CKD贫血的诊断与治疗1.ppt

CKD贫血的诊断与治疗,内容,1,贫血定义和检查,2,CKD早期治疗的意义,3,4,5,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,CKD贫血的早期危害,rHuEPO在肾性贫血中国专家共识,6,铁剂应用,贫血定义和检查,贫血定义WHO的贫血诊断标准：成人女性血红蛋白（Hb）120g/L；成人男性血红蛋白（Hb）130g/L；但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb的影响。,贫血定义和检查,贫血检查时机所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查Hb。女性Hb110g/L，男性Hb120g/L时应实施贫血检查。贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施。,贫血定义和检查,贫血实验室检查内容血红蛋白/红细胞压积（Hb/Hct）红细胞指标（红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度等）网织红细胞计数（有条件提倡检测网织红细胞血红蛋白量）铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白）大便粪隐血试验,贫血定义和检查,对于CKD患者，如未发现有其它贫血原因，且血清肌酐176.8mol/L（2mg/dl），则贫血最可能的原因是EPO缺乏。但如上述贫血检查提示存在EPO缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血原因（见EPO抵抗原因）。,内容,1,贫血定义和检查,2,CKD早期治疗的意义,3,4,5,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,CKD贫血的早期危害,rHuEPO在肾性贫血中国专家共识,6,铁剂应用,慢性肾脏病(CKD)流行病学,AmJKidneyDis39:S1-S266,2002(suppl1),CKD是全球范围内普遍存在的一个健康问题，CKD早期患病率是肾衰竭患病率的100倍，在美国累及11%成年人。,1.中华肾脏病杂志2006年2月第22卷第2期2.2007年上海市秋季论坛-上海瑞金医院大会专题报告3.中华肾脏病杂志2007年3月第23卷第3期,4.中华肾脏病杂志2007年3月第23卷第3期5.2007年中华肾脏病学术年会的壁报交流6.中华肾脏病杂志2008年9月第24卷第9期,中国CKD的流行病学,我国CKD患者数量,如果成人的患病率按照10%计算。按照我国人口中10亿成人的数量推算，中国CKD患者约有1亿人。,我国CKD替代治疗人数呈快速上升趋势,贫血是CKD常见的早期表现,22.00%,40.58%,50.92%,85.11%,98.86%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,CKD1期,CKD2期,CKD3期,CKD4期,CKD5期,贫血,n=100,n=94,n=163,n=138,n=346,LudwigH,StrasserK.SeminOncol2001;28(Suppl8):7-14,人体多个系统均受到贫血的影响,心血管系统心动过速乏力左室肥厚中枢神经系统情绪变化认知功能变化消化道不规律的肠道运动,免疫系统免疫缺陷肾脏功能灌注减低液体潴留肌肉骨骼系统肌肉无力生殖系统月经不调性欲缺乏,13,贫血可导致肾小球率过滤（GFR）的降低,贫血导致CKD患者的生存率降低,内容,1,贫血定义和检查,2,CKD早期治疗的意义,3,4,5,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,CKD贫血的早期危害,rHuEPO在肾性贫血中国专家共识,6,铁剂应用,替代治疗,早期治疗：治疗原发病、饮食控制、降压治疗、纠正贫血，延缓CKD进展。,CKD调查及预防,早期治疗的意义,ESRD患者中Hb较高者住院日相对较短,Li101;c79c86,rHuEPO在CKD患者治疗中的意义,内容,1,贫血定义和检查,2,CKD早期治疗的意义,3,4,5,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,CKD贫血的早期危害,rHuEPO在肾性贫血中国专家共识,6,铁剂应用,rHuEPO治疗肾性贫血的靶目标值,目标值为Hb110120g/L，建议Hb不超过130g/L。对USRDS中的151000名HD患者Hb资料进行统计分析发现，Hb水平持续稳定在110120g/L之间的患者一年死亡率最低靶目标值应在开始治疗后4个月内达到，并依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整。对血液透析患者，应在透析前采取标本检测Hb浓度。,rHuEPO的临床应用,使用时机无论透析还是非透析的慢性肾脏病患者，若间隔2周或者以上连续两次Hb检测值均低于110g/L，并除外铁缺乏等其它贫血病因，应开始实施rHuEPO治疗。,使用途径rHuEPO治疗肾性贫血，静脉给药和皮下注射同样有效。皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长有效药物浓度在体内的维持时间，节省治疗费用。