脑出血及蛛网膜下腔出血的护理杨帆

脑出血及蛛网膜下腔出血,神经内科杨帆,脑出血定义,脑实质内血管破裂出血称为脑出血，又叫脑溢血。不包括外伤性脑出血，多发生于中老年人，男性多于女性。,脑出血的常见原因,高血压是脑出血最常见原因。由于长期的高血压，脑内小动脉形成粟粒样大小的瘤体扩张，在某些因素作用下，当血压突然升高时，就会使微小动脉瘤破裂而发生脑出血。长期的高血压，还可使脑小动脉内膜受损，脂质沉积，透明样变，管壁脆性强，更易破裂出血。此外，脑动脉硬化、脑血管畸形也是脑出血的常见原因。凡是能使血压骤然升高的因素如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等，都是脑出血的诱发因素。,脑出血的临床表现,1、全脑症状，多由脑出血、水肿和颅内压升高所致。表现头痛、呕吐、嗜睡、昏迷等。2、局灶症状，为血破入脑实质后所致的定位症状，如中枢性偏瘫、面瘫、失语及偏身感觉障碍。由于出血量和出血部位不同，临床预后也不同。如果出血量较大，出血波及到脑室，形成脑疝，或并发中枢性高烧、应激性消化道出血时，后果严重，死亡率较高。所以，遇到上述情况要高度重视，积极进行抢救治疗，以降低病死率和致残率。,脑出血的护理,1、昏迷患者护理密切观察病情，做好抢救准备，保持呼吸道通畅。可将患者头偏向一侧，以便口腔分泌物向外引流，防止分泌物吸入呼吸道造成患者窒息，每天进行口腔护理23次，张口呼吸者以湿纱布盖住口鼻，防止发生口腔感染或腮腺炎；每天用盐水擦洗眼睛，或用湿纱布遮盖，并按时涂眼膏；定期给患者剪指甲以防患者自身抓伤，对昏迷时间长，出血量大的患者，必要时行气管切开术，能有效保持呼吸道通畅，有利于呼吸。昏迷患者不能进食者，给予鼻饲饮食，每日从胃管给予营养素68餐，每次量200ml。烦躁不定者用约束带或床挡保护，以防坠床摔伤。,2、一般护理要绝对卧床休息，避免搬动。患者头部要稍垫高并用冰袋冷敷，以防止再度出血；保持静脉补液通畅，必要时取表浅大静脉穿刺，滴注甘露醇需加压使滴速保持在123滴/min左右；各项护理操作的时间要集中，避免对患者多次刺激；保持室内清洁、安静，经常通风换气，减少陪客和探视。,3、预防脑炎和尿路感染由于患者意识丧失，咳嗽反射和吞咽反射或消失，口腔内分泌痰液不能咳出等均能引起吸入性脑炎。可将患者仰卧位头偏向一侧痰多者给予吸痰，吸痰时动作要轻柔，吸痰管要清洁、消毒，必要时行气管切开术；同时为了防止坠积性脑炎的发生，要每隔23h给患者翻身拍背1次，以刺激呼吸道，使肺膨胀。脑出血患者大部分伴有尿潴留或尿失禁，对此，应在无菌操作下行留置导尿管，尿管要定时开放，并行冲洗膀胱每天12次，导尿管应每周更换1次。,4、压疮的预防和处理由于患者长期卧床，营养差、体质消瘦，易形成压疮，每隔34h给患者翻身1次。骨隆突出处垫以气圈并加用布套；床铺应清洗干燥，对受压部位要给予热敷或局部按摩，已形成压疮者，可用1%龙胆紫或无菌纱布覆盖，同时要勤换床单、床铺垫等。,5、功能锻炼和语言康复训练病患情稳定后，即可开始床上肢体活动。鼓励患者加强肢体的功能锻炼、按摩、针灸或被动运动。失于患者从发音器官到发单音节、单词，认人、物、字，数数等开始说一些简单的日常用语，让患者跟着说，或让患者反复听日常用语的磁带，以强化语言刺激，逐渐恢复语言功能。,6、心理护理脑血管患者常因肢体瘫痪、语言障碍、大小便失禁等而产生痛苦、绝望、焦虑、自卑等心理，对治疗缺乏信心，应尊重患者的人格，态度和蔼、语言亲切，耐心地做好患者及家属的解释工作，帮助患者调整心理情绪，维持患者家庭和谐、社会融洽，让患者体会到相互信任所带来的愉快情绪，使患者保持积极乐观的情绪，树立战胜疾病的信心。