肠内和肠外营养新.ppt

第三节肠内肠外营养,营养支持,概念在不能正常进食的情况下，通过消化道或静脉将特殊制备的营养物质送入患者体内的营养治疗方法分类肠内营养肠外营养部分肠外营养,营养支持（nutritionsupport）,最近体重减轻5血清清蛋白35g/l淋巴细胞总数1周,中心静脉营养,周围静脉营养,否,否,是,肠内营养（enteralnutrition,EN）,是指对于不能耐受正常膳食的病人，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供营养素的方法,肠内营养制剂,非要素制剂混合奶匀浆制剂以整蛋白或蛋白质水解物为氮源的非要素制剂,牛奶、大豆粉、牛肉、鸡蛋、植脂末、麦芽糊精、玉米、胡萝卜、番茄、菠菜、谷氨酰胺、中链甘油三酯,要素制剂,是一种营养素齐全、不需消化或稍加消化即可吸收的无渣营养剂。一般以氨基酸或游离氨基酸和短肽为氮源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为能源，可供口服或管饲使用,、,组件制剂,以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂蛋白质组件脂肪组件碳水化合物组件维生素组件矿物质组件,特殊治疗制剂,肝功能衰竭专用制剂肾功能衰竭专用制剂先天性氨基酸代谢缺陷专用制剂PKU呼吸道疾病专用制剂创伤制剂,能全素,能全力,肠内营养途径与输注方式,营养途径鼻胃、鼻十二指肠、空肠置管短期肠内营养、胃肠功能良好者胃、空肠造瘘适于长期肠内营养治疗者,输注方式,一次性输注空肠置管或肠造瘘不宜采用间歇重力滴注连续滴注,营养泵,肠内营养适应症,条件：小肠具有一定的吸收功能经口摄食障碍经口进食困难经口摄入不足丧失吞咽功能胃肠道疾病胃肠道外疾病,胃肠道疾病,短肠综合征炎性肠道疾病急性胰腺炎胃肠道瘘顽固性腹泻结肠手术术前准备,胃肠道外疾病,围手术期肿瘤化疗、放疗肝肾功能衰竭先天性氨基酸代谢缺陷病,肠内营养并发症,胃肠道并发症：腹泻营养制剂选择不当营养液渗透压过高输注速度过快营养液温度过低低蛋白血症乳糖酶缺乏同时应用多种治疗药物-肠道菌群失调,恶心、呕吐处理：减慢输注速度降低渗透压加用止吐剂,代谢并发症：水和电解质紊乱脱水、高血钾、低血钾、低血钠高血糖症,感染并发症营养液污染、输液系统污染、吸入性肺炎等。吸入性肺炎：误吸的原因：胃排空延迟；导管移位；体位不佳；咳嗽、呕吐反射受损；精神障碍；应用镇静剂及神经肌肉阻断剂表现：呛咳、脓液样或营养液样痰，呼吸急促、心率加快，突发性呼吸衰竭,处理：停止输注；吸净胃内容物和气管内液体；咳嗽；抗感染治疗防治：滴注营养液时取半卧位评估胃内残留量必要时加用胃动力药误吸高危者，导管置于幽门以下或空肠内,置管并发症（1）经鼻置管鼻翼部糜烂、咽喉部溃疡、声音嘶哑鼻窦炎、中耳炎等（2）胃造瘘胃内容物漏出致腹部感染（3）空肠造瘘瘘口渗漏、肠梗阻,肠内营养护理,严格记录肠内营养剂名称、体积、浓度、滴注速度喂养前确定管端位置胃内喂养，床头抬高3045定期检查胃残留物每24h更换输液管和输液袋保持喂养管通畅记录能量及蛋白质摄入收集24h尿，记录尿量并作尿素氮及肌酐排出量分析,肠外营养（parenteralnutrition,PN）,对胃肠道功能障碍的病人，通过静脉途径输注各种营养素，以维持机体新陈代谢的治疗方法。