再灌注治疗方式溶栓

急性心肌梗死的规范化诊治,江西省人民医院盛国太,ChinaPEACE主要结果,2001年至2011年10年间心肌梗死诊疗情况因STEMI住院人数翻了5翻冠心病危险因素普遍增加诊疗措施虽然使用增加，但执行力度不够诊疗不规范现象持续存在院内病死率无下降中国AMI休克死亡率未见下降,医学界杂志访谈霍勇教授,心肌梗死常危及生命，在美国每年约150万人发生心肌梗死，中国近些年发病率呈明显上升趋势，每年新发至少50万（很保守数据）,90%的心肌梗死可以通过预防而不发生,我国的心肌梗死还没有在任何层面上得到遏制，这些年国家经济的快速发展和大量的医疗投入在心肌梗死领域内是一份很差的成绩单,AMI的规范化缺失,症状体征时间化学物理检查（心电图和心肌坏死标志物）诊断治疗措施（再灌注治疗和药物治疗）流程管理（住院-出院管理规范化）,AMI的规范化缺失,症状体征时间化学物理检查（心电图和心肌坏死标志物）诊断治疗措施（再灌注治疗和药物治疗）流程管理（住院-出院管理规范化）,危险因素,高血压：高血压患者发生冠心病的危险是血压正常者的5倍高血脂：血脂异常，特别是低密度脂蛋白增高对动脉粥样硬化的发生尤为重要糖尿病：糖尿病病人动脉粥样硬化的发病率较无糖尿病者高2倍吸烟：吸烟增加冠心病发病率和病死率达26倍肥胖：尤其体重迅速增加者年龄：男性在50岁以后，女性在60岁以后冠心病发病较迅速性别：男女冠心病发病比例约为21，女性于绝经后雌激素分泌减少，发病迅速增多,AMI的前期症状,50%-81.2%有先兆：在发病前数天至一周患者有相关症状如胸部不适、心绞痛等前驱症状，其中以初发型心绞痛、恶化型心绞痛为最突出。,AMI典型和不典型症状,疼痛：是最先出现的症状，通常在胸骨后或左胸部,常持续20min以上,通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，可向左上臂、颌部、背部或肩部放散，含服硝酸甘油无效有时疼痛部位不典型,可在上腹部、颈部、下颌等部位。25%患者无胸痛-老年、糖尿病、神志模糊、急性循环衰竭者,AMI典型和不典型症状,全身症状：出汗、发热、头晕、乏力、白细胞增高、血沉加快胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀痛心律失常：75%-95%发生，室性心律失常最常见低血压、休克心力衰竭,AMI体征,心脏体征：心率增快，第一心音减弱、心尖区收缩期杂音血压：剧烈胸痛时暂时升高外、血压多以降低为主其它：可有与心律失常、休克、心力衰竭（Killip分级法）有关的其它体征,AMI的规范化缺失,症状体征时间化学物理检查（心电图和心肌坏死标志物诊断治疗措施（再灌注治疗和药物治疗）流程管理（住院-出院管理规范化）,时间就是心肌心肌就是生命,急性心肌梗死救治总原则,我们始终围绕“心肌”救治这个目标,冠状动脉闭塞时间与心肌坏死,0h1h2h3h4h5h6h,心肌坏死,血管梗塞时间,after:J.Schaper1987,急性心肌梗死后左心室功能对死亡率的影响,nach:A.Volpietal.,Circulation88(1993)416,死亡率（%）,超声心动描记LVEF（%）,死亡率（%）,不同时间再灌注治疗对心肌的抢救,院内急性心肌梗死；溶栓治疗,0h1h2h3h4h5h6h,心肌坏死,血管梗塞时间,溶栓治疗开始时间治疗90分钟后冠脉开通,治疗延迟30,90药物再灌注时间,再灌注治疗（溶栓）延迟时所降低的死亡率GISSI研究结果,1,)、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性-和总作为诊断依据时,其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍cTnI或cTnT：,AMI的规范化缺失,症状体征时间化学物理检查（心电图和心肌坏死标志物）诊断治疗措施（再灌注治疗和药物治疗）流程管理（住院-出院管理规范化）,AMI诊断与鉴别诊断,症状与体征心电图心肌坏死标志物心绞痛、急性肺梗死、急性主A夹层,3:2法则,急性心梗诊断规范,采用ACC/AHA/ESC/WHO“心肌梗死全球统一定义”分型1型：与缺血相关的自发性MI-斑块破裂2型：继发于缺血的MI-心肌耗氧与需求不平衡3型：心脏性猝死-症状、心电图或标志物4a型：伴发于PCI的MI-TNI5倍增高4b型：伴发于支架血栓形成的MI-急性、亚急性或者晚期血栓5型：伴发于CABG的MI-TNI10倍增高,AMI的规范化缺失,症状体征时间化学物理检查（心电图和心肌坏死标志物）诊断治疗措施（危险评估、再灌注治疗和药物治疗）流程管理（住院-出院管理规范化）,GRACE危险评分,对ACS住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力.,TIMI危险评分,治疗策略的选择,AMI策略比技术更重要该不该做?何时?怎样做?保守治疗？紧急有创治疗策略？早期有创治疗策略？再灌注治疗方式：溶栓？PCI？CABG？