血气分析指标简介与临床应用

血气分析指标简介与临床应用,检验科徐军,主要内容,第一部分参数简介第二部分测定中相关影响因素,主要内容,第一部分参数简介第二部分测定中相关影响因素,ABL800血气分析仪参数,测量参数四个参数组1.pH/血气：pH、pCO2、pO22.血氧：tHb、sO2、FO2Hb、FCOHb、FMetHb3.电解质：K+、Na+、Cl-、Ca2+4.代谢物：Glu、Lac、Bil衍生参数测量参数计算或估计得到默认参数体温37，吸氧量FiO221%，RQ0.86等,ABL800血气分析仪特定代号,T：温度A：肺泡t：totalc：concentration,COHb使ODC曲线左移（p50）氧对组织的释放停止,Carboxyhemoglobin碳氧血红蛋白,Carboxyhemoglobin碳氧血红蛋白,CarboxyhemoglobinHalf-lifeAssumingAdequateCardiopulmonaryFunction,不同水平的高铁血红蛋白与相关症状,Methemoglobin高铁血红蛋白,Methemoglobinemiaoccurs高铁血红蛋白的发生:Heredityenzymaticdeficiencies遗传性酶缺乏AbnormalglobinstructureswhichmaketheMetHbresistanttoreduction不正常球蛋白结构导致MetHb降解抵抗Rateofironoxidationexceedscellularreductioncapability氧化铁的比率超过细胞降解能力ExampleofnewtreatmentshaveMetHbasaby-product治疗生成付产品MetHbNitricOxidetherapyusedforhypoxicrespiratoryfailureinneonates.一氧化氮用于治疗新生儿低氧性呼吸衰竭TheuseofprimaquineordiapsoneforthetreatmentofPneummocystiscarinii,especiallyinAIDSpatients伯喹治疗间质性浆细胞肺炎，尤其是对AIDS病人。MetHbreducestheoxygen-carryingcapabilityoftheHbmoleculeby25%.高铁血红蛋白降低血红蛋白分子25%的携氧能力,Methemoglobin高铁血红蛋白,FCOHb、FMetHb,实际测定中很少见过超过10%的原因不明，可能是仪器原因,乳酸生成,血浆,细胞,丙酮酸,2ATP,1摩尔葡萄糖生成2摩尔ATP可发展成酸中毒,有临床意义的乳酸水平值,正常健康成人:4.0mmol/L新生儿中的代谢性疾病:5-15mmol/L,引起高乳酸水平的主要原因:缺氧,与缺氧相关联的一些情况1.4心搏停止肺水肿严重贫血出血性休克心源性休克术后败血症ICU病房中的大多数病人,临床解释,高乳酸浓度本身并不危险,但引起乳酸水平变化的潜在因素值得重视高的或增长的乳酸意味着氧的有效性在减弱,必须加以改进低的或下降的乳酸治疗似乎充足的,但氧的有效性在减弱,必须采取措施加以改进极端措施是没必要的,血气状态和乳酸都应监测,传统图像,有关pO2的信息对于评估动脉血向组织供氧能力是不够的,pHpCO2pO2,氧吸收,氧运输,?,氧释放,?,深入图像的概念,动脉血向组织提供氧的能力依赖于氧吸收,氧运输和氧释放,pHpCO2pO2ctHbsO2FCOHbFMetHbctO2p50,氧在血液中的运输,氧向组织的释放,氧在肺中的吸收,氧吸收,吸入气中的氧通过被动扩散,由氧分压差驱动从肺泡进入肺部毛细血管,肺泡,肺泡膜,肺部毛细血管,pO2(A)105mmHg,pO2(a)100mmHg,pO2(v)40mmHg,血中的氧吸收依赖于反映FIO2的肺泡内氧分压pO2(A)心输出量Qt(L/min)血红蛋白含量氧与血红蛋白的亲和力p50入射血液的pO2(v)肺内的传输时间肺泡膜肺内分流程度,-,氧吸收,氧吸收,当测量pO2时,测量的是物理性溶解于血浆中的氧.当测量动脉血pO2时,与FIO2结合,我们就得到肺中氧吸收的指标.,O2Hb,O2Hb,O2Hb,O2,深入图像的概念,揭示了动脉血是否具备向组织运输充足氧的能力,氧在血液中的运输,pHpCO2pO2ctHbsO2FCOHbFMetHbctO2p50,氧运输,动脉血的氧运输特性取决于:,血红蛋白量-tHb,氧分压-pO2,氧合血红蛋白分数-FO2Hb,血红蛋白,ctHb是对血液运输氧潜力的直接测量血液中大约98%的氧由血红蛋白以氧合血红蛋白的形式被转运剩余部分,1-2%,以物理形式溶解于血中参考值范围:男性:8.4-10.9mmol/L女性:7.4-9.9mmol/L,异常血红蛋白,异常血红蛋白是无法携带氧的血红蛋白一氧化碳血红蛋白高铁血红蛋白硫合血红蛋白（该仪器无法测定）,血氧饱和度,Hb携带氧的程度可用两种不同的方法表示血氧饱和度也称为功能性饱和度氧合血红蛋白分数也称为分数性饱和度,描述了动脉血向组织传输氧的能力,深入图像的概念,pHpCO2pO2ctHbsO2FCOHbFMetHbctO2p50,氧向组织的释放,氧释放,在毛细血管,氧释放有如下因素决定:毛细血管和组织细胞间的氧分压差血红蛋白-氧亲和力,pO2100mmHg,pO240mmHg,组织细胞,血氧解离曲线,正常情况下pO2(a)=100mmHg,sO2(a)=98%22%与血红蛋白结合的氧会被释放进入组织,相应于sO2(v)=76%,pO2(v)=40mmHg,-,-,氧释放和氧解离曲线(ODC),多种因素会影响ODC的位置ODC的位置可由p50表示,通常为25-29mmHgp50降低或升高对应于ODC左移或右移,2.3-DPGTemp.pCO2pHFSHb,Highp50anexample,TheBohreffect:细胞代谢导致PCO2增加和PH降低ODC右移O2有效性增加在活动肌肉中这尤其明显(局部酸毒症)Criticalillness:危重疾病酸血症提高了P50但降低了2,3-DPG,因而减小P50碱血症则相反延长的低氧症减低了2,3-DPGandp50发烧提高P50,TJM,深入图像的概念,动脉血向组织提供氧的能力依赖于氧吸收,氧运输和氧释放,pHpCO2pO2ctHbsO2FCOHbFMetHbctO2p50,氧在血液中的运输,氧向组织的释放,氧在肺中的吸收,深入图像-流程图,Case1,75-year-oldwomanSufferingfromanemia,probablyduetoanulcer贫血,或许还有溃疡Whattodo?Someoftheresultsfromthelabshowed,pH=7.400(7.35-7.45)pCO2=40mmHg(35-48)pO2=98mmHg(83-108)FO2(I)=0.21ctHb=9.0g/dL(12.0-17.5)ctO2=8.8mg/dL(18.8-22.3),sO2=97%(95-99)FMetHb=0.005(0.002-0.008)FCOHb=0.005(0.0-0.008)Temp=37Cp50=25.5mmHg(24-28),pO298mmHgctO28.8mg/dLp5025.5mmHg,Case1,ctHb9.0g/dLNoDysHb,Trueanemia,40-year-oldmanExposedtosmokefromafire火灾中受烟熏Someofthetestresultsshowed,Case2,pO298mmHgctO216.6mg/dLp5026.3mmHg,Case2,ctHb14.5g/dLCOHb30%,COpoisoning,Case3,15-year-oldboySevereasthmaticattack严重的哮喘Someofthetestresultsshowed,pO260mmHgctO215.8mg/dLp5037mmHg,Case3,pCO235mmHg,FShuntAsthmaANDcardiacrighttoleftshunt,深入图像-结论,比血气,sO2和ctHb有了更多的工具对一完整的氧状态评估,必须考虑乳酸和所有涉及氧摄取,传输和释放的参数,Tissueoxygenation,主要内容,第一部分参数简介第二部分测定中相关影响因素,获得准确的血气结果为何困难？,“BloodgasandpHanalysishasmoreimmediacyandpotentialimpactonthepatientcarethananyotherlaboratorydetermination.Inbloodgasanalysis,anincorrectresultcanoftenbeworseforthepatientthannoresultatall.”和检验科的其他检测结果相比，血气和pH值更紧急，对患者治疗的影响更大。在血气检测中，不准确的结果比没有结果更糟。,NCCLSDocumentC27-A,ApprovedGuideline,April1993.NCCLSNationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards美国临床检验标准委员会,BloodgasissusceptibletoroomaircontaminationaffectspO2andpCO2results血气易受空气的污染影响pO2和pCO2结果Samplescanbecontaminatedfromtheheparinusedtocollecttheblood-affectselectrolytesandpHresults采样时使用的肝素也会影响-影响电解质和pH值,最薄弱的环节-分析前阶段,分析前阶段是一个主要的导致误差的阶段，且经常被忽视。由于气体的不稳定性和新陈代谢，血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响。,分析前误差可能会影响测量的结果影响病人的诊断和治疗,正确处理样本的重要性,“Collectionofabloodspecimen,aswellasitshandlingandtransport,arekeyfactorsintheaccuracyofclinicallaboratoryanalysisandultimatelyindeliveringqualitypatientcare.”血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析是否准确，以及最终是是否正确处理患者的关键因素。,NCCLS:NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards美国临床实验室标准委员会,NCCLSDocumentH11-A;PercutaneousCollectionofArterialBloodforLaboratoryAnalysis;ApprovedStandard,一个不准确的结果，比没有结果更糟糕！,4.