肾功能检查河南中医学院课程.ppt

,河南中医学院第一临床医学院临床诊断学科,肾功能检查,肾脏的生理单位和生理功能肾小球滤过功能的检查肾小管重吸收和排泌功能的检查肾性酸碱平衡失调的检查肾功能试验的选择与评价,肾脏的生理单位,肾小球：毛细血管丛，肾小球囊肾单位肾小管：近曲、远曲小管，髓袢人每侧肾脏约有100万个肾单位，每个肾单位由肾小球和肾小管组成。集合管不包括在肾单位内。,肾脏的生理功能,生成尿液，清除体内废物调节电解质平衡调节酸碱平衡内分泌功能,（一）生成尿液，清除体内废物1.肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)2.肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质3.肾小管分泌和排泄作用：H等,（二）调节水、电解质平衡1.Na、Cl、水的重吸收：肾小管2.Ca2、P的重吸收：肾小管3.K的重吸收：近曲吸收（原尿中的钾几乎全部在近端小管被重吸收）、远曲排泌,（三）调节酸碱平衡1.HCO3的主动重吸收：近曲小管（90）2.H的排泌：远曲小管、髓袢3.NH4的排泌：髓袢,（四）内分泌功能,1.1，25二羟骨化醇（活性VitD3）体内只有肾皮质细胞的微粒体上含1羟化酶，它能使维生素D衍化的25羟骨化醇转化为l、25二羟骨化醇，成为维生素D的真正活性形式，以促进钙磷代谢。2.促红细胞生成素90来自肾脏，皮质和髓质均可分泌。促进骨髓造血。3.肾素体内90肾素来源于肾脏，是将血管紧张素原转变为血管紧张素。,4.前列腺素皮质和髓质均合成前列腺素；产生的前列腺素有A2、E2几种。具有抑制血管平滑肌收缩、扩张血管；促钠的排泄、对抗ADH、促进水排泄的作用。5.激肽释放酶一激肽系统肾脏的激肽释放酶90来自皮质，作用于激肽原，而生成激肽，其中的肾脏缓激肽具有对抗血管紧张素、扩张小动脉、增加肾血流量、促进水钠排泄及降低血压的作用。另外，灭活激素（例如：胰岛素）。,肾功能检查的目的,明确有无肾功能损伤肾脏损伤的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及）借以制定治疗方案观察其动态变化，判断预后,肾小球滤过功能试验,血清尿素氮、肌酐，内生肌酐清除率，GFR，2-微球蛋白,血尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）测定,90经肾小球滤过入原尿，40-60%由肾小管、集合管吸收,少量由皮肤和肠道排出,尿素（BU）为体内蛋白质代谢的最终产物（1g：0.3g），肝合成；分子量60道尔顿，不与蛋白结合。,（一）原理,（二）方法取静脉血检测。（三）参考值成人：3.27.1mmol/L；儿童：1.86.5mmol/L（四）临床意义1.肾性增高(1)慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化，结核和肿瘤的晚期等；(2)不敏感，有效肾单位6070损伤；(3)与血肌酐同时应用，可判断为肾性与肾前性功能衰竭(肾前性:BUN，Scr轻度升高)。,2.肾前性增高（1）长期大量蛋白质饮食；（2）体内蛋白质分解过度：组织大量坏死、消化道出血、大面积烧伤、脓毒血症、急性传染病等；（3）肾血流量降低：脱水、休克、心衰、水肿等；3.肾后性增高尿道梗阻、前列腺肥大、泌尿生殖系统肿瘤等；4.BUN减少营养不良、低蛋白饮食、严重肝病等肾小管重吸收功能肾上腺皮质功能减退,血清肌酐（secrumcreatinine,Scr）测定,（一）原理,内源性,外源性,Scr113D,20g肌肉每天产生肌酐1mg，占大部分,高蛋白饮食,大部分经肾小球滤过排出,有较少分泌，肾小管不重吸收,（二）方法无Cr饮食23天，取静脉血检查。（三）参考值全血肌酐：88177mol/L；血清肌酐：男性53-106mol/L女性44-97mol/L（四）临床意义1.Scr减少见于：严重肝病。,2.Scr升高见于：（1）同尿素，各种肾脏疾病肾小球功能损伤（2）慢性肾功能不全的分期代偿期133177mol/L失代偿期178445mol/L衰竭期445707mol/L尿毒症期707mol/L（3）较尿素氮更为准确反应肾功能,（4）肾功恶化与缓解追踪（5）监测药物对肾损害与调整剂量（6）提供透析与移植依据,内生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearance,Ccr）,（一）原理内生肌酐清除率（Ccr）：肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。肾小球滤过率（GFR）：指单位时间内，肾小球滤过的血浆液体量。