肾上腺皮质激素类药3.ppt

1,激素及有关药物,2,垂体,甲状腺,胸腺,肾上腺,胰岛,卵巢,睾丸,3,巨人症,4,侏儒症,5,先天性甲状腺功能不足呆小病,6,地方性甲状腺肿,7,肾上腺：肾上腺皮质激素甲状腺：甲状腺激素胰岛：胰岛素,8,第29章肾上腺皮质激素类药,9,10,肾上腺解剖结构及其生理特点,11,盐皮质激素(15%),糖皮质激素(78%),性激素(7%),12,13,肾上腺皮质激素的调节,14,分泌量：氢化可的松生理量：10mg/天应激：200300mg/天正常分泌的昼夜规律：最高：早晨68时最低：午夜12时,影响物质代谢,允许作用,15,【分类】,短效：cortisone(可的松)hydrocortisone(氢化可的松)中效：prednisone泼尼松prednisolone泼尼松龙长效：地塞米松、倍他米松外用：氟氢可的松、氟氢松,第一节糖皮质激素类药,四类,16,17,1.口服、注射均易吸收，80%糖皮质激素与血浆蛋白结合,氢化可的松,泼尼松,泼尼松龙,2.肝脏代谢，肾脏排泄,【体内过程】,问题：肝功能不全时应使用何种激素？,可的松,18,3.与肝药酶诱导剂如苯巴比妥、苯妥英钠等合用时需加大皮质激素的用量4.肝、肾功能异常时，t1/2延长。甲状腺功能亢进、妊娠时，肝代谢加速，t1/2缩短,19,生理剂量：影响正常物质代谢，维持机体自身稳定（缺乏时，将引起代谢失调以致死亡。）应激状态：机体分泌大量的糖皮质激素，通过允许作用等，使机体能适应内外环境变化所产生的强烈刺激。超生理剂量（药理剂量）：影响正常物质代谢外，抗炎、免疫抑制和抗休克等药理作用,【药理作用】广泛而复杂,20,影响三大物质、水盐代谢过程允许作用,一、生理效应,升糖、解蛋、移脂、保钠,四大作用,21,1.糖代谢：升高血糖,促进糖原异生:促进蛋白质分解为氨基酸合成糖原血糖来源；减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程:利于中间代谢产物如丙酮酸和乳酸等在肝、肾再合成葡萄糖血糖来源；减少机体细胞摄取葡萄糖血糖去路；,注意：过量则加重或诱发糖尿病倾向,22,2.蛋白质代谢：肝外组织蛋白质分解,合成,血中游离氨基酸含量，尿氮排泄量负氮平衡;,3.脂肪代谢：短期应用影响小，大剂量长期应用,促进脂肪分解抑制脂肪合成,向心性肥胖,血胆固醇浓度增高,肌肉消瘦、皮肤变薄等,四肢脂肪减少：四肢消瘦躯干脂肪合成增加：满月脸、水牛背,23,脂肪重新分布，形成向心性肥胖,“满月脸青蛙肚水牛背”,24,4.水和电解质代谢：Na+,K+,Ca2+,1)盐皮质激素作用肾小管对Na+重吸收,K+,H+分泌钠潴留,碱中毒,细胞外液高血压与水肿,2)肾脏钙与磷排泄,肠内钙吸收低血钙,骨质疏松,25,26,5.允许作用,糖皮质激素并不能直接作用于某些器官、组织或细胞而产生生理作用，但是他的存在可使其它激素的生理效应明显增强或降低，这种现象称为允许作用。如糖皮质激素可增强血管平滑肌对儿茶酚胺的敏感性。在应激反应中发挥巨大作用。,27,二、药理作用(超生理剂量)：“四抗”,1.抗炎作用,(1)作用强大(2)抑制各种原因炎症(3)抑制炎症不同阶段,28,29,肉芽组织,瘢痕组织,30,抑制炎症早期渗出炎性细胞浸润和渗出,水肿,毛细血管扩张改善红,肿,热,痛等症状;抑制炎症后期增生毛细血管和纤维母细胞增生,肉芽组织生成防止粘连及瘢痕形成；但降低机体防御和修复功能感染扩散，创口愈合延迟,权衡利弊,31,抗炎机制,基本机制：糖皮质激素(GCs)与靶细胞内的受体（R）结合，影响了参予炎症的一些基因转录而产生抗炎作用。