肺肿瘤的WHO组织学分类

肺肿瘤的WHO组织学分类（2004）,江西省胸科医院刘翼军,肺癌的现状肺癌是当今世界上最常见的一种癌症（占所有癌症新发病例人数的12.6%和癌症死亡人数的17.8%）。2000年估计有120万的新增病例和110万人死于肺癌。男女发病比例(M：F)为2.7。在发达国家显得较在发展中国家更为突出，其死亡人数占癌症死亡人数的百分比分别为22%和14.6%。肺癌发生在地区之间的差异极大反映了患者不同的吸烟接触史。组织学差别几乎所有的肺癌在组织学上均归类为癌（其它组织学类型不到1%）。根据来自五大洲联合公布的有关肺癌发生率的数据，小细胞癌约为20%，大细胞癌/未分化癌为9%。就其它组织学类型来说，发病比例随性别不同而不同。男性中鳞状细胞癌为44%，而女性为25%；腺癌在男性中为28%，而女性为42%。,吸烟影响吸烟是一个作用强大的风险决定因素，肺癌发病率和死亡率的趋势反映了包括吸烟量、时间和烟草类型等因素的人群变化水平。吸烟是导致大多数人群发生肺癌的主要因素。由于吸烟的强大致癌作用，减少吸烟可预防人类大多数癌症的发生，包括肺癌。与未吸烟者的发病风险相比，吸烟者的风险水平男性为8-15，女性为3-10。85%的男性肺癌患者和47%的女性肺癌患者被认为是吸烟所致。肺癌发病风险,由于不同的吸入方式或成份，一些研究也发现香烟比雪茄和烟斗的致癌作用更强。吸烟可提高所有肺癌主要类型的发病风险，对鳞状细胞癌的作用最强，其余依次为小细胞癌和腺癌。吸烟对男性和女性的致癌作用似乎相同。没有明确的证据证明吸烟致癌作用的种族差异性。流行病学和生物学证据表明被动吸烟与不吸烟者肺癌发病风险之间存在因果关系。被动吸烟相当于每天抽0.1-1.0根香烟，少量吸烟者相对危险度的推断与被动吸烟人群中观察到的相对危险度一致。职业接触最重要的肺癌致癌物包括石棉、硅结晶、氡、多环芳香烃和重金属混合物。电焊和油漆行业一直与上升的肺癌发病风险相关。大多数已知的职业致癌物与吸烟具有一定的协同作用。,肺癌临床特征与分期症状和体征肺癌病人常表现进行性呼吸困难、咳嗽、胸痛/压迫症状、声音嘶哑或失声、咯血（大多数为鳞状细胞癌）。许多病人可表现肺炎的临床特征（反复发作）。副肿瘤综合征肺癌病人常表现副肿瘤综合征。SCLC病人表现特征性神经内分泌活性，肿瘤可分泌一些类似于垂体激素的肽类物质；可产生抗利尿激素（ADH）（抗利尿激素分泌失调综合征），导致水潴留而出现水肿。脑脊髓转移或脑膜种植可导致神经系统症状。神经系统症状也可以是副肿瘤综合征的一种特殊表现，包括感觉障碍、感觉运动障碍、自身免疫性神经疾病和脑脊髓炎。NSCLC分期推荐使用国际上通用的TNM分期方法。病变分期对于预后指导和治疗计划十分重要。SCLC分期TNM分期方法通常不用于SCLC病人，因为该方法不能很好地预测患者的生存预后。,肺神经内分泌肿瘤的概念具有神经内分泌形态特征的肿瘤肺的神经内分泌肿瘤是一类具有独特的形态学、超微结构、免疫组化和分子特征的肿瘤。形态学上认为是神经内分泌肿瘤的最主要类型是小细胞癌（SCLC）、大细胞神经内分泌癌（LCNEC）、典型类癌（TC）和不典型类癌（AC）。恶性类癌和类似于类癌的外周小细胞癌等其他名称应避免使用。光镜下均表现不同程度的神经内分泌形态特征，包括器官样癌巢、栅栏状、小梁状和玫瑰花瓣状结构，以及主要鉴别特征即核分裂活性和有无坏死的存在。具有神经内分泌分化的非小细胞癌一些肺癌在光镜下并不表现神经内分泌形态特征，但可通过免疫组化和/或超微结构证实神经内分泌分化的存在。在10-20%的鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌中可通过免疫组化显示神经内分泌分化特征，最常见的是腺癌。这些肿瘤总称为具有神经内分泌分化的非小细胞癌（NSCLC-ND）。,肺癌的遗传和分子学改变肺癌的发生是由复杂的遗传学和胚胎学变化导致的.这些改变包括等位基因缺失（LOH）、染色体不稳定和不平衡、癌基因和抑癌基因突变浸润性肺癌可表现多种遗传学改变，有3种频发的遗传学改变是所有组织学类型的肺癌中常见的：TP53突变RB途径LOH3p。,支气管和肺的解剖、组织学概要一、支气管和肺的解剖结构肺脏位于胸腔中，纵隔的两侧，左右各一。右肺因膈下有肝，较左肺宽而短；左肺因心脏略偏左，较右肺狭窄。其解剖结构如下表：肺段支气管名称右肺左肺肺叶肺段支气管肺叶肺段支气管上叶：肺尖支上叶：上部肺尖后支后上叶支前叶上支前上叶支舌状部上舌支中叶：外侧中支下舌支内侧中支下叶：背支下叶：背支内侧肺底支前肺底支前肺底支外侧肺底支外侧肺底支后肺底支后肺底支,肺肿瘤是从支气管树的上皮细胞发生的，即支气管表面上皮细胞、肺泡上皮细胞、神经内分泌细胞及支气管壁腺体上皮细胞；在各种致病因素作用下，经过上皮细胞的增生，不典型增生及癌变而发生。支气管表面上皮细胞人体正常支气管表面上皮有纤毛细胞、粘液细胞（杯状细胞）、基底细胞及小粘液颗粒细胞，在这几种细胞中只有基底细胞和小粘液颗粒细胞能发生肺癌。细支气管及肺泡上皮（1）细支气管和终未细支气管上皮除纤毛细胞外，还可是一种分泌细胞，称为Clara细胞。（2）肺泡上皮细胞包括型及型肺泡细胞。当细支气粘膜上皮中的非纤毛细胞Clara细胞受损伤时，即由型肺泡细胞修复，则具有向Clara细胞分化的特征，由型肺泡细胞及Clara细胞发生的癌，统称为细支气管肺泡癌。