（医学PPT课件）糖尿病足

糖尿病足的诊断和治疗新进展,1,一、定义糖尿病足是临床最常见的糖尿病慢性并发症之一，也是糖尿病患者致残、致死和能力丧失的主要原因。本病1956年首先提出，1972年Callerall明确其定义：糖尿病患者因神经病变失去感觉和/或肢端缺血失去活动能力，合并感染所致的足部疾患。,2,二、流行病学糖尿病患者罹患糖尿病足的几率相当高。文献报道，美国和西欧糖尿病足患病率为5.8%6.3%，为非糖尿病者类似足病的2030倍，50岁以上者为40倍。糖尿病病程10年以上者患病率为1015%，病程20年以上者可高达20%。我国目前尚无准确统计数据，但近年来的临床病例迅速增加。,3,糖尿病足的危害非常巨大，是导致下肢截肢最常见的原因之一。据报道，糖尿病足患者的截肢率为510%，年发生率为0.6%。美国5070%的非创伤下肢截肢由糖尿病所致。糖尿病足还是糖尿病患者死亡的常见原因，居所有原因的第四位。,4,三、发病机理,糖尿病足的发病机制非常复杂，迄今尚未完全阐述清楚。一般来讲，肢端缺血、神经病变和感染是最主要的原因，但几乎都是多种因素共同作用的结果，单一原因所致的可能性极小。,5,研究表明，肢端缺血和周围神经病变是糖尿病足的独立危险因素，感染则加重病变程度。在年轻的1型糖尿病患者中，主要是神经病变，而在病程长、血糖控制不理想的2型糖尿病患者中，血管病变和神经病变几乎处于同等重要的地位。,6,（一）、周围血管病变,主要通过以下三个方面导致肢端缺血,继而引起足部溃烂感染、坏疽或坏死：1.大、小动脉粥样硬化及血栓形成，导致血管腔狭窄或阻塞；2.毛细血管基底膜增厚，内皮细胞增生,红细胞变形能力下降;3.血小板聚集能力增强,血液粘度增加,血流缓慢，微循环发生障碍;,7,糖尿病患者周围血管病变的特点是：发生率高、起病早、进展快、病情重，广泛累及肢体远端，尤其是膝关节以下。其主要危险因素是：病程、病情、和遗传因素，次要危险因素包括吸烟、高胰岛素血症、高血压和血脂异常。,8,（二）、周围神经病变,由于动脉粥样硬化导致肢端缺血、代谢紊乱导致神经营养不良、神经轴突、神经髓鞘变性等原因，可引起糖尿病周围神经病变，包括感觉神经病变、运动神经病变和植物神经病变，以多发对称性感觉运动神经病变最为常见。,9,1.感觉神经病变可导致保护性感觉减退甚至消失。患者的足部容易受伤，而且不容易及时发觉。甚至在足部已经出现溃疡的情况下，仍然可以行走而无痛觉，以致溃疡恶化，出现病菌感染。当无痛性溃疡出现疼痛时，提示有严重感染。,10,2、运动神经病变可引起足部本体感觉受损，足内骨间肌肉萎缩无力，肌肉间失去平衡，导致足部结构破坏而畸形，如足弓塌陷、爪样趾等。足部畸形可使受力不均匀，体重着力点转移至趾骨头等处，再加上鞋等的挤压，使足趾、跖骨等部位常常压力过大，容易形成胼胝、溃疡和感染。,11,3、植物神经病变植物神经病变可导致足部少汗甚至无汗，足部皮肤容易皲裂，容易导致细菌入侵。植物神经病变还可引起血管舒缩功能障碍、动静脉分流，导致皮肤表面温度升高、肢体远端缺血以及跗骨骨质吸收增加、和水肿，可加快局部组织缺血坏死，极易出现溃疡和严重感染。,12,（三）、感染糖尿病患者由于高血糖、低蛋白血症以及免疫功能受损等因素，极其容易感染。