ERCP术在胰腺疾病诊治中的应用

ERCP术在胰腺疾病诊治中的应用,1968年McCune首先报道了ERCP术。30多年来，ERCP术由单纯的胆胰疾病的诊断发展到胆胰疾病的治疗，应用越来越广，技术日臻成熟，已经成为肝外胆管结石、化脓性胆管炎、胆瘘、晚期恶性胆管梗阻和急性胆源性胰腺炎、慢性胰腺炎（胰管狭窄、胰管结石、胰腺囊肿）、胰瘘等疾病的首选治疗方法。,一、胰腺分裂,胰腺分裂是胰腺最常见的先天畸形，是胚胎发育过程中腹侧胰管和背侧胰管融合异常造成的。往往合并腹痛、复发性急性胰腺炎和慢性胰腺炎(41%-61%)，胰腺分裂又可分为胰腺完全分裂和胰腺不完全分裂（功能性胰腺分裂）,ERCP影像特点。,1、胰腺完全分裂主乳头造影可见腹侧胰管短，呈“树枝状”或“马尾状”。副乳头造影可见背侧胰管长、粗。腹侧胰管和背侧腺管无交通支。可行副乳头扩张和切开治疗（EPS）。2、胰腺不完全分裂背侧胰管长、粗。腹侧胰管和背侧胰管交通支细小。,二、环形胰腺,胰腺组织全周性或非全周性环绕十二指肠降部，可合并十二指肠梗阻和胆管梗阻。环形胰腺又可分型、型和型，ERCP影像特点。1、环形胰腺型腹侧胰管一分支环绕十二指肠降部。2、环形胰腺型腹侧胰管主干全周性环绕十二指导肠降部。3、环形胰腺型腹侧胰管主干环绕十二指肠降部。合并胰腺分裂。,三、胰腺发育不全,胰腺发育不全十分少见，多见于胰腺尾部。往往合并腹痛和糖尿病（50%），ERCP影像特点。主胰管在体尾部终止，呈“树枝状”或“马尾状”。,四、胆胰管汇合异常,胆胰管共同通道的长度在1.5cm以上或胆胰管汇合部在Oddis括约肌以上。由于胆胰管汇合异常，使胆汁容易反流到胰管，胰液容易反流到胆管，所以往往合并先天性胆管囊肿（33%-94%）、胆管癌（14%）、胆囊腺肌瘤（32%-50%）、胆囊癌（13%-63%）和复发性急性胰腺炎(6%-28%)等疾病。先天性胆胰管汇合异常又可分为B-P型、P-B型和复杂型,ERCP影像特点。,1、B-P型胆管汇于胰管。合并胆管囊肿多见。2、P-B型胰管汇于胆管。合并胆囊癌多见。3、复杂型汇合复杂。,五、急性胰腺炎,1、急性轻型胆源性胰腺炎合并发热，黄疸的病人可行EST、取石和ENBD治疗。2、急性重型胆源性胰腺管可行EST、ENBD治疗。3、急性复发性胰腺炎可行EST治疗。4、急性重型非胆源性胰腺炎可行ENPD治疗。,六、慢性胰腺炎,慢性胰腺炎诊断标准（2005，南京）：腹痛、外分泌功能障碍症状；病理检查；影像学改变；外分泌功能障碍检查。必备条件，确诊，+基本确诊，+疑诊。ERCP对慢性胰腺炎诊断的敏感性和特异性高于MRI、CT和B超等，ERCP影像特点。,轻度慢性胰腺炎可见分支胰管僵硬、混乱、狭窄、闭塞和扩张。中度慢性胰腺炎可见主胰管僵硬、扭曲、狭窄和扩张。重度慢性胰腺炎可见主胰管僵直、狭窄、闭塞和扩张，甚至呈串珠样或鱼骨样。,胰管结石：重度慢性胰腺炎和终末期慢性胰腺炎可见胰管结石。阴性结石主要是蛋白质和磷酸盐，ERCP可见胰管内负影。阳性结石主要是磷酸钙，“X”摄片可见沿胰管排列的高密度影。胰腺囊肿：和胰管相通的胰腺囊肿（60%）可见造影剂外溢和潴留；和胰管不相同的胰腺囊肿（40%）可见胰管推移、受压、闭塞和中断。,总胆管狭窄，可分为、型。胰管狭窄可行扩张和ERPD治疗。胰管结石可行ESWL、ESP和胰管结石取石治疗。和胰管相通的胰腺囊肿可行ENPD和ERPD治疗。和胰管不相通的胰腺囊肿可行经胃、十二指肠造口术。总胆管狭窄可行ERBD治疗。,七、胰瘘,胰瘘又可分为胰内瘘和胰外瘘，多见于急性胰腺炎、慢性胰腺炎和损伤后，ERCP影像特点。可见造影剂外溢或(和)潴留。可行ENPD或(和)ERPD治疗，胰管破裂可行支架搭桥治疗。,八、乳头状粘液瘤,多见于老年男性，可生长于主胰管或分支胰管，大部分为良性，不同于粘液囊性肿瘤（粘液囊腺瘤、粘液囊腺癌）。可合并复发性急性胰腺炎（30%-60%）或慢性胰腺炎症状，ERCP影像特点。乳头开口畸大，有粘液或胶冻状物流出。胰管扩张，可见絮状物和充盈缺损。,九、胰腺癌,大部分生长于主胰管，少部分生长于分支胰管和腺泡，往往侵犯主胰管，ERCP阳性率极高（97%），ERCP影像特点。十二指肠降部狭窄，粘膜水肿、充血、溃烂和结节。主胰管狭窄、闭塞和中断，近端胰管正常，远端胰管扩张。主胰管移位。,病变处分支胰管不显影，临近处分枝胰管移位或扭曲，病变处胰腺腺泡不显影。造影剂外溢和潴留，形成不规则“囊肿”。病变段胆管狭窄、闭塞和中断。病变段以上胆管扩张，呈软藤征。胆囊肿大。可行ERBD、EMBE、EPS、ERPD治疗。,胆胰管汇合异常（B-P型）并先天性胆总管囊肿（型）。ERCP。,胆胰管汇合异常（B-P型）并先天性胆总管囊肿（型）。ERCP。,重型胰腺炎，胰管出血，胆囊结石，原发性高血压病，冠心病，肾盂肾炎，尿毒症。ENPD。,重型胰腺炎，胰管出血，胆囊结石，原发性高血压病，冠心病，肾盂肾炎，尿毒症。ENPD。,慢性胰腺炎，胰管狭窄。有胆总管结石EST取石术史。ERPD。,慢性胰腺炎，胰管狭窄。有胆总管结石EST取石术史。ERPD。,慢性胰腺炎，胰管结石，胆管扩张。ERPD。,慢性胰腺炎，胰管结石，胆管扩张。ERPD。,慢性胰腺炎，胰管结石。EPS,胰管取石。,慢性胰腺炎，胰管结石。EPS,胰管取石。,慢性胰腺炎，胰管狭窄，胰腺囊肿，ENPD。,慢性胰腺炎，胰管狭窄，胰腺囊肿，ENPD。,胰头癌，胆管炎。EMBE，ERPD。,胰头癌，胆管炎。EMBE，ERPD。,胰头癌，胆管炎。EMBE，ERP