,神经内分泌细胞肺的神经内分泌细胞绝大多数是单个孤立存在的，位于支气管树各个平面的表面上皮细胞之间基底膜上，嗜银染色其胞质内有嗜银颗粒；免疫组化染色，神经内分泌标记抗体神经原特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬素A（ChromograninACgA）、突触素（SynaptophysinSyn）、Leu7及蛋白基因产物（Proteingeneproduct9.5，PGP9.5）等可呈阳性反应；此外，神经内分泌细胞亦可表达某些激素，如促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）、降钙素（CalcitoninCT）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、生长抑素（SomatostatinSS）、胃泌素（gastrin）、胰多肽（PancreatincPolypeptidePP）等。由神经内分泌细胞发生的肺癌统称为神经内分泌癌（neuroendocrinecarcinomaNEC）。神经内分泌细胞发生的良性肿瘤，目前称之为良性神经内分泌瘤，即肺硬化性血管瘤。支气管腺体上皮细胞正常的大支气管粘膜下层，有许多呈簇分支的腺体。在腺上皮与基膜之间有肌上皮细胞，其腺泡和唾液腺的腺泡一样，包括浆液腺、粘液腺和混合腺。因此，由支气管腺体发生的癌亦和唾液腺发生的癌完全相同，称为唾液腺型癌，较常见的有粘液表皮样癌、腺样囊性癌等。罕见者有腺泡细胞癌、恶性肌上皮瘤等。由腺体发生的良性肿瘤主要有腺瘤，包括粘液性腺瘤、浆液性腺瘤和混合性腺瘤，还有肌上皮瘤等，均较罕见。,肺癌的大体类型按肿瘤发生的部位，肺癌可分为中央型和外周型两型。（1）中央型主要是鳞癌、小细胞癌、大细胞癌和类癌；少部分腺癌也可是中央型。（2）外周型主要是细支气管肺泡癌、腺癌，也有少部分鳞癌、小细胞癌、大细胞癌和类癌为外周型。按肿瘤的大体形态，可把肺癌分为4型（1）支气管内息肉样型（2）结节型（3）巨块型（4）弥漫型肺肿瘤的病理诊断方法1、痰细胞学检查：对病人的痰液进行细胞学检查，是肺癌各项诊断手段中最简便易行的一种方法，病人无痛苦、易接受，且可反复进行，一次痰检阳性率为40%-60%，五次可提高到80%（国际及国内报导）。2、经皮肺穿细胞学检查及活检细针吸取细胞学（FineneedleaspirationcytologyFNAC）简便、易行，结构清晰，易于辨认，唯一不足之处是需要有相应的设备条件才可进行。,3、纤维支气管镜活检是一种最可靠的诊断肺癌的重要手段。缺点是对外周型肺癌因镜身难以达到取材部位，常无能为力。4、开胸探查进行快速诊断用于检查孤立结节病变的性质，开胸探查切除病灶作冰冻切片快速诊断。5、胸腔积液细胞学检查某些肺癌患者，可较早发生胸膜转移而出现胸腔积液，使原发癌部位由于胸腔积液在影像学上难以定位时，可抽吸胸水作细胞学检查，有助于肺癌的诊断与鉴别诊断。6、免疫组织化学检测对某些光镜下难以准确分类的肺癌，特别是对大细胞癌的分化表型及神经内分泌癌的诊断和鉴别诊断是十分必要的。7、电子显微镜检查以癌细胞的超微结构特征为依据，对肺癌作出准确的分类。8、肺肿瘤手术检查最切实可靠的病理诊断方法。,经皮肺穿腺癌细胞经皮肺穿小细胞癌,胸水涂片中的腺癌细胞,肺肿瘤的TNM分期原发肿瘤（T）Tx原发肿瘤不能被评估，或痰或支气管冲洗液中发现恶性细胞而证实有肿瘤，但影像学或支气管镜检查未见肿瘤。T0无原发肿瘤证据。Tis原位癌。T1肿瘤最大径3cm，被肺或脏层胸膜包饶，支气管镜检查无浸润较接近肺叶支气管的证据（即，不在支气管内）。T2肿瘤大小或范围具有下列任一特征：最大径3cm，浸润主支气管，距离隆凸2cm，浸润脏层胸膜，伴有蔓延至肺门部位但未累及全肺的肺不张或阻塞性肺炎。T3任何大小的肿瘤直接浸润下列任何结构：胸壁、膈、纵隔胸膜、壁层心包；或主支气管内肿瘤距隆凸2cm但未累及隆凸；或伴有全肺不张或阻塞性肺炎。T4任何大小的肿瘤浸润下任何结构：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎骨、隆凸；或肿瘤伴有恶性胸水。淋巴结（N）Nx局部淋巴结不能被评估。N0无局部淋巴结转移。N1同侧支气管周围和（或）同侧肺门淋巴结转移，包括直接蔓延。N2同侧纵隔和（或）隆凸下淋巴结转移。N3对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移。