潜在的分析前误差,采样前的准备采样储藏进样前的准备,使用的抗凝剂的种类和数量不正确-液态肝素导致的稀释-电解质的吸附病人呼吸状况不够稳定采血前未移去足够的动脉导管冲洗液穿刺时动脉血中混入了静脉血样本中混有气泡储藏不当红细胞溶血分析前样本混合不充分未能将血凝块从注射器前端去除,完整填写化验单-注明体温,患者体温对测定值的影响仪器的“温度校正”功能，可将测量值校正到患者的实际温度（测量室的稳定为37度）,吸氧对PaO2有直接的影响采血前，如患者情况允许，应停止吸氧30分钟或者采血时记录给氧浓度当改变吸氧浓度时，要经过15分钟以上的稳定时间再采血机械通气病人，取血前30分钟呼吸机设置应保持不变,摘自杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59.,完整填写化验单-注明吸氧浓度,含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器的性能尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12h后（血浆中已不存在乳糜）才能送检血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间碱性药物大剂量青霉素钠盐氨苄青霉素,完整填写化验单-注明特殊药物,采血应尽量在病人用药前进行,稀释,如使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释这可能对测量值产生重大影响,稀释整个血样本,液体肝素0.05mL,血细胞0.45mL,血浆0.55mL,1.0mL,1.05mL,稀释5%,例如：pCO2,同时出现在血浆和血细胞中，稀释程度和整个样本相同,稀释血浆,液体肝素0.05mL,血细胞0.45mL,血浆0.55mL,0.60mL,稀释10%,血浆电解质只存在于血浆中，将被稀释10%离子选择性电极只测量血浆内电解质,电解质10%,稀释,这些例子是最好的情况如果样本量更小，或遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大稀释作用还取决于血细胞压积值,pCO25%,稀释作用因参数而异,Plasmaelectrolytevalueswilldecreaselinearlywiththedilutionoftheplasma血浆电解质值随血浆稀释程度线性降低pCO2,cGlucoseandctHbvalueswilldecreaselinearlywiththedilutionoftheentiresamplepCO2,cGlucose和ctHb随整个样本稀释程度线性降低pHandpO2valuesarerelativelyunaffectedbydilutionpH和pO2相对不受稀释的影响pH:theratiobetweenCO2andbicarbonateisrelativelyunaffectedbydilution(bothdecreaselinearlywiththedilutionoftheentiresample1,2)CO2和碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（同时随整个样本线性降低）pO2:only2%oftheO2isphysicallydissolvedintheplasmapO2只有2%的O2物理性溶解于血浆Oximetryparametersgiveninfractions(or%)willbeunaffected以分数或%形式的氧合参数不受影响,稀释,稀释,理论上，如果每次操作者遗留相同数量的液体肝素且抽取相同体积的样本稀释误差会固定且被校正,稀释,实际上，稀释程度各不相同操作者每次遗留肝素的数量不完全相同操作者每次抽取的样本体积不完全相同因此，稀释误差不固定，不可能被校正在这种情况下，同一患者的前后样本的比较可能误导临床,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态至少休息5分钟通气设置保持20-30分钟不变穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛,病人呼吸状态,动脉留置管准备,动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释推荐排出量相当于导管死腔体积3-6倍,Example,常用动脉穿刺部位,肱动脉,股动脉,桡动脉,桡动脉-首选易固定，便于操作，病人易接受尺动脉可以提供很好的侧枝循环肱动脉：不易固定，滚滑，不易操作股动脉易固定，操作复杂解剖位置较深，易感染,准备就绪后，采血者用中指和食指，沿着动脉的走向，固定桡动脉，并感受其搏动针头的三角斜面朝上，按动脉的流向，和动脉平行，以大约30-45度的角度刺入皮肤动作轻缓，勿一下用力过猛，穿透动脉,采样,患者平卧位，穿刺侧大腿稍外展外旋同上法固定股动脉，感受其搏动空针保持90角，垂直刺入动脉，皮肤进针部位应在脉搏搏动感最强处缓慢进针直到看见鲜血进入针芯,桡动脉,股动脉,采取动脉血标本后,轻缓退出针头一手抽出针头的同时，另一只手要拿着纱布，准备加压止血加压止血桡动脉至少在5分钟以上，避免皮下血肿的产生。肱、股动脉加压时间要延长如果凝血动能不好，则至少应在10分钟以上，并观察穿刺部位有无出血迹象,动静脉血混合,即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是pO2和So2可能发生于，如，