严格控制饮食23天并避免剧烈运动的情况下，Ccr相当于GFR。,（二）方法为排除体内、外因素的影响，试验前应禁食肉类3天并避免剧烈运动。在第4天早晨8时将尿排干净，然后收集8时起到第5天早晨8时、共24小时的尿液，并加入甲苯45ml防腐。在第4天任何时间内取血3ml（抗凝），与24小时尿液同时送检。测定血浆及尿中肌酐浓度，并结合尿量，计算内生肌酐清除率。,Ccr计算公式如下:Ccr(ml/min)=尿肌酐浓度(mg/dl或umol/L)24小时尿量(ml)1.73(m2)血肌酐浓度(mg/dl或umol/L)2460(min)S(m2)其中1.73为70kg标准体重成人的体表面积；S为受试者体表面积，可根据如下公式计算:S=身高(cm)x0.0061+体重(kg)x0.0128-0.1529（三）参考值成人：80120ml/min/1.73m2；儿童：4065ml/min/1.73m2。,X,X,（四）临床意义1.较早判断肾小球的损害：80正常值时，肌酐、尿素仍正常；2.判断肾小球损害的程度：90ml/min正常6089ml/min轻度损害3059ml/min中度损害1529ml/min重度损害15ml/min终末期,3.指导治疗10ml/min袢利尿剂无效，应行人工透析4.观察肾移植成功与否：成功者Ccr逐渐回升；反之则不回升或下降。5.药物肾毒性观察及调整用药剂量的指标：许多药物如抗肿瘤药、免疫抑制剂，在大剂量或长期使用中易产生肾损害，进而引起血药浓度增高，损害肝脏等器官，故在用药过程中通过观察Ccr了解有无肾损害，并在Ccr下降时调整药量。6.生理性下降健康人随着年龄增长而肾实质体积缩小，肾血流量也减少，故Ccr值随年龄增长而有所下降。一般40岁以后，每十年Ccr下降约78ml/min。,血尿酸（uricacid，UA）测定,内源性,外源性,UA,75%经肾小球滤过排出；98%肾小管重吸收；,其它经肝胆排出；,体内核酸分解,外源性：动物肝、肾、胰和贝类,（一）原理,（二）方法取静脉血检测。,（三）参考值（磷钨酸盐法）男性268488mol/L，女性178387mol/L（四）临床意义1.血尿酸浓度升高（1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤，见于肾炎、肾结核、肾盂肾炎、肾盂积水等。（2）尿酸生成异常增多。如痛风，血液病，恶性肿瘤等。（3）妊高征。,2.血尿酸浓度降低（1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤（范科尼综合征）；（2）肝功能严重损伤；（3）其他：如长期禁食和糖尿病，常造成血中酮体升高并由尿液中排出，竞争性地抑制肾小管对血液中尿酸的排泄。,2微球蛋白（2-MG）,2-MG是由淋巴细胞、血小板、多形核白细胞产生的一种小分子球蛋白，分子质量为1.18万D，广泛存在于血浆、尿、脑脊液、唾液及初乳中。正常情况下，可自由通过肾小球，99.9在近端肾小管吸收。,参考值正常人血中2-M为0.82.4mg/L，平均约1.5mg/L。临床意义1.肾小球病变：当肾小球滤过率降低时，血中2-MG浓度升高，且与年龄、性别、肌肉组织的多少无关，因此血2微球蛋白的可作为肾小球滤过率功能减退的指标之一；2.近端肾小管受损：尿中2-MG升高；3.有炎症或肿瘤时，血、尿2-MG亦可明显升高。,肾小管功能试验,（一）原理肾脏浓缩稀释远曲小管、集合管浓缩比重大于1.020；（二）方法（莫氏试验）试验日正常进食，每餐含水量不宜超过500600ml，此外不再饮任何液体。晨8时排尿弃去，于10时、12时，14时、16时、18时、20时，共留尿6次为昼尿；自20时以后到次晨8时，全部尿液为夜尿。分别测定7个尿液标本的尿量和比重。（三）参考值24h尿总量10002000ml,夜尿量750ml；昼尿量：夜尿量为34：1；尿最高比重在1.020以上，高低之比0.009。,尿浓缩稀释试验（昼夜尿比重试验）,（四）临床意义1.肾源性疾病（1）肾小球疾病急性肾小球肾炎：尿少，尿比重增高。慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。（2）肾小管疾病慢性肾盂肾炎：病变以间质炎症为主者，损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。2.其它：凡损伤肾小管功能的疾病（例如高血压病），均可出现尿量和尿比重的变化。,尿渗量（UOsm）测定又称：尿渗透压,Uosm系指尿内全部溶质微粒总数而言，可反映溶质和水的相对排泄速度。尿渗量是尿液浓缩程度的观察指标，常与血浆渗量共同使用。籍以评价肾脏浓缩与稀释功能，反映肾小管的重吸收能力。