远处转移（M）M0未发现远处转移M1有远处转移,肺肿瘤的WHO组织学分类(2004)恶性上皮肿瘤Malignantepithelialtumours鳞状细胞癌Squamouscellcarcinoma8070/3乳头状Papillary8052/3透明细胞Clearcell8084/3小细胞Smallcell8073/3基底样Basaloid8083/3小细胞癌Smallcellcarcinoma8041/3复合性小细胞癌Combinedsmallcellcarcinoma8045/3腺癌Adenocarcinoma8140/3腺癌，混合性亚型Adenocarcinoma,mixedsubtype8255/3腺泡性腺癌Acinaradenocarcinoma8550/3乳头状腺癌Papillaryadenocarcinoma8260/3细支气管肺泡癌Brochioloalveolarcarcinoma8250/3非粘液性Nonmucinous8252/3粘液性Mucinous8253/3混合性非粘液性及粘液性或未定性Mixednonmucinousandmucinousorindeterminate8254/3实性腺癌伴粘液分泌Solidadenocarcinomawithmucinproduction8230/3胎儿型腺癌Fetaladenocarcinoma8333/3粘液性（胶样）腺癌Mucinous(“colloid”)adenocarcinoma8480/3粘液性囊腺癌Mucinouscystadenocarcinoma8470/3,印戒细胞腺癌Signetringadenocarcinoma8490/3透明细胞腺癌Clearcelladenocarcinoma8310/3大细胞癌Largecellcarcinoma8012/3大细胞神经内分泌癌Largecellneuroendocrinecarcinoma8013/3复合性大细胞神经内分泌癌Combinedlargecellneuroendocrinecarcinoma8013/3基底样癌Basaloidcarcinoma8123/3淋巴上皮癌样癌Lymphoepithelioma-likecarcinoma8082/3透明细胞癌Clearcellcarcinoma8310/3大细胞癌伴横纹肌样表型Largecellcarcinomawithrhabdoidphenotype8014/3腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma8560/3肉瘤样癌Sarcomatoidcarcinoma8033/3多形性癌Pleomorphiccarcinoma8022/3梭形细胞癌Spindlecellcarcinoma8032/3巨细胞癌Giantcellcarcinoma8031/3癌肉瘤Carcinosarcoma8980/3肺母细胞瘤pulmonaryblastoma8972/3类癌瘤Carcinoidtumour8240/3典型类癌Typicalcarcinoid8240/3不典型类癌Atypicalcarcinoid8249/3唾液腺肿瘤Salivaryglandtumours粘液表皮样癌Mucoepidermoidcarcinoma8430/3,腺样囊性癌Adenoidcysticcarcinoma8200/3上皮-肌上皮癌Epithelial-myoepithelialcarcinoma8562/3侵袭前病变Preinvasivelesions鳞状上皮原位癌Squamouscarcinomainsitu8070/2不典型腺瘤性增生Atypicaladenomatoushyperplasia弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生Diffuseidiopathicpulmonaryneuroendocrinecellhyperplasia间叶肿瘤Mesenchymaltumours上皮样血管内皮细胞瘤Epitheliloidhaemangioendothelioma9133/1血管肉瘤Angiosarcoma9120/3胸膜肺母细胞瘤Pleuropulmonaryblastoma8973/3软骨瘤Chondroma9220/0先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤Congenialperibronchialmyofibroblastictumour8827/1弥漫性肺淋巴管瘤病Diffusepulmonarylymphangiomatosis炎性肌纤维母细胞瘤Inflammatorymyofibroblastictumour8825/1淋巴管平滑肌瘤病Lymphangioleiomyomatosis9174/1滑膜肉瘤Synovialsarcoma9040/3单相性Monophasic9041/3双相性Biphasic9043/3肺动脉肉瘤Pulmonaryarterysarcoma8800/3肺静脉肉瘤Pulmonaryveinsarcoma8800/3,良性上皮肿瘤Benignepithelialtumours乳头状瘤Papillomas鳞状细胞乳头状瘤Squamouscellpapilloma8052/0外生性Exophytic8052/0内翻性Inverted8053/0腺性乳头状瘤Glandularpapilloma8260/0混合性鳞状细胞及腺性乳头状瘤Mixedsquamouscellandglandularpapilloma8560/0腺瘤Adenomas肺泡性腺瘤Alveolaradenoma8251/0乳头状腺瘤Papillaryadenoma8260/0涎腺型腺瘤Adenomasofthesalivaryglandtype粘液腺腺瘤Mucousglandadenoma8140/0多形性腺瘤Pleomorphicadenoma8940/0其它Others粘液性囊腺瘤Mucinouscystadenoma8470/0淋巴增生性肿瘤LymphoproliferrativetumoursMALT型边缘区B细胞淋巴瘤MarginalzoneB-celllymphomaoftheMALTtype9699/3弥漫性大B细胞淋巴瘤DiffuselargeB-celllymphoma9680/3淋巴瘤样肉芽肿病Lymphomatoidgranulomatosis9766/1郎格罕斯细胞组织细胞增生症Langerhanscellhistiocytosis9751/1,杂类肿瘤Miscellaneoustumours错构瘤Harmatoma硬化性血管瘤Sclerosinghemangioma8832/0透明细胞瘤Clearcelltumour8005/0生殖细胞瘤Germcelltumours畸胎瘤，成熟性Teratoma,mature9080/0不成熟性Immature9080/3其它生殖细胞瘤Othergermcelltumours肺内胸腺瘤Intrapulmonarythymoma8580/1黑色素瘤Melanoma8720/3转移性肿瘤Metastatictumours,（一）、恶性上皮肿瘤Malignantepithelinaltumours1、鳞状细胞癌（SquamouscellcarcinomaSCC）是具有鳞状上皮分化特征（即细胞角化、细胞间桥或二者之一）的一种癌，它是肺癌中最常见的一种，约占肺癌的40%。98%患者与吸烟有密切关系，80%为男性，在18%的鳞癌组织中发现有HPV，多发生在段支气管及次段大支气管，故多为中央型。（1）巨检和部位肿瘤可从较小的支气管内息肉样包块到巨大空洞性包块，大小、形态各异。外观根据纤维化程序不同常呈白色或灰色，质地较硬；1/3病例可表面巨大并伴有空洞形成，可继发性感染，或有脓肿形成。（2）组织病理学鳞状细胞癌的诊断标准是癌细胞有角化及细胞间桥存在，角化可为单个细胞角化，或癌巢内形成角化珠，也是判定鳞癌分化程度的依据。如癌组织有较广泛的分化特征，即角化明显，有癌珠形成，细胞间桥亦甚明显，则为分化好的；如癌组织中很少角化细胞，或仅见灶性不明甚明显的细胞间桥，则为分化差的；居二者之间为中分化鳞癌。,分化好的鳞癌,分化差的鳞癌,中分化鳞癌,变异性（Variant）：乳头状SCC（PapiuaryScc）透明细胞型SCC（ClearCellScc）：在鳞癌组织中，有透明细胞灶并不少见，有少数癌组织主要或几乎全部由伴透明胞浆的细胞组成，但也具有鳞癌分化特征。鉴别诊断：此癌应与肺的大细胞癌、伴广泛透明细胞改变的肺腺癌和肾透明细胞癌相区别。小细胞型SCC（SmallScllScc）这是一种分化差的鳞状细胞癌，癌细胞较小，核浆比例增大，胞浆较少，但仍保持非小细胞癌的形态特征，可见到细胞间桥或角化，坏死不常见。鉴别诊断：应排除复合性小细胞癌的可能，免疫组化及电镜观察有助于把二者区分开来。复合性小细胞癌神经内分泌标记呈阳性，而小细胞鳞癌为阴性。基底样型SCC（BasaloidScc）（3）细胞学鳞状细胞癌的细胞学表现根据组织分化程度和标本类型而不同。（4）免疫组化绝大多数的鳞状细胞癌可表达高分子量角蛋白、细胞角蛋白5/6和癌胚抗原（CEA），许多病例可表达低分子量角蛋白和极少数表达甲状腺转录因子-1（TTF-1）或细胞角蛋白7（CK7）。,（5）影像学X线检查：中央型SCC可发生肺叶或整个肺萎陷，伴有纵隔向患侧移位；外周性肿瘤表现为孤立的肺部结节（3cm或肺块3cm）。CT或螺旋CT（6）肿瘤扩散和分期中央型鳞状细胞癌以两大扩散方式为特征：上皮内扩散（原位）伴或不伴皮下侵犯和支气管内息肉状生长。分期通常根据TNM方法进行。（7）鉴别诊断：大细胞癌：依据是否存在鳞状分化来鉴别。乳头状瘤：与乳头状鳞癌区别。腺鳞癌：在肺间质中，鳞状细胞癌可被肺泡细胞包饶，有时可被误诊为腺鳞癌。弥漫性肺泡破坏（DAD）。（8）流行病学病因学90%以上的肺鳞状细胞癌发生于吸烟者，砷也与鳞状细胞癌的发生关系密切。（9）体细胞遗传学肺鳞状细胞癌是一种近二倍体或超二倍休非整倍体的肿瘤。通过DNA测量检测非整倍性可预测差的预后。（10）预后及预测因素根据分期，鳞状细胞癌的生存率明显高于腺癌。表现广泛坏死的肿瘤被认为与预后差相关。,2、小细胞癌SmallCellCarcinoma（SCLC）（1）定义：肺小细胞癌（SCLC）是一种由小细胞组成的恶性上皮肿瘤。此癌占肺癌的10%20%，患者多为老年人，平均60岁，80%以上为男性，其发生与吸烟密切相关。小细胞对放疗、化疗疗效十分明显。（2）变异性（Variant）：复合性小细胞癌：与任何一种非小细胞癌成分相混合的小细胞癌，通常为腺癌、鳞状细胞癌或大细胞癌，梭形细胞或巨细胞癌较少见。（4）临床特征：症状表现与肿瘤位于中央及局部扩散有关，与局部扩散的鳞状细胞癌相比、喘鸣和咯血相对少见而声嘶和声带麻痹更为常见。（5）影像学：小细胞癌表现为肺门或周围肿块常伴有纵隔淋巴结肿大和肺叶萎陷（6）细胞学：细胞学标本表现为疏松的和不规则的或合胞体样的细胞簇，也可表现为单个肿瘤细胞呈线状排列，核分裂象易见。