,32,1.对炎症抑制蛋白及某些靶酶的影响诱导脂皮素1生成抑制磷脂酶A2花生四烯酸炎性介质PG、LT。抑制诱导型NO合成酶和COX-2的表达，阻断相关介质的产生（NO、PG）诱导ACE促进缓激肽降解血管扩张与疼痛抗炎；,33,PGs的生物合成及作用,LTA4,膜磷脂,花生四烯酸,PLA2,COX（环加氧酶）,5-HPETE,环内过氧化物,TXA2合成酶,PGI2,PGE2,PGF2,TXA2,甾体抗炎药,LTB4,LTD4,LTC4,LTE4,非甾体抗炎药,脂氧酶,PGI2合成酶,34,2.对细胞因子及粘附因子的影响细胞因子：TNF-、IL-1、2、6、8减少粘附因子：抑制E-选择素及ICAM-1的表达3.诱导炎性细胞凋亡由GR介导基因转录变化，引起C-myc、C-myb基因表达下降，激活某些酶（caspase，核酸内切酶）而导致细胞凋亡。,35,2.抗免疫作用：免疫抑制和抗过敏作用,抑制免疫过程的许多环节：(1)抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理;(2)加速淋巴细胞的破坏和解体血中淋巴细胞；干扰淋巴细胞的识别及阻断淋巴母细胞的增殖；(3)干扰体液免疫使抗体生成减少(4)消除免疫反应所致的炎症反应,36,糖皮质激素：治疗剂量:抑制细胞免疫迟发性过敏反应和异体器官移植的排斥反应,自身免疫性疾病症状；大剂量:抑制体液免疫抑制抗原抗体反应后引起的有害物质的释放。,注意：影响机体正常的免疫功能。,37,3.抗毒素作用,提高机体对内毒素的耐受力，迅速退热并缓解毒血症状稳定溶酶体膜内源性致热原释放抑制下丘脑体温调节中枢对致热原的反应,但不能杀灭细菌和病毒不能中和、破坏内毒素,38,39,4.抗休克(超大剂量):严重休克,(1)抗炎、抗毒、抗免疫的综合作用；(2)血管对缩血管活性物质敏感性血管扩张改善微循环;(3)稳定溶酶体膜心肌抑制因子形成心肌收缩,40,5.对血液与造血系统的影响：“四多一少”,(1)中性粒细胞数增多：释放,但抑制其游走,吞噬及消化功能对炎症区的浸润与吞噬活动,(2)红细胞和血红蛋白含量,大剂量血小板和纤维蛋白原,(3)血中淋巴细胞,41,6.中枢兴奋作用,提高中枢神经系统的兴奋性欣快,激动,失眠等;少数病人可表现为焦虑，抑郁，甚至诱发精神失常。大剂量致儿童惊厥或癫痫样发作。,7.消化系统,使胃酸和胃蛋白酶分泌增多提高食欲,促进消化;大剂量诱发或加重溃疡病。,42,【临床应用】广泛，但仅能缓解症状,不能根治,且易复发,1.替代疗法,生理剂量替代治疗：急,慢性肾上腺皮质功能不全症(包括肾上腺危象和阿狄森氏病;脑垂体前叶功能减退症及肾上腺次全切除术后。）,43,2.严重感染,(1)严重细菌性急性感染：足量有效的抗生素控制感染为主要措施联用GCs以控制症状度过危险期采用大剂量突击疗法先停激素，后停抗生素病毒、真菌感染一般不用,44,(2)病毒性感染:一般不用糖皮质激素，无抗病毒作用，且用后可使感染扩散反使病情加重。但对严重病毒性感染，为了迅速控制症状，防止并发症产生，也可考虑短期应用。,SARS的治疗,45,（3）防止某些炎症后遗症,减少炎性渗出，重要器官或要害部位炎症早期应用防止组织粘连，或疤痕形成。如：脑（脑炎、结核性脑膜炎）、心（心包炎、风湿性心瓣膜炎）、损伤性关节炎以及烧伤后疤痕挛缩等。眼科炎症如：虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等非特异性炎症。