症状：Bp、体位性低Bp等。,（4）局部刺激性较强：可深部im；不作sc；iv可致血栓性静脉炎，应以NS或GS稀释后缓慢注射。为防止体位性低Bp，注射后立即卧床休息2h左右，然后缓慢起立。,2、锥体外系反应：长期大量服用氯丙嗪帕金森综合征：肌张力、面容呆板（面具脸）、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等。静坐不能：坐立不安，反复徘徊。急性肌张力障碍：多出现于用药后第15d，患者出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍、吞咽困难。,机理：是由于氯丙嗪阻断黑质-纹状体通路的D2样受体，使纹状体中的DA功能，ACh的功能所致。措施：（1）减少用量、停药。（2）抗胆碱药苯海索缓解。,迟发性运动障碍：口-面部不自主的刻板运动（吸吮、舐舌、咀嚼等），广泛性舞蹈样手足徐动症，停药后仍长期不消失。机理：可能是因DA受体长期被阻断，受体敏感性或反馈性促进突触前膜DA释放所致。用抗胆碱药反可使症状加重，抗DA药使此反应。措施：（1）老年患者尽量避免使用。（2）早期发现及时停药可能恢复。,3、药源性精神异常：如意识障碍、萎靡、淡漠、兴奋、躁动、消极、抑郁、幻觉、妄想等，应与原有疾病鉴别。一旦发生应立即减量或停药。4、惊厥与癫痫：有惊厥或癫痫史者慎用，必要时加用抗癫痫药。5、过敏反应：常见皮疹、接触性皮炎。少数出现肝损害、黄疸、粒细胞、溶血性贫血和再障等。,6、心血管和内分泌系统反应：（1）体位性低Bp、持续性低Bp休克，心电图异常、心律失常。（2）长期用药可见乳腺、泌乳、月经停止、抑制儿童生长等。机理：氯丙嗪阻断DA介导的下丘脑催乳素释放抑制途径高乳素血症乳漏等。,8、急性中毒：一次服用大剂量，出现昏睡、呼吸抑制、Bp、心肌损害（心动过速、心电图异常等）。措施：立即对症治疗。,【药物相互作用与禁忌症】,1、增强乙醇、镇静催眠药、抗组胺药、镇痛药等的作用。特别与吗啡、哌替啶等合用时注意呼吸抑制和Bp。2、抑制左旋多巴的作用。拮抗胍乙啶的降压作用。3、肝药酶诱导剂苯妥英钠、卡马西平等可加速氯丙嗪的代谢。,4、禁忌症：（1）有癫痫和惊厥史、青光眼、乳腺增生症和乳腺癌禁用。（2）冠心病慎用：易猝死。,chlorpromazine,小结:,氯丙嗪阻断,中脑-皮层系统D2样-R,中脑-边缘系统D2样-R,黑质-纹状体系统DA-R,结节-漏斗系统DA-R,抗精神病作用,锥体外系反应,影响内分泌,氯丙嗪精神失常氯丙嗪，阻断、M、DA-R;安定镇吐兼降温，谨防低压帕氏征。,其他吩噻嗪类药物：,奋乃静1、作用较氯丙嗪缓和。2、对心血管系统、肝脏及造血系统的副作用较氯丙嗪弱。3、除镇静作用、控制精神运动兴奋作用次于氯丙嗪外，其他同氯丙嗪。4、对慢性精神分裂症的疗效高于氯丙嗪。,三氟拉嗪氟奋乃静1、中枢镇静作用较弱，且有兴奋作用2、除明显的抗幻觉妄想作用外，对行为退缩、情感淡漠等症状有较好疗效。3、适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。,硫利达嗪（甲硫达嗪）1、镇静作用明显。2、抗幻觉妄想作用不如氯丙嗪。3、优点：作用缓和，锥体外系副作用少，老人易耐受。,二、硫杂蒽类,泰尔登（tardan，氯普噻吨)1、结构与三环类抗抑郁药相似，故有较弱的抗抑郁作用。2、调整情绪、控制焦虑抑郁的作用较氯丙嗪强，但抗幻觉妄想作用不及氯丙嗪。