另外，切片背景中常存在凋亡小体和颗粒性坏死碎屑。（7）巨检和部位：肿瘤常发生在段以上的大支气管。肿块切面呈灰褐色，质软、易碎，常见广泛坏死和出血。（8）组织病理学（包括变型）肿瘤细胞呈巢状、小梁状、周围栅栏状和玫瑰花瓣状生长，细胞常小于三个静止期小淋巴细胞的大小。该肿瘤定义为高级别，因此对其进行分级并不适宜。,小细胞癌，癌细胞呈弥漫性性分布,（9）免疫组化小细胞癌对神经内分泌标记如NF、L-7、NSE、CgA、Syn等可呈阳性弱阳性反应，对角蛋白也可呈阳性表达。10%的SCLC可表现所有神经内分泌标记物阴性；90%以上的病例表现TTF-1阳性。（10）电镜电镜观察表明至少在三分之二的病例中存在直径约100NM的神经内分泌颗粒。（11）鉴别诊断小细胞鳞状细胞癌：可见明确的鳞癌灶，有角化现象。此癌神经内分泌标记为阴性。促纤维形成性小细胞肿瘤（Desmoplasticsmallcell）：其特点是肿瘤细胞小，呈大小不一的巢状、与小细胞癌难以区别。所不同的是肿瘤间质常呈明显的纤维组织增生，可发生硬化，免疫组化显示，神经内分泌标记及肌标记可呈阳性反应。原发性神经外胚层肿瘤（PNET）：其核分裂活性较SCLC低，且表现MIC-2（CD99）阳性，而细胞角蛋白或TTF-1呈阴性。Merke细胞癌：CK20阳性、CK7或TTF-1阴性可以鉴别。（12）体细胞遗传学SCLC是一种非整倍性的肿瘤，但是DNA流式细胞仪检测提示为近二倍体的染色体数目。SCLC与吸烟密切相关。,3、腺癌（Adenocarcinoma）腺癌大约占肺癌的20%，占女性肺癌的一半，它的发生与吸烟亦有关。是外周型肺癌中最多见的类型，约占外周型癌的60%。（1）定义：具有腺样分化或粘液分泌的恶性上皮肿瘤，表现为腺泡状、乳头状，细支气管肺泡性或实性伴粘液的生长方式，或者上述表现混合存在。（2）影像学X线检查：腺癌最常表现为4cm的周围结节，较少表现为肺门周围肿块，只有极少数病例形成空洞。胸膜和胸壁侵犯约见于15%的病例。（3）细胞学诊断依据：单个细胞形态以及细胞簇结构。（4）巨检和部位肺腺癌常位于胸膜下，表现为单一性或多发性病变，可从小至1cm到大至占据一整叶，为境界清楚的包块。绝大多数肺腺癌可表现为6种组织学模式中的一种。最常见的模式是周围型肿瘤；第二种组织学模式是中央型或支气管内肿瘤；第三种组织学模式表面弥漫性肺炎样生长，肺叶实变并保留原有的组织结构，典型的病变有粘液性BAC；腺癌的第四种模式表现为弥漫性双侧肺部病变；第五种模式中，肿瘤首先侵犯并沿着脏层胸膜广泛播散，导致外皮样增厚，类似于恶性间皮瘤（假间皮瘤样癌）。腺癌的最后一种模式表现为在纤维化的背景中，可以存在局限性疤痕，或是弥漫性间质纤维化。,（5）组织病理学诊断腺癌的依据是癌组织有腺样分化的特征。表现为癌细胞形成分化成熟的管状、腺泡状、或有柱状细胞内衬的乳头状结构，或有粘液分泌。腺癌分化好者，上述分化特征明显；分化差者，上述分化特征不明显，多出现实性区。根据腺癌的细胞、组织结构特征，可分为如下6种亚型。腺癌混合型Adenocaocinomaminedsubtype为最常见的亚型。为各单一组织类型中的任何两种或两种以上的成分构成。乳头状腺癌Papillaryadenocarcinoma由具有二级和三级结构的乳头取代原有的肺组织结构，乳头常含纤维血管轴心，可见坏死和肺部浸润。在完整的肺泡腔内具有简单的乳头状结构的细支气管肺泡癌不在该意义范围之内。腺泡性腺癌Acinaradencarainoma根据癌组织的分化程度，腺泡性腺癌可分为3级：高分化、中分化、低分化，共同特点是癌组织呈腺泡状、管状或实性巢状。,乳头状腺癌,腺泡性腺癌,细支气管肺泡癌Brochioloalveolarcarcinoma（BAC）BAC从细胞特征上可分为非粘液细胞（Clara细胞及型肺泡细胞）型，及粘液细胞型或混合型。非粘液型：BAC典型表现为Clara细胞和/或型细胞分化。Clara约占90%。粘液型：此型BAC的瘤组织基本上保持肺泡结构，为分化好的高柱状粘液细胞或杯状细胞，胞浆内含不等量的粘液，且在周围肺泡腔中形成粘液池。BAC定义为低级别肿瘤。少数情况下BAC由粘液性和非粘液性细胞混合形成，表现为孤立性、多灶性病变或肺实变。鉴别诊断：（1）与良性病变的鉴别：肺泡上皮不典型增生、肺泡上皮乳头状腺瘤、硬化性血管瘤等。（2）与其它癌的鉴别：乳头状腺癌、粘膜性腺瘤、转移性腺癌（如来自乳腺、胃肠道、子宫内膜等的腺癌，有原发部位加免疫组化区分）。实性腺癌伴粘液分泌Solidadenocarcinomawithmucinproduction癌组织由分化不等的粘液细胞构成，形成较大的实性团块或癌巢。间质为中等量纤维组织分隔。变异性（Variant）1）胎儿型腺癌2）粘液（胶样）腺癌：与发生于胃肠道的病变相似。3）粘液性囊腺癌4）印戒细胞腺癌：应排除胃肠道转移。5）透明细胞癌：应排除转移性肾细胞癌。,细支气管肺泡癌（肺泡型）癌细胞衬覆在肺泡表面，犹如挂壁灯泡状,细支气管肺泡癌粘液细胞型：衬覆在肺泡表面的粘液细胞分化好，胞核位于基底部,（6）免疫组化。腺癌对低分子量角蛋白、EMA、CEA、HMFG-2、Leu-M，呈阳性反应。