,7、预防和保健指导出院时让患者注意休息，饮食要清淡，日常保持适量的活动，促进血液循环和新陈代谢，避免情绪激动和过度劳累，教会家属配合患者进行功能锻炼的方法提高患者生活自理能力，促进疾病早日康复。,蛛网膜下腔出血的概述,指非外伤性的脑底部或脑及脊髓表现血管破裂、大量血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。占脑卒中的6%8%。,SAH分类：1.原发性SAH：血液直接流入蛛网膜下腔。2.继发性SAH：脑实质内或脑室出血，硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。3.外伤性SAH,病因,1.先天性动脉瘤:最多,好发于30-60岁，女多于男。2.脑血管畸形。3.高血压动脉硬化性动脉瘤。4.其他：如脑动脉炎等。,【发病机制】,当管壁破裂血液涌入蛛网膜下腔，可迅速引起颅内高压。血液刺激脑膜和血管，加上血细胞破坏后释放出的各种血管活性物质，去甲肾上腺素等，可诱发动脉痉挛，严重时可引起脑梗死。病理可见蛛网膜下腔有大量积血或血凝块。,临床表现,1.年龄:各年龄均可发病，以青壮年多见。2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。3.头痛与呕吐：突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义，如前头痛提示小脑幕上和大脑半球（单侧痛）、后头痛表示后颅凹病变。4.意识障碍和精神症状：多数患者无意识障碍，但可有烦躁不安。危重者可有谵妄，不同程度的意识不清及至昏迷，少数可出现癫痫发作和精神症状。,5.脑膜刺激征：青壮年病人多见且明显，伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。6.其它临床症状：亦可见轻偏瘫，视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。,并发症,再出血；脑血管痉挛；脑积水。,辅助检查,脑脊液最具特征性，是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性，压力增高。眼底检查：视乳头水肿，视网膜前玻璃体后出血。CT:确诊的首选方法，蛛网膜下腔高密度征象。脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。,诊断,1.突然出现的剧烈头痛、喷射性呕吐；2.脑膜刺激征阳性；3.均匀血性脑脊液；4.脑CT可见脑池、脑沟内高密度影。,治疗,1.绝对卧床休息绝对卧床休息4-6w.有资料表明，蛛网膜下腔出血第1次发病后的24周，复发率和病死率很高，4周以后复发者大为减少。而凡能引起血压升高的因素，如过早活动，情绪激动，用力大便，剧烈咳嗽等，均可导致再出血。,2.控制血压血压升高是引起蛛网膜下腔再度出血的主要原因。所以，要注意控制血压。一般要保持在平时水平，最好不超过20/12kPa，但不能降得太低，以防脑供血不足。3.解除脑血管痉挛多主张选用钙拮抗剂，如尼莫地平。,4.减轻脑水肿蛛网膜下腔出血后，脑脊液中混有大量血液，甚至有凝血块，影响脑脊液循环，使颅内压增高，病人常表现剧烈头痛和意识障碍等，应积极治疗。一般应用20%甘露醇，静脉推注或快速静滴，必要时用速尿。,5.