3、适用于：伴有强迫状态或焦虑抑郁情绪的精神分裂症、焦虑性神经官能症及更年期抑郁症。4、不良反应较轻：由于抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱。锥体外系症状也较少。,三、丁酰苯类,氟哌啶醇（haloperidol）1、作用及作用机制与氯丙嗪相似。2、抗精神病作用很强。3、应用：以兴奋躁动、幻觉妄想为主的精神分裂症。4、不良反应：锥体外系副作用发生率高、程度严重。但由于对心血管系统的副作用较轻、对肝功能影响小而保留其临床应用价值。,氟哌利多（droperidol，氟哌啶）,1、作用维持时间短。2、作用与氟哌啶醇相似。3、应用：（1）主用于增强镇痛药的作用：与芬太尼合用，使患者处于一种特殊的麻醉状态（痛觉消失、精神恍惚、对环境淡漠），被称为神经阻滞镇痛术，作为一种外科麻醉，可以进行小手术如烧伤清创等，其特点是集镇痛、安定、镇吐、抗休克作用于一体。（2）麻醉前给药、镇吐、控制精神病人的攻击行为。,四、其他抗精神病药物,氯氮平（clozapine）新型抗精神病药1、抗精神病作用迅速、强大：多在一周内见效，对其他药无效的病例仍有效。2、机理：阻断中脑边缘系统和中脑皮层系统的D4亚型受体、对黑质-纹状体系统的D2和D3亚型受体几无亲和力。,3、应用：精神分裂症首选（1）主用其它抗精神病药无效（精神分裂症的阳性和阴性症状）或锥体外系反应过强的患者。（2）长期用氯丙嗪等抗精神病药引起的迟发运动障碍。（3）慢性患者。,4、不良反应：（1）几无锥体外系反应和内分泌紊乱。（2）抗胆碱、抗组胺、抗肾上腺素能作用。（3）粒细胞，严重者粒细胞缺乏。措施：用药前及用药期间须作白细胞计数检查。,五氟利多（phefluridol）,1、po长效抗精神分裂症药：每周服药一次。2、抗精神病作用较强：阻断D2样受体。3、应用：急慢性精神分裂症，尤适用于慢性患者，对幻觉、妄想、退缩均有较好疗效。4、副作用：锥体外系反应最常见。,利培酮（risperidone）,第二代非典型抗精神病药物1、阻断5-HT受体D2亚型受体。2、对精神分裂症阳性症状如幻觉、妄想、思维障碍等及阴性症状均有良效。3、应用：首发急性和慢性患者。优点：有效剂量小、用药方便、见效快、锥体外系反应轻、抗胆碱样作用及镇静作用弱，易被患者耐受，治疗依从性优于其他抗精神病药，已成为治疗精神分裂症的一线药物。,抗精神病药物的合理使用1、合理剂量：从小剂量开始逐渐缓慢增加剂量到中等剂量，并维持治疗。2、合理疗程：精神症状大部分或完全消失时的药量为治疗量，治疗量连续服药3个月，为1个疗程，然后逐渐减量至治疗量的1/2至1/3，作为维持量坚持服药，以免病情复发,3、单一用药：尽量单一用药。4、慎重换药：如要换药，应缓慢减量或加药，不能突然停药或换药过快。5、定期复查：定期检查血液、心电图、肝功等。,第二节抗躁狂药,躁狂症的特征：情绪高涨，烦躁不安、活动过度和思维、语言不能自制。主用抗精神病药和碳酸锂治疗,碳酸锂（lithiumcarbonate）,1、主要是锂离子发挥药理作用，但其情绪安定作用的确切机理目前仍不清楚。2、应用:（1）躁狂症：疗效显著，特别是急性躁狂和轻度躁狂，有效率80%。（2）躁狂抑郁症,4、不良反应：安全范围窄（1）轻度毒性症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻和细微震颤。（2）较严重毒性反应：精神紊乱、反射亢进、明显震颤、发音困难、惊厥、昏迷、死亡。