,STEMI的再灌注治疗方式,再灌注治疗意义,梗死相关动脉的再灌注可抢救心肌，保护心肌功能,更好的心肌功能可以改善心肌梗死的存活率再灌注的疗效依赖于时间，与是否为药物治疗还是介入治疗无关,溶栓与PCI比较,0h1h2h3h4h5h6h,TIMIIII级开通率,发病时间,直接PCI院内溶栓治疗,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Zigistraetal:CorArtDis1994;5:707,直接PCI与溶栓治疗的比较Zwolle研究结果,100,80,60,40,20,0,0,6,12,18,24,30,心肌梗死后时间（月）p0.001,n=301,%无梗塞复发等的存活率,直接PCI,溶栓治疗,开通率与死亡率的关系,死亡率（%）,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,30天,1年,2,1,2,8,3,1,5,3,4,7,7,9,第1次血管造影术达到TIMI3级,PCI后达到TIMI3级,从未达到TIMI3级,PACT(纤溶酶原激活剂与血管成形术相容性研究）,after:A.M.Rossetal.,JAmCollCardiol1999;34:1954,溶栓治疗建议,争取首诊至实施溶栓的时间在30分钟内溶栓药物首选特异性纤溶酶原激活剂溶栓后3-24小时行冠脉造影检查溶栓失败后应行补救性PCI排除溶栓禁忌症,溶栓治疗的误区,选择低质低价非特异的溶栓酶重溶栓、轻抗凝或不抗凝对溶栓后冠脉造影/补救性PCI认识不够重介入、轻溶栓忽视风险评估（出血）,溶栓治疗后建议,溶栓后早期转运，病情越重，越要早转运溶栓失败者补救性PCI获益很大建议在有监护和医护人员陪同下转运24小时内转运到有条件行急诊PCI的医院建议3-24h内行冠脉造影,直接PCI要求,应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院,能够实施直接PCI的医院应提供全天候接诊,无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并/或考虑转运至有条件行直接PCI或补救性PCI的医院,建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前ECG给接诊大夫或手术大夫,直接PCI建议,争取首诊至实施直接PCI的时间（DtoB）90分钟尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自行来院者）直接送入导管室建立先救治、后收费机制直接PCI应当由具备资质和经验的医生在具备条件的导管室,快捷途径争取再灌注治疗时间,直接将病人从急诊室（救护车）送至导管室（不必先入住CCU或者心血管病房）-可缩短再灌注时间延迟-可缩短住院天数-可改善远期预后,直接PCI（转诊）,高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌症或者无溶栓禁忌症但已发病3h的患者，在抗栓治疗的同时。尽快将病人转移至可行直接PCI的医院也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCI,直接PCI相关用药,直接PCI前或溶栓后负荷剂量阿司匹林（300mg）和替格瑞洛（180mg）或氯吡格雷（300-600mg）用DES或者BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月,非ST段抬高型心梗,纤维蛋白溶解疗法对非ST段抬高型心梗无效非ST段抬高型心梗恢复心肌血供依赖于机械血管重建介入策略决定包含二个方面：一是干预的手段；二是干预的时机,AMI介入干预策略,抗凝抗血小板治疗,抗凝药物：低分子肝素与普通肝素所有无禁忌症的患者均应该接受抗凝治疗。根据患者个体化选择抗凝药物并决定治疗时间,低分子肝素与普通肝素磺达肝癸钠不用于直接PCI时,抗凝抗血小板治疗,心脏超声发现心内腔新鲜血栓时，给予华法林3-6个月的治疗（INR2-3），如合并使用阿司匹林/氯吡格雷片，则INR2.0-2.5（注意出血并发症）合并房颤时，给予华法林、阿司匹林、氯吡格雷片3个月的治疗（INR2.0-2.5），3个月后改华法林联合氯吡格雷片（注意出血并发症）抗血小板：阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月,受体阻滞剂,阻滞剂（24h）STEMI合并房颤（房扑）和心绞痛STEMI合并顽固性多形性室速、电风暴最初24h禁忌症者，应重新评估后尽量应用阻滞剂应用需个体化原则,调脂治疗：AMI相关指南,2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南1,2012ESCSTEMI指南3,2013ACCF/AHASTEMI指南4,PCI术前使用大剂量他汀以降低围术期心梗是合理的（IIa，A/B*）,所有无禁忌症的STEMI患者，应于入院后早期开始或继续大剂量他汀治疗，无需考虑初始胆固醇水平（I，A）,所有无禁忌症的STEMI患者应开始或继续高强度他汀治疗（I，B）,JACC2011,58(24):e44122EuropeanHeartJournal(2011)32,299930543.EuropeanHeartJournal(2012)33,256926194.Circulation.2013;127:e362-e425,*A-之前他汀未治疗；B-之前他汀治疗,2011ESCNSTE-ACS指南2,所有无禁忌症的NSTEMI-ACS患者，无论胆固醇水平，应于入院后早期（1-4天）开始他汀治疗,硝酸酯类,硝酸酯类：STEMI48h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全低血压/右室梗死时不用,ACEI类等临床用药,ACEI（24h）：不能耐受者改用ARB醛固酮拮抗剂长效钙拮抗剂CABG（并发症时）,AMI的规范化缺失,症状体征规范化时间规范化化学物理检查规范化诊断规范化治