包括中心和周围静脉营养。完全肠外营养（TPN）：所有营养物质均经静脉输入,肠外营养制剂的组成成分,葡萄糖提供6070的能量，200250g浓度：2550中心静脉途径输入周围静脉输入血栓性静脉炎输入太快高血糖、尿糖、高渗性脱水过量脂肪变性,脂肪乳,提供总能量的3050，12g/kg最初的1530min内速度不超过1ml/min,优点,降低营养液浓度，减少血管壁损伤提供更多的能量保证必需脂肪酸摄入产生CO2少，减轻呼吸功能受损病人的代谢负担,缺点,脂肪超载综合征输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热、急性胃肠道溃疡、血小板减少、溶血、贫血、白细胞减少、脂肪浸润及肝脾肿大等,氨基酸平衡氨基酸溶液特殊复方氨基酸溶液水、电解质成人每天液体量3000ml,肾安,维生素、微量元素一般生理需要量补充有专供静脉营养用的复合维生素制剂脂溶性维生素A、D、E、K避免过多摄入,肠外营养制剂的配方原则,确定总能量、总氮量及总液体量根据总能量和总液体量确定葡萄糖溶液的浓度及用量根据总氮需要量选用合适的氨基酸溶液加入适量电解质溶液及复合维生素一般不在肠外营养液中加入其他药物,病例,患者，男40岁，60kg，肝破裂合并左股骨骨折，行肝右前叶切除，左股骨内固定术后，进行营养支持。需能量40kcal/kg/d，由25%葡萄糖和20脂肪乳剂供能，氮量需0.3g/kg/d选择7氨基酸溶液问葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸溶液各需多少？,肠外营养适应症,消化系统疾病大面积烧伤、严重复合伤、破伤风等严重感染与败血症围手术期急性肾衰竭妊娠剧吐与神经性厌食其他,凡需要进行营养支持，又不能或不宜接受肠内营养的病人,肠外营养并发症及处理,1、置管的并发症气胸：胸闷、胸痛、呼吸困难、同侧呼吸音减弱X线检查可明确诊断处理：胸腔抽气减压或置管闭式引流静脉内血栓形成多见于长期接受PN治疗者、血液粘稠度高、血流滞缓、长期卧床或制动者预防：选择适宜导管、避免股静脉穿刺置管、肝素液稀释封管,血栓性静脉炎与营养液组成及渗透压、导管材料和管径、单瓶输注、机械性损伤有关表现：静脉呈条索状变硬、红肿、触痛预防和处理：选择适宜导管及静脉、全营养混合液输注、输注液中加小剂量肝素,导管内血栓形成原因：封管时血液回流、经导管输血或采血、血液粘滞度增加预防：肝素液冲管；封管帽注入生理盐水封管；启用导管时回抽，有血栓形成尽量回抽，不成功则拔除，从新置管,空气栓塞心脏损伤导管错位或移位,2、感染并发症导管性败血症处理：拔管、取导管尖端做细菌培养和药敏及血、营养液、穿刺部位标本细菌培养；使用抗生素，必要时重新置管预防：严格无菌技术操作、导管经皮下入血管、穿刺部位远离气管切开处、避免经导管抽血或输血、由专人在无菌层流台配制营养液、输液时加用滤器、加强导管护理,3、代谢性并发症（1）液体超负荷（2）代谢紊乱低血糖反应：与停输高糖溶液或胰岛素补充过多处理：以全营养混合液方式输注，输注高渗糖后以等渗糖溶液过渡高血糖反应输入葡萄糖过多或过快,（3）肝脏损害：无有效的预防措施（4）酸碱平衡失调：酸中毒多见（5）电解质紊乱：低钾、低镁、低磷（6）代谢性骨病：骨质疏松症、骨软化症纤维性骨炎和佝偻病等（7）其他：胆囊结