肘、前臂部筋伤

肘、前臂部筋伤,广州中医药大学第三附属医院林玉敏,肘关节的特征,肘后三角（肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴）鉴别肘关节脱位和骨折携带角（57，FM）,尺侧副韧带桡侧副韧带、桡骨环状韧带前臂骨间膜。,稳定关节因素,肌肉,1屈肘肌:肱肌、肱二头肌。2伸肘肌:肱三头肌、肘肌。3旋前:旋前圆肌、桡侧腕屈肌4旋后:肱二头肌、旋后肌。,神经：臂丛N支配,肌皮N：在肱二头肌深面下行。支配肱二头肌、喙肱肌和肱肌。桡N：经外上髁前方，过肱桡肌，深支穿旋后肌。支配前臂所有的伸肌。,神经：臂丛N支配,尺N：从尺N沟过，穿尺侧腕屈肌两头之间。支配前臂尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半。正中N：从肱二头肌内侧沟穿过，在肱A内缘。支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌。,肘部扭挫伤,为常见的肘关节闭合性损伤超过正常活动范围肘关节的运动，引起关节内、外软组织损伤。常见有肘关节尺、桡侧副韧带撕裂，关节囊、肱二头肌腱部分撕裂及其他肘部肌肉、韧带筋膜撕裂。其撕裂程度差异性较大，有的在骨折、脱位纠正后，肘关节扭挫伤就成为突出的病证，也有某些运动性肘关节扭挫伤，损伤后并未引起注意，至并发症出现引起肘关节活动受限时才引起重视。,【病因病理】,直接暴力间接暴力：如跌倒、手掌撑地时，肘关节处于过度外展或半伸半屈位，可致肘关节扭伤。前臂过度拧扭动作，投掷运动时姿势不正确肘关节扭挫伤常可损伤尺、桡侧副韧带，而以桡侧韧带损伤最为常见，尺侧次之，后侧较少。常见并发症：骨化性肌炎,【诊断】,（一）临床表现外伤史体位：伤后肘关节呈半屈曲位，活动受限。初起时肘部疼痛，活动无力。肿胀：常因关节内积液和鹰嘴窝脂肪垫炎，或肱桡关节后滑膜囊肿胀而逐渐加重，以致伸肘时鹰嘴外观消失。重者关节伤侧肿痛明显，皮下瘀斑，甚至有波动感。勿误认为单纯扭伤。注意“关节松动”感。,若肿胀消失，疼痛较轻，但肘关节的伸屈功能不见好转，压痛点仍在肘后内侧，局部的肌肉皮肤较硬，可通过X线检查，确定是否合并骨化性肌炎。严重扭挫伤与骨折区别：环状韧带的断裂常使桡骨头脱位合并尺骨上段骨折，成人通过X线鉴别，儿童骨骺损伤时较难区别，应与健侧同时拍片对比。,【辨证论治】,（一）手法治疗在触摸到压痛点后，以两手掌环握肘部，轻揉按压数次，有疏散血肿、减轻疼痛的功效。以患侧为中心，医者用大拇指顺侧副韧带走行方向理顺剥离的肌纤维，一般2周左右逐渐修复。为防止撕裂的关节囊反折于关节间隙，宜将肘关节在牵引下被动屈伸活动数次，以纠正微细的关节错缝，同时能拽出嵌入关节内的软组织，并将渗入关节内的血肿压出关节间隙外。,（二）固定治疗早期可在肘关节屈曲90度位以三角巾悬吊，或采用屈肘石膏托外固定4周。（三）药物治疗1内服药:活血化瘀、消肿止痛之药。2外用药:早期外敷消肿止痛膏或狗皮膏，后期用中药熏洗。（四）功能锻炼早期功能锻炼可作握拳活动，中、后期作肘关节屈伸等活动。（五）其他疗法:手术治疗。,肱骨外上髁炎,肱骨外上髁综合征肱桡关节外侧滑膜囊炎肱骨外上髁骨膜炎网球肘等常因慢性积累性劳损，导致肱骨外上髁腕伸肌腱附着处发生撕裂，出血机化形成纤维组织致病。,【病因病理】,急性损伤：前臂处于旋前位时，腕关节突然猛力背伸，致使前臂桡侧腕伸肌于强力收缩状，导致肌肉起点附着处因受强力牵拉而部分撕裂，出血，血肿，渗出，粘连，纤维组织机化、钙化，骨质增生。慢性劳损：长期屈腕、旋转、伸腕、伸指，肌肉长期劳累且经常处于紧张状态，使伸腕伸指肌腱起点受到反复牵拉刺激，骨膜、滑膜、肌腱的无菌性慢性炎性变，渗出、粘连、产生疼痛。