CK7比CK20更常见表达，常呈TTF-1表达阳性。（7）鉴别诊断：转移性腺癌：常有原发癌病史，且表现肺内多发性病变。间皮瘤：具间皮相关抗原如MS-2761、Calretinin、AMAD-2、thrombodulin等。BAC还应与AAH相鉴别。（8）分级在典型情况下可将腺癌分成三个级别。分化好（1级）、中（2级）、差（3级）的肿瘤，可在腺泡型和乳头状型腺癌中辨别。细支气管肺泡癌通常只存在好或中等分化，而实性腺癌常表现为分化差。4、大细胞癌LargecellCarcnoma大细胞癌亦可称大细胞未分化癌，它是一种由具有大核，核仁明显，胞浆丰实，境界清楚的大细胞构成的癌。它不具鳞癌、腺癌或小细胞癌的任何形态学特征，占肺癌的10%-20%，几乎所有患者均为吸烟者，平均年龄近60岁。（1）巨检和部位肿瘤通常较大，直径一般大于3CM，坏死广泛且常见，可侵及胸膜及其邻近的组织，大约50%发生在大支气管。,（2）组织病理学癌组织呈紧密分布的实性团或片状，间质稀少，细胞较大，胞浆丰富，核园形、或不规则形。变异型：大细胞神经内分泌癌Largecellneuroendocrinecarcinoma(包括复合性大细胞神经内分泌癌)。此癌可发生在中央或外围，癌细胞较大呈多角形，多大于3个静止淋巴细胞。基底样癌Basaloidcarcinoma。又称基底细胞癌（Baxallcellcarcinoma）较少见，多中央型，发生在大支气管。淋巴上皮癌样癌Lymphoepithelioma-likecarcinoma肿瘤多位于肺实质内，用原位杂交技术检测EBV，癌细胞显示强的核信号，提示EBV在此型肺癌中可能起病因作用。光镜下癌的组织形态与鼻咽部淋巴上皮癌完全相同，癌细胞大，胞浆中等量，核呈泡状，核仁明显，形成大小不等的片块或呈巢，被有多量淋巴细胞、浆细胞浸润的纤维间质包饶，癌巢内亦有淋巴细胞浸润。透明细胞癌Clearcellcarcinoma肺原发性透明细胞癌极罕见，故在诊断此癌时，应先排除来自肾、甲状腺及涎腺等的转移性透明细胞癌。在肺鳞癌、腺癌中有的可出现局灶性透明细胞变，不能诊断为透明细胞癌，只有当透明细胞占癌组织的50%以上，又无腺、鳞分化特征时，始可诊断为透明细胞癌。大细胞癌伴横纹肌样表型Largecellcarcinomawithrhabcloidphenotype,大细胞癌（癌细胞大，呈实性巢，间质稀少）,淋巴上皮癌样癌，癌巢内及其间质中有大量淋巴细胞浸润,5、腺鳞癌Adenosquamouscarcinoma腺鳞癌是指在同一个肿瘤内有明确的腺癌和鳞癌两种成分并存，其中的一种成份在数量上最少要占整个肿瘤的10%。如果在鳞癌组织中偶见含产生粘液的细胞巢，或在腺癌组织中含有小的鳞状分化灶，均不能诊断为腺鳞癌，而应按其主要成分来命名。（1）巨检和部位：腺鳞癌大多位于外周部，且常伴有瘢痕形成。（2）组织病理学：有明确的腺癌及鳞癌两种成分，二者比例各异，其组织形态特征如在鳞癌及腺癌中所述。（3）鉴别诊断包括腺癌伴有上皮鳞化、粘液表皮样癌。6、肉瘤样癌Sarcomatoidcarcinoma在同一个癌瘤内具有两种或两种以上不同恶性成分的癌瘤，主要有以下5种：（1）多形性癌（Pleomorphiccarcinoma）癌组织可由多种类型的癌混合构成，其中常见的是梭形细胞癌及巨细胞癌成分，或二者之一，至少占癌组织的10%以上，同时伴有大细胞癌，或伴有鳞癌或腺癌成分。（2）梭形细胞癌（Spindlecellcarcinoma）：单纯的梭形细胞癌非常少见，癌组织主要为梭形细胞成分，具有肉瘤样生长方式。（3）巨细胞瘤（Giantcellcaocinoma）多形成巨块，大者可达15CM，并广泛侵袭和转移。癌细胞巨大，多形性明显。30%40%的病例，可伴有梭形细胞癌成分。,腺鳞癌，癌组织包含腺癌及鳞癌两种成分,（4）癌肉瘤：由恶性的上皮成分和恶性间叶成分共同组成的恶性肿瘤。最常见的癌组织为鳞癌，也可为腺癌或大细胞癌；肉瘤样成分通常为梭形细胞，类似纤维肉瘤或恶性纤维组织细胞瘤。有的见异质性恶性间叶成分，如软骨肉瘤、骨肉瘤或横纹肌肉瘤等。WHO新分类定义为真正的癌肉瘤。鉴别诊断：主要是和梭形细胞癌、多形性癌及双相性肺母细胞瘤的鉴别。（5）肺母细胞瘤Pulmonaryblastoma肺母细胞瘤主要由幼稚的始基组织、梭形细胞及上皮成分构成。肺母细胞瘤可分为成人型和儿童型。成人型又可分为上皮性及双相性两类，儿童型者称为胸膜肺母细胞瘤。上皮性肺母细胞瘤（Epitheialplastoma）瘤组织只有恶性上皮成分，而缺乏肉瘤成分，上皮成分形态似子宫内膜样腺体，绝大多数病例，在腺体基底部或腔面可见鳞状细胞形成的实性细胞球，称桑葚体（Morules）。免疫组化：瘤组织常显示神经内分泌分化。鉴别诊断：主要是与其它型的肺母细胞瘤鉴别。双相性肺母细胞瘤（Biphasicpulmonaryblastoma）它是由恶性上皮成分及间叶成分构成，但与前述癌肉瘤不同的是，瘤组织具有胚胎性的特征，即在富于细胞的原始间叶组织的背景上，有分化好的恶性上皮细胞构成的腺体存在。恶性上皮成分大多形成大小不等的子宫内膜样腺体，桑椹体结构少见。免疫组化：具有与上皮型肺母细胞瘤基本相同的免疫组化反应鉴别诊断：主要是与癌肉瘤的鉴别。