止血剂的应用6-氨基己酸、止血芳酸是一种抗纤溶药，能够抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原不被激活成纤溶酶，从而抑制纤维蛋白的溶解，保护血管破裂处形成的凝血块，以达防止再出血。6.腰穿放脑脊液治疗当病人剧烈头痛，用一般止痛药难以控制时，可谨慎地采用腰穿放脑脊液的方法治疗，以缓解临床症状。,7.手术治疗发病后2472h内进行。但昏睡、深昏迷的患者不适于急性期手术，除非颅内血肿的发展危急生命。如属动静脉畸形，可等到一般情况好转后手术。,护理,一、一般护理1、绝对卧床休息病人安置在监护室，室内光线宜暗，绝对卧床46周；头部抬高1530度，以减轻脑水肿，在护理过程中注意预防再出血，避免不必要的搬动和检查。避免头部震动，禁止沐浴、入厕等一切下床活动，避免精神刺激。头偏向一侧，以免意识障碍病人呕吐物误吸致窒息。,.2饮食护理保证营养的供给，可增强机体抵抗力，清醒的患者可给予清淡易消化含有丰富蛋白质、维生素的食物，低盐、低脂、低糖半流质饮食，多吃蔬菜水果，避免刺激性食物，戒烟洒。食物不宜过冷或过热，喂食速度不宜过快，以免引起呕吐、呛咳或窒息。神志不清，吞咽有困难者应在发病72h后插胃管鼻饲每天注入足够的水分和富于营养的流质饮食。,3、保证大小便通畅病人因长期卧床，肠蠕动减少或不习惯于床上排便，常引起便秘，用力排便使血压突然升高，再次出血。对便秘者可用开塞露、石腊油或缓泻剂，昏迷者可留置导尿管。切忌灌肠，以免腹压突然曾加，病人烦躁不安，加重出血。,二、加强基础护理1、预防压疮发生：给病人应用气垫床，每2h翻身拍背1次，翻身时避免用力拖拉，并按摩受压部位，用50%酒精擦洗，以促进血液循环，并随时保持病人床铺清洁干燥、无渣屑，防止感觉障碍的身体部位受损伤。,2、预防尿道感染：大小便失禁者，给予气囊导尿管留置导尿，每日进行膀胱冲洗2次，并给予0.1%新洁尔灭溶液行会阴冲洗每日2次。拔管时充盈排空，以促进膀胱功能的恢复。如小便浑浊，全身发热，应警惕有泌尿系感染的可能，应留尿送检，并报告医师，加用敏感抗生素。,3、预防口腔感染：保持口腔清洁，清醒的病人每日用生理盐水漱口，清洁口腔。不能进食者，每日做口腔护理2次，注意观察有无口腔炎症。,4、预防肺部感染：每日给予病人轻拍背部，以利痰液咳出。痰液不易咳出者可给予雾化吸入，每日2次，神志不清者必要时可行气管切开，并及时吸痰，严格遵守气管切开后常规护理。,5、加强心理护理意识清醒者常因剧烈头痛而烦躁不安，心理情绪不稳定，感到病情严重，有濒死感，这种心理可加重脑血管痉孪，致疾病复发，应积极做好早期心理护理。护士应了解患者心态，使他们了解本病的诱因及危险性，安慰病人，排除紧张、恐惧、焦虑心理，保持情绪稳定，积极配合治疗。,三、并发症护理1、癫痫护理为保持患者安全，用开口器压舌板撑开患者口腔，防止抽搐时咬伤舌头。神志不清者，用舌钳将舌拉出，以免舌后坠，并保持呼吸道通畅，头偏向一侧。同时遵医嘱给予抗癫痫的药物治疗，使用时应及时适量，注意观察其效果及不良反应。,2、颅内压增高护理由于颅内压增高，患者有头痛剧烈、呕吐频繁等症状，故应迅速有效地降低颅内压，预防脑水肿，从而预防脑疝形成。临床上常用的脱水剂是20%甘露醇和速尿，在用脱水剂过程中，护士必须严格控制好滴速及时间，对伴有心、肾功能不全的患者应特别注意。,3、脑血管痉孪护理多发病1周以内，应按时给予钙通道阻滞剂，用尼莫地平静滴预防和治疗脑血管痉孪，并在用药时严密监测血压。,4、颅内动脉瘤破裂前的观察护理颅内动脉