,病理变化常有肌纤维在外上髁部分撕脱，或关节滑膜嵌顿或滑膜炎，或支配伸肌的神经分支的神经炎，或桡骨环状韧带变性，或肱骨外上髁骨膜炎等,其局部反应多有充血、水肿，或渗出、粘连等。中医：多由气血虚弱，血不荣筋，肌肉失却温煦，筋骨失于濡养；或风寒湿邪承袭而瘀阻经筋，流注关节引起。,【诊断】,临床表现：症状往往逐渐出现。初始为做某一动作时肘外侧疼痛，休息后缓解，以后疼痛转为持续性，轻者不敢拧毛巾，重者提物时有突然“失力”现象。晨起时肘关节有僵硬现象。因患肢在屈肘、前臂旋后位时疼痛常缓解，故患者多取这种位置。部分患者每在肘部劳累、阴雨天时疼痛加重。,在肱骨外上髁部有局限的压痛点，压痛可向桡侧伸肌腱总腱方向扩散。局部无红肿现象，肘关节屈伸活动一般不受影响，但有时前臂旋前或旋后时局部疼痛。,密耳（Mills）试验阳性：即肘、腕、指屈曲，前臂被动旋前并逐渐伸直时，肱骨外上髁部出现疼痛。,X线检查X线摄片一般无异常表现。病程长者可见骨膜反应，在肱骨外上髁附近有钙化沉积。鉴别诊断肱桡滑膜囊炎：本病除局部压痛外，肘部旋前、旋后受限。前臂旋前引起剧烈疼痛，其疼痛点位置比肱骨外上髁炎略高，压痛比肱骨外上髁炎为轻。局部可有肿胀和触痛，穿刺针吸可见有积液。,【辨证论治】,临床可分为急性期瘀滞型、慢性期僵凝型。急性期应使用颈腕带悬吊制动休息1-2周，后期配合手法治疗。治疗期间应避免拧衣物或大螺丝帽等，注意防治结合。,（一）手法治疗1.剥筋法：在肱骨外上髁及前臂桡侧用弹拨法和指揉法刺激桡侧腕伸肌和肱桡肌，如有明显痛点可用拇指剥筋。,2.屈肘旋前过伸推肘法：患肢伸直，医者一手虎口对手腕背面，握住腕部；另一手掌心顶托肘后部，拇指置于肱桡关节处。然后，握腕部之手使桡腕关节掌屈并使肘关节做屈曲和伸直相交替的动作，另一手于肘关节由屈曲变伸直肘在肘后部向前顶推，使肘关节过伸，此时可听到“咯吱”声，有时发出撕布样声音，患者立即可感轻松。,（二）药物治疗1、内服药：风寒阻络证：蠲痹汤、防风根汤。湿热内蕴证：加味二妙散气血亏虚证：当归鸡血藤汤加黄芪桂枝2.外用药局部制动时，外敷消炎止痛膏或用热醋洗患处。（三）功能锻炼为防止肘关节僵硬及周围软组织粘连，每日主动进行握拳、屈肘、旋前、用力伸直出拳等锻炼。,（四）其他疗法1、微波、超短波、中药离子导入法。2、针灸疗法：尺泽、阳溪、曲池等。3、局部封闭疗法：每35日行1次，可连续封闭23次。4、小针刀疗法：对一些顽固性肱骨外上髁炎患者，可试用小针刀治疗。5、手术疗法：一些严重病例，局部骨质增生明显，也可考虑手术治疗。,肱骨内上髁炎,由急性损伤或慢性劳损引起肱骨内上髁或周围软组织炎性改变称为肱骨内上髁炎又称高尔夫球肘。肱骨内上髁为桡侧腕屈肌群和旋前圆肌的起始点，肱骨内上髁炎的病机与肱骨外上髁炎（网球肘）相似，但作用的外力相反。,【病因病理】,多为慢性损伤引起。长期劳累，腕屈肌起点反复受到牵拉刺激，肌腱附着处慢性劳损产生的无菌性炎症。或者跌仆受伤时，腕关节处于背伸，前臂在外展旋前姿势时引起肱骨内上髁肌肉起点的撕裂，血肿、炎性肌化、粘连或钙化。或因外伤引起的肱骨内上髁处走行的血管神经束或尺神经发出的皮支受压所致。,【诊断】,（一）临床表现患者肘内侧骨突部活动疼痛，向前臂掌侧扩散，可达前臂中段。其局部有压痛，外观无明显红肿。（二）检查前臂作对抗性旋前运动时，可诱发肱骨内上屈肌腱起始部剧烈疼痛。在主动用力伸指、伸腕的同时，前臂旋后也可诱发该部位疼痛。（三）X线检查一般无异常。严重者，局部可有骨膜增生改变。,【辨证论治】,（一）手法治疗1弹拨法：医者与患者相对而坐，左手握患肢，右手在肘关节内侧痛点先用指揉法，放松周围软组织，然后