,癌肉瘤，鳞癌细胞巢中央见角化癌细胞,上皮性肺母细胞瘤,胸膜肺母细胞瘤（Pleuropulmonaryblastoma）此瘤是一种好发于少儿的恶性肿瘤，故亦称儿童型肺母细胞瘤。肿瘤的发生多与胸膜有关，常累及胸膜和肺，也可为肺外胸腔内肿瘤。此瘤与成人的肺母细胞瘤不同，它是由恶性胚胎性间充质构成，或不伴有上皮成分，或伴有可能是陷入的非肿瘤性上皮。免疫组化：良性上皮成分CK、EMA可阳性，恶性间叶成分可分别显示波形蛋白、结蛋白、肌球蛋白及S-100蛋白（软骨）阳性。7、类癌瘤Carciuoidtumour（1）典型类癌（TypicalcarcinoidTC）此癌来源于支气管粘膜上皮及粘膜下腺体中的神经内分泌细胞（K细胞），为低度恶性神经内分泌癌。巨检：肉眼为三型：中央型；周围型；微瘤型；其中中央型最常见。组织病理学：癌细胞中等大小，大小与形状十分一致，并呈器官样结构为显著特征。癌细胞通常排列成实性片块、条索、小梁状、带状、栅栏状，亦可见小的腺样或菊形团样结构及真假乳头。一般无坏死。免疫组化：类癌对CK、5-HT、NSE、CgA、Leu-7、Syn及NF等具有不恒定的反应性，其中NSE、CgA、Syn阳性有助于与其它类型肺癌鉴别。特殊组织形态类型：嗜酸性细胞类癌；梭形细胞类癌；透明细胞类癌；印戒细胞类癌；乳头状类癌；微瘤型类癌。,类癌，癌组织弥漫成片，瘤细胞大小、形态一致,（2）不典型类癌（AtypicalcarcinoidAC）巨检：肿瘤多位于肺实质靠近较大支气管。组织病理学：此瘤的特征是癌细胞较小，常呈条索状、小梁状、具有器官样结构，常见菊形团。大片坏死不常见。免疫组化：不典型类癌NSE、CgA、Syn均呈阳性反应，鉴别诊断：主要是与分化差的鳞癌和腺癌的鉴别。8、唾液腺肿瘤Salivaryglangtumours（1）粘液表皮样肿瘤（Mucoepidermoidcarcinoma）肿瘤多发生在大支气管内，呈息肉状突入腔内。构成此癌的特征性成分是粘液细胞、表皮样细胞及中间型细胞。按其比例的不同和异型性的差别，此癌可分为两型。低度恶性型高度恶性型此癌侵袭性大，并可发生远距离转移，预后不佳。（2）腺样囊性癌（Adenoidcysticcarcinoma）此癌是发生在下呼吸道最常见的唾液腺型肿瘤，仅发生在气管及大支气管，尤以气管为多，可占气管癌的20%35%巨检：肿瘤常突入支气管腔内呈息肉状生长。组织病理学：瘤组织在支气管壁内呈浸润性生长，其组织形态与唾液腺者完全相同。,粘液表皮样癌癌组织以实性中间型细胞团为主，并见粘液细胞形成的少数腺管,腺样囊性癌，癌组织呈明显的筛状结构团,免疫组化：瘤组织对低分子量角蛋白、波形蛋白、肌动蛋白呈强阳性反应，S-100蛋白呈灶性阳性。一般发展较缓慢，病程较长，其最终预后不佳。9、上皮肌上皮癌（Epithelial-myoepitheliallcarcinoma）又称腺肌上皮瘤，其组织形态学与发生在唾液腺者相同，显示有上皮及肌上皮分化特征。10、侵袭前病变（Preinvasivelesions）（1）鳞状上皮原位癌（Squamouscarcinomainsitu）鳞状细胞癌有一个长的临床前阶段，即病变逐渐从非典型增生到原位癌、微小浸润癌和明显的浸润癌，多数病变的起源部位是段支气管。癌变的上皮达粘膜全层，可累及腺体或局部突破基底膜向下生长，即伴有早期浸润现象。（2）不典型腺瘤性增生（Atypicaladenanatoushyperplasia）。（3）弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生（Diffuseidiopathicpulmonaryneuoendocrinecellhyperplasis）主要见于细支气管粘膜，最常见者是继发于气道或间质性炎或间质纤维化的一种特异性反应。表现为增生的神经内分泌细胞数量增多。,原位癌，支气管表面鳞状上皮全层不典型增生，表层出现巨核细胞,二、间叶肿瘤（Mesenchymaltumours）1、上皮样血管内皮细胞瘤（Epitheliloidhaemangioendothelioma）此瘤在肺内的典型表现是具有软骨样外观的多发结节，多数肿瘤直径小于1cm。瘤细胞具有突出的上皮样特征，类似上皮细胞、组织细胞或蜕膜细胞。免疫组化：肿瘤细胞因子和vimentin阳性，而cytoderatin一般阴性。鉴别诊断：良性非肿瘤病变，包括陈旧性肉芽肿性病变、机化性梗死、机化性肺泡蛋白沉积症、淀粉样结节；其它肿瘤性病变包括错构瘤、纤维组织细胞瘤、化感瘤、间皮瘤、腺癌、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤等。2、血管肉瘤（Angiosarcoma）大多数肺的血管肉瘤表现为转移性的，其原发部位是心脏、心外膜、乳腺、肝、脾、肾、肾上腺、骨及脑等。瘤组织与其它部位的血管肉瘤相似。免疫组化：内皮细胞的标记如第因子、CD31、CD34、UEA等可呈阳性表达。鉴别诊断：包括Kaposi肉瘤、弥漫性肺淋巴管瘤和血管瘤病、肺毛细血管瘤病、转移性肺动脉肉瘤结节、上皮样血管肉瘤等。3、胸膜肺母细胞瘤（Pleuropulononaryblastoma）在肉瘤样癌之肺母细胞瘤内已述。