,角膜溃疡禁用,46,3.自身免疫性疾病和过敏性疾病,(1)自身免疫性疾病：综合治疗，必需应用时才用（缓解症状，不能根治）长期治疗。,47,(2)过敏性疾病：肾上腺受体激动药、抗组胺药为主，皮质激素类药为辅,(3)异体器官移植术后免疫排斥反应,48,4.休克,(1)感染中毒性休克:与有效足量抗生素合用及早,大量,短时间突击使用(2)过敏性休克:与首选药肾上腺素合用；(3)心源性休克、低血容量性休克：对因治疗后，可合用大量糖皮质激素。,49,5.血液病：疗效不一，短暂缓解，停药易复发,急性淋巴细胞性白血病，再生障碍性贫血，血小板减少症等,病变局限的皮肤病（缓解瘙痒症状）眼病：结膜炎、脉络膜炎、视网膜炎等,慎用于脸部：可致皮肤萎缩,6.局部应用：,50,51,“四个一”：一进、一退、一缓、一反“四个诱发”：诱发或加重感染。诱发或加重糖尿病、高血压。诱发或加重溃疡病。诱发或加重精神病。,【不良反应及注意事项】,危险的灵药,52,（一）长期大剂量应用引起的不良反应：,1.类肾上腺皮质功能亢进征,表现：糖、脂肪、蛋白质、水盐代谢紊乱处理：停药后可自行消失。合理饮食：低盐、低糖、高蛋白、高纤维素饮食及补钾、补钙，对症治疗。,“一进”,53,54,55,3.诱发或加重溃疡,5.诱发精神神经症状,2.诱发或加重感染,4.诱发高血压和动脉粥样硬化,“四个诱发”,6.其他：骨质疏松伤口愈合缓慢；青光眼、白内障等,“一缓”,56,（二）停药反应,1.医源性肾上腺皮质萎缩和功能不全,(1)长期应用负反馈下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统垂体前叶ACTH分泌内源性激素分泌功能，肾上腺皮质萎缩；(2)突然停药外源性激素,内源性皮质激素分泌不足肾上腺皮质功能减退：恶心，呕吐，食欲不振，肌无力，低血糖，低血压；应激状态时更易出现,“一退”,57,58,(3)长期应用时应注意：1)缓慢减量,不可骤然停药；2)在停药数月或更长时间内如遇应激情况(如感染,外伤,出血,手术等)，应及时给予足量糖皮质激素,59,2.反跳现象：,需加大剂量再行治疗,待症状缓解后再逐渐减量,停药,“一反”,60,【禁忌症】,角膜溃疡精神病和癫痫，活动性消化性溃疡，新近胃肠吻合术，骨折，创伤修复期，严重高血压，糖尿病，孕妇，抗菌药不能控制的感染如水痘、霉菌感染等。,适应证与禁忌证同时并存时，怎么办？,61,适应证与禁忌证同时并存时，应全面分析，权衡利弊，慎重决定。病情危急的适应证，虽有禁忌证存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。,62,【用法及疗程】,2.大剂量突击疗法:,用于急、危、重病人的抢救,一般不超过7天,可突然停药；氢化可的松首次可静脉注射200-300mg,1.0g/日,“四用法”,1.小剂量替代或补充疗法：,用于垂体前叶功能减退，阿狄森氏病及肾上腺皮质次全切除术后；可的松每日12.5-25mg或氢化可的松每日10-20mg,63,3.一般剂量长期疗法：,用于反复发作、累及多种器官的慢性疾病；泼尼松口服10-20mg，每日3次；不能突然停药,应逐渐减至最小维持量,持续数月,64,4.隔日疗法：,疾病急性期控制后的长期维持疗法,将2日的总药量在隔日早晨1次给予。若清晨一次给药，此刻正与生理性负反馈作用时间一致，对肾上腺皮质功能的抑制较小；隔日疗法常采用中效制剂如泼尼松或泼尼松龙。,65