注意：测定血药浓度至关重要，当血药浓度升至1.6mmol/L时，应立即停药。,第三节抗抑郁症药,抑郁症：表现为情感异常（情绪低落，悲观厌世、自卑等）和行动异常（少语、少动、对周围事物缺乏反应，甚至企图自杀）。发病机制：脑内5-HT和NA功能。治疗机理：增加突触间隙5-HT和NA水平。,药物分类：1、三环类抗抑郁药（丙咪嗪）2、NA再摄取抑制药（去甲丙咪嗪）3、5-HT再摄取抑制药（氟西汀）4、其他抗抑郁药,一、三环类抗抑郁（TCAs）,常用的有：丙咪嗪、阿米替林、多虑平。作用机制：抑制5-HT和NA的再摄取突触间隙5-HT和NA。不良反应：（1）抗胆碱作用：口干、便秘、排尿困难等。（2）阻断1肾上腺素受体和H1受体：过度镇静。,丙咪嗪（imipramine，米帕明）,po吸收良好。【作用】1、对CNS的作用：抑郁症患者连续服药23周后疗效才显著，使情绪高涨、症状。机理：阻断NA、5-HT在神经末梢的再摄取突触间隙的递质浓度促进突触传递功能。,2、对自主神经系统的作用：治疗量丙咪嗪显著阻断M胆碱受体，表现为视力模糊、口干、便秘和尿潴留等。3、对心血管系统的作用：治疗量丙咪嗪可降低Bp，致心律失常。机理：阻断单胺类再摄取心肌中NA浓度。,【应用】1、抑郁症：对内源性抑郁症疗效较好，对反应性抑郁症、更年期抑郁症有效，对精神病的抑郁症状疗效较差。2、焦虑：对伴有焦虑的抑郁症疗效明显。3、强迫症3、恐怖症4、遗尿症,【不良反应】1、抗胆碱作用：常见口干、扩瞳、视力模糊、便秘、排尿困难和心动过速等。2、多汗、无力、头晕、失眠、体位性低Bp、共济失调、肝功能异常、粒细胞缺乏等。3、前列腺肥大、青光眼禁用：因易致尿潴留及升高眼压。,【药物相互作用】1、用单胺氧化酶抑制剂（MAOI）者须至少停用1014d后才可使用三环类药物：因为三环类药物抑制NA再摄取，而MAOI减少NA的灭活，两者合用引起Bp、高热、惊厥。2、三环类药物可增强中枢抑制药的作用，如与抗精神病药、抗帕金森病药合用，其抗胆碱作用可相互增强。3、三环类药物对抗胍乙啶和可乐定的降压作用。,阿米替林（amitriptyline,依拉维）,1、药理学特性及临床应用与丙咪嗪极为相似。2、抑制5-HT再摄取抑制NA再摄取。3、镇静和抗胆碱作用较强。4、每天服药一次：因镇静催眠作用较强。5、不良反应与丙咪嗪相似，但比丙咪嗪严重。6、禁忌症同丙咪嗪。,多虑平（doxepin，多赛平）,1、作用与丙咪嗪相似：抗抑郁作用弱、抗焦虑作用强、镇静作用和对血压的影响丙咪嗪、对心脏影响较小。2、应用：（1）伴有焦虑症状的抑郁症疗效最佳。（2）消化性溃疡。3、不良反应和注意事项与丙咪嗪相似。（1）儿童和孕妇慎用。（2）老年患者适当减量。,二、NA摄取抑制药,该类药物选择性抑制NA再摄取，用于脑内以NA缺乏为主的抑郁症，尤其适用于尿检MHPG（NA的代谢产物）的患者。【特点】1、起效快。2、镇静、抗胆碱、降压作用均比三环类抗抑郁药弱。,去甲丙咪嗪（desipramine,地昔帕明）,1、po吸收迅速。2、在NA能神经末梢是一强NA摄取抑制剂，为抑制5-HT摄取的100倍以上。3、应用：轻、中度抑郁症疗效好。4、不良反应：较小，但对心脏影响与丙咪嗪相似。过量导致Bp、心律失常、惊厥等,5、药物相互作用：（1）不能与拟交感胺类药物合用：因会明显增强后者的作用。（2）与MAO抑制剂合用要慎重。（3）与胍乙啶及作用于肾上腺素能神经末梢的降压药合用会明显降低降压效果。,去甲替林,1、抑制NA再摄取对5-HT的摄取。2、治疗内源性抑郁症疗效优于