,4、软骨瘤（Condroma）肿瘤可发生于大支气管壁的软骨组织，也可位于实质。肿瘤由单一的分化成熟的软骨组织构成，有时瘤组织可发生钙化、骨化。免疫组化：S-100阳性。鉴别诊断：（1）错构瘤：肺软骨瘤缺乏软骨样错构瘤中所见到的被覆上皮的裂隙和混合性间叶成分。（2）原发性和转移性软骨肉瘤、伴有软骨的癌肉瘤、伴有粘液软骨间质的上皮样血管内皮瘤。5、先天性支气管周围肌纤维母细胞瘤（Congenialperibronchialmyofibroblastic）。6、弥漫性肺淋巴管瘤病（DiffusePulmonarylymphagiomatosis）此瘤是一种特殊的、形态完好的淋巴管、血管的弥漫性增生，可伴有或不伴有较少平滑肌成分。鉴别诊断：本病需要与弥漫性血管瘤病、弥漫性肺淋巴管扩张症、淋巴管平滑肌瘤病、间质性肺气肿、Kaposi肉瘤、血管肉瘤鉴别。7、炎性肌纤维母细胞瘤lnfammatorymyofibroblastictumonr低度恶性的肿瘤，最常见于肺部。（1）巨检和部位：表现为界限清楚的结节状、团块状或息肉样肿物，常缺乏包膜，切面灰白色、多结节状或分叶状；（2）组织病理学：组织表现多样，主要由增生的纤维母细胞及肌纤维母细胞组成。瘤组织中可见大量的炎症细胞散在分布，多为淋巴细胞、中性粒细胞。可分三种亚型：,粘液型：间质明显水肿及粘液样变，其间穿插嗜伊红的肥胖梭形细胞，核分裂多见，并可见各种炎症细胞和黄素化的组织细胞浸润。梭形细胞密集型：其形态颇似某些结节性筋膜炎，肿瘤富于细胞，瘤细胞排列呈人字形或呈漩涡状排列，并可见周围血管生长的现象，浆细胞穿插于梭形肿瘤细胞之间。纤维型：即所谓的浆细胞肉芽肿样的图像，肿瘤细胞稀疏，核分裂少见，在玻璃样变的胶原纤维之间有淋巴细胞和大量浆细胞浸润，并可见局灶钙化或骨化。（3）免疫组化：一型：仅表现为Vim阳性；二型：有不同程度的肌源性蛋白的表达，如desmin、SMA（smoothmuscleactin），MSA（musclespecifficactin）局灶或弥漫阳性；三型：还可表现为cytokeratin（梭形细胞）阳性。（4）鉴别诊断：肌纤维母细胞肉瘤。若发生于肠系膜与腹膜后，则应与特发性腹膜后炎性纤维肉瘤相鉴别。8、淋巴管平滑肌瘤病（Lymphangioleiomyomatosis）是一种特殊的平滑肌错构瘤样增生。病变可弥漫累及双肺。表现为肺间质中不成熟的平滑肌细胞的多灶性增生，瘤细胞类似上皮细胞、组织细胞或蜕膜细胞，免疫组化：肿瘤细胞具有同时表达HMB45和actin的特点，瘤组织中异常增生的平滑肌细胞雌、孕激素受体可呈阳性表达。,炎性肌纤维母细胞瘤,9、滑膜肉瘤（Synovialsarcoma）单相性Monophasic双相性Biphasic10、肺动脉肉瘤（Pulmouaryartelysarcoma）11、肺静脉肉瘤（Pulmonaryveinsarcoma）三、良性上皮肿瘤（Benignepithelialtumours）1、乳头状瘤（Papillomas）（1）鳞状上皮乳头状瘤（Squamouscellpapilloma）此瘤由支气管粘膜表面上皮在某些病理情况下发生鳞化的基础上，复层鳞状上皮呈乳头状增生形成的良性肿瘤（2）腺性乳头状瘤（GlandnlarPapilloma）（3）混合性鳞状细胞及腺性乳头状瘤（Mixedsquamourscellandglmdularpapilloma）2、腺瘤（Adenomqs）（1）肺泡性腺瘤（Alveoaradenoma）（2）乳头状腺瘤鉴别诊断：此瘤主要是与乳头状型细支气管肺泡癌鉴别。（3）涎腺型腺瘤（Adenomaofsalivaryglandtype）粘液性腺瘤（Mucinousadenoma）多形性腺瘤（Pleomorphicadenoma）其组织形态与唾液腺发生的多形性腺瘤相同，具有双向组织学特征。（4）粘液性囊腺瘤（Mucinouscystadenoma）此瘤是由分化好的粘液上皮构成的单层囊性肿块，患者为成人吸烟者。,四、淋巴增生性肿瘤（Lymphoproliferrativetumours）1、MALT型边缘区B细胞淋巴瘤（低度恶性粘膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤）2、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DiffuselargeB-celllymphoma）3、淋巴瘤样肉芽肿病（Lymphomatoidgranulomatosis）其临床及影像学特征酷似Wegener肉芽肿；可发生于患有细胞免疫缺陷（包括AIDS）的病人，胸部影像呈双肺散在圆形块影。巨检和部位：在肺内有大小、形状不一的实性结节或巨块，境界清楚，常有局部和广泛坏死。组织病理学特点：由多种类型的单核细胞（淋巴细胞、浆细胞）于肺间质内弥漫浸润所构成的肿块。显著的血管炎包括动脉和静脉，但管壁无坏死。伴有片状缺血性坏死，可呈地图状。4、朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhanscellhistiocytosis）五、杂类肿瘤（Miscellaneoustumours）1、错构瘤2、硬化性血管瘤（Sclerosi