尿比重易受溶质性质及其分子量大小的影响，如蛋白、糖类存在均可使尿比重增加；尿渗量则仅与溶质微粒的数量有关，而与其大小无关，故较尿比重能更准确地反映肾小管的功能状况。,参考值：尿渗量:6001000mOsmkgH20,24h内变化范围：40-1400mOsmkgH20血浆渗量为300mOsmkgH20，正常人的尿渗量血浆渗量比值为(3-4.5)：1。尿渗量在300mOsmkgH20时称为等渗尿，高于血浆渗量表示尿液已经被浓缩，此时可称为高渗尿；低于血浆渗量表示尿液已被稀释，此时的尿液称为低渗尿。,临床意义1在禁止饮水12小时后，尿渗量应该大于800mOsmkgH20，尿渗量血浆渗量比值应该大于3：1。肾脏浓缩稀释功能发生障碍时其比值可能降低到1：1，或更低。2慢性肾盂肾炎、多囊肾等肾间质性病变；急性肾小管坏死、慢性肾炎合并肾小管病变时尿渗量可以降低。,酚红排泌试验（PSP）,（一）原理酚红（PSP）是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。,酚红（PSP）,20%为肝胆排出,80由肾排出,94由近端肾小管上皮细胞排泌,游离酚红从肾小球滤过,静脉注射,大部分与白蛋白结合；部分游离,（二）方法静脉注射PSP，检测15、30、60和120min尿中PSP的量。更重要是15min排泌量（25），敏感性高；随着年龄增大而降低；（三）参考值正常人15分钟排泌量为25%51%（平均35%）；120分钟排泌总量为55%84%（平均70%）。儿童的排泌量较成人高，老年人则偏低。（四）临床意义,1.肾脏疾病（1）急性肾炎：多正常；（2）慢性肾脏病（CKD）:慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化等。多降低；提示肾功能损害50。2.肾外因素（1）肾血流量降低：心力衰竭、脱水等导致。（2）药物竞争性抑制：青霉素、保泰松、阿司匹林等。3.PSP排泌增高（1）阻塞性肝胆疾病（2）严重低蛋白血（3）甲状腺功能亢进,血浆CO2结合力（CO2CP）测定,（一）原理机体酸碱平衡调节的机制主要包括血液缓冲系统、肺呼吸、肾脏排泄和重吸收以及细胞内外离子交换等。CO2CP代表血浆中结合状态的CO2的含量，间接反映血中NaHCO3的浓度。HCO3-/H2CO3的比值：20：1。（二）方法取静脉血，密封送检。（三）参考值2231mmol/L（5070vol%）,（四）临床意义1.CO2CP降低：（1）代谢性酸中毒。肾功能不全；严重腹泻、肠瘘引起HCO3-直接丢失；乳酸、酮症、水杨酸等酸中毒时使HCO3-缓冲丢失等。其与酸中毒的严重程度成正比。轻度酸中毒2218mmol/L中度酸中毒1813.47mmol/L重度酸中毒4.4913.47mmol/L极重度酸中毒4.49mmol/L,（2）呼吸性碱中毒：各种原因引起的肺通气过度。2.CO2CP增高：（1）呼吸性酸中毒：呼吸中枢抑制、呼吸肌麻痹、呼吸道阻塞、胸廓和肺部病变等引起的肺泡通气减弱。（2）代谢性碱中毒：各种原因导致剧烈呕吐引起的H+丢失过多；HCO3过量负荷；缺钾（糖皮质激素、利尿剂）。,肾血流量测定,肾血流量（RBF）测定单位时间内流经双肾的血量。方法目前多才用对氨马尿酸盐（PAH）进行测定。其对人体无害，20由肾小球滤过，80由肾小管分泌，不再被肾小管重吸收。供应肾的血液量应包括供应肾的泌尿部分和非泌尿部分（如肾被膜、肾盂等），而上述测得的肾血浆流量仅代表供应泌尿部分的数值，因此应称为肾有效血浆流量和肾有效血流量。,约占心输出量的2025；肾内各部分的血流量是不均匀的，供给皮质的血流量最多，占肾总血流量的90以上；肾皮质的血流较快,髓质的血流缓慢。,参考值RPF:600800ml/minRBF:12001400ml/min临床意义1.降低：（1）慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎晚期时，由于肾血管受损，肾血流量可减低。（2）高血压症的早期，由于血管痉挛、肾动脉硬化，有效血管减少，均可引起肾血流减少。（3）休克、心力衰竭时，RPF可一过性明显减低。（4）肾动脉粥样硬化2.正常或增高：（1）急性肾小球肾炎的早期，由于肾充血，肾血流量仍可正常甚至超过正常。（2）肾盂肾炎早期RPF可正常，如伴发热可增高。（3）发热或应用扩张肾动脉药。,肾小球滤过分数（FF）,FF是指肾小球滤过率和肾血浆流量的比值。FF=GFR/RPF参考值：1822%即肾血浆流量中平均有20经肾小球滤过，其余的80则流经肾小管周围的毛细血管。临床意义反映肾小球滤过率和肾血浆流量的变化。1.增加：高血压病，心功能不全；2.减少：急、慢性肾炎。,肾功能试验的选择与评价,1.检查肾小球滤过功能，BUN、Cr、Ccr；2-MG。2.反映近端肾小管的重吸收