皮下注射较静脉注射疼痛感增加。,rHuEPO的临床应用,使用途径对非透析的患者，推荐选择皮下注射。对血液透析的患者，可以选择静脉给药，也可选择皮下注射。静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性；而皮下给药可减少给药次数和剂量，节省费用。对腹膜透析患者，建议皮下注射。,rHuEPO的临床应用,使用剂量：初始剂量皮下给药：100120IU/Kg/W；静脉给药：120150IU/Kg/W。初始剂量选择要考虑患者的贫血程度和导致贫血的原因，对于Hb70g/L的患者，应适当增加初始剂量。对于非透析患者或残存肾功能较好的透析患者，可适当减少初始剂量。对于血压偏高、伴有严重心血管事件、糖尿病的患者，应尽可能的从小剂量开始使用rHuEPO。,rHuEPO的临床应用,使用剂量：剂量调整rHuEPO治疗期间应定期检测Hb水平：诱导治疗阶段应每24周检测一次Hb水平；维持治疗阶段应每12月检测一次Hb水平。,rHuEPO的临床应用,使用剂量：剂量调整应根据患者Hb增长速率调整rHuEPO剂量：初始治疗Hb增长速度应控制在每月1020g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值。如每月Hb增长速度10g/L，除外其它贫血原因（见附录：EPO抵抗原因），应增加rHuEPO使用剂量25%；如每月Hb增长速度20g/L，应减少rHuEPO使用剂量25%50%，但不得停用。,rHuEPO的临床应用,使用剂量：剂量调整维持治疗阶段，rHuEPO的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每月改变10g/L，应酌情增加或减少rHuEPO剂量25%。,rHuEPO的临床应用,给药频率将每周rHuEPO用药剂量分12次给药，有利于充分发挥药效；rHuEPO10000单位每周1次给药，具有相似的疗效，且减少患者的注射次数，增加依从性。,rHuEPO的临床应用,不良反应所有慢性肾脏病患者都应严格实施血压监测，应用rHuEPO治疗的部分患者需要调整抗高血压治疗方案。rHuEPO开始治疗到达靶目标值过程中，患者血压应维持在适当水平。接受rHuEPO治疗血液透析小部分患者，可能发生血管通路阻塞。因此，rHuEPO治疗期间，血液透析患者需要检测血管通路状况。发生机制可能与rHuEPO治疗改善血小板功能有关，但没有Hb浓度与血栓形成风险之间相关性的证据。应用rHuEPO治疗时，部分患者偶有头痛、感冒样症状、癫痫、肝功能异常及高血钾等发生，偶有过敏、休克、高血压脑病、脑出血及心肌梗死、脑梗死、肺栓塞等。,rHuEPO的临床应用,内容,1,贫血定义和检查,2,CKD早期治疗的意义,3,4,5,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,CKD贫血的早期危害,rHuEPO在肾性贫血中国专家共识,6,铁剂应用,定义皮下注射rHuEPO达到300IU/Kg/W(20000IU/W)或静脉注射rHuEPO达到500IU/Kg/W(30000IU/W)治疗4个月后，Hb仍不能达到或维持靶目标值，称为EPO抵抗。,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,EPO抵抗最常见的原因是铁缺乏，其它原因包括：炎症性疾病慢性失血甲状旁腺功能亢进纤维性骨炎铝中毒血红蛋白病维生素缺乏,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,多发性骨髓瘤恶性肿瘤营养不良溶血透析不充分ACEI/ARB和免疫抑制剂等药物的使用脾功能亢进EPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）,rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）PRCA的诊断:rHuEPO治疗超过4周并出现了下述情况，则应该怀疑PRCA，但确诊必须存在rHuEPO抗体检查阳性；并有骨髓像检查结果支持。Hb以0.51.0g/dL/W的速度快速下降，或需要输红细胞维持Hb水平。血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数小于10,000/L。,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,rHuEPO抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）PRCA的处理：因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，所以谨慎起见，在疑诊或确诊的患者中停用任何rHuEPO制剂。患者可能需要输血支持，免疫抑制治疗可能有效，肾脏移植是有效治疗方法。PRCA的预防：EPO需要低温保存。与皮下注射比较，静脉注射可能减少发生率。,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,内容,1,贫血定义和检查,2,CKD早期治疗的意义,3,4,5,rHuEPO治疗的低反应性（EPO抵抗）,CKD贫血的早期危害,rHuEPO在肾性贫血中国专