由于血管病变和神经病变的存在，足部微小的创伤也可引起病原微生物的入侵和蔓延，尤其是容易出现厌氧菌感染，而且感染容易扩散。感染可以是浅表的，也可以是广泛深层，组织坏疽后出现率更高。,13,（四）、糖尿病足的诱因,糖尿病足常见的诱发因素包括：皮肤水疱、动脉血栓、外伤、鸡眼、烫伤、毛囊炎、脚癣、冻伤、鞋过硬、过紧、行走或站立过久以及不恰当的使用某些血管收缩药物等等，常因不及时治疗而逐渐加重、恶化。,14,三、临床表现糖尿病足的临床表现主要取决于致病原因，即由缺血病变、神经病变还是感染所致。在早期可以是单一原因，但绝大多数是多因素所致，故临床表现具有明显的多样性。,15,（一）、足部的一般表现：1.皮肤瘙痒、干燥、无汗、毳毛少、色素沉着、皲裂；2.肢端感觉异常,包括麻木、刺痛、烧灼或感觉丧失；3.肢端肌肉营养不良、萎缩，容易出现韧带损伤和骨质破坏甚至骨折；,16,4.可出现趾骨头下陷、跖趾关节弯曲，形成弓形足、棰状趾、鸡爪趾，后期可以出现典型的夏科（Charcot）关节；5.肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可闻及血管杂音，深浅反射减弱或消失；6.肢端皮肤可出现水泡、血泡、糜烂、溃疡，甚至出现坏疽和坏死；,17,（二）、缺血的主要表现,1.病变局部疼痛明显，多为黑色干性坏疽，常局限于脚趾或脚跟；2.足温低，抬高足时可出现足部苍白，受压部位可出现青紫；3.足部萎缩、消瘦，趾甲增厚，汗毛稀少；,18,4.外周动脉搏动减弱甚至消失;5.外周动脉充盈缓慢,常大于15秒;6.可出现其他缺血性病变的临床症状,最典型的表现是间歇性跛行和休息痛;,19,(三)、神经病变的主要表现1.感觉缺损度与病变程度不成比例;2.足部角质层增厚、皲裂和溃疡形成，特别是足底溃疡的形成；3.足内肌肉萎缩，足和足趾变形；4.足部的触觉、痛觉、震动觉减退或消失，腱反射消失5.足部湿温，可出现充血、水肿；,20,（四）、感染的表现足部的浅表感染主要是脚癣、甲沟炎和趾甲内陷；足部深部感染多为趾甲根部感染所致足背蜂窝织炎，多继发于远端坏疽。有时可出现足弓深部感染，引起下足底动脉弓血栓性闭塞，影响骨间动脉血液供应。若有气体或腐败味产生，表明有厌氧菌感染。严重感染可累积骨骼，形成骨髓炎。,21,四、体格检查和辅助检查,对于怀疑有糖尿病足的患者，除详细常规体格检查外，应特别注意足部体征：如间歇性跛行、站立不稳；足部肌肉萎缩、足趾变形；足部皮肤干燥、色素沉着；背动脉搏动减弱或消失，动脉狭窄处闻及血管杂音。足抬高45度、3060秒后足面苍白，足下垂时出现紫绀，静脉充盈时间大于15秒等。,22,（一）、实验室检查:除常规糖尿病检查外，特别注意感染迹象，病灶分泌物应及时细菌培养和药敏。（二）、微循环检查：早期动脉闭塞时可见皮肤微循环血管袢顶扩张。甲襞微循环检查多异常，异形袢比例30%，袢顶淤血30%，流速较慢呈粒流或泥沙流或断流呈串珠状，部分血管有渗出及出血斑，对检测糖尿病肢端坏疽有重要价值。,23,（三）、血管多普勒检查和动脉造影多普勒超声检查可以发现足背动脉病变，可作为定位和定量分析。由于仪器和操作方法不同，结果和判断指标也不同。一般测定血管腔狭窄度、血流量和加速度/减速度得便感指标来评价血管病变程度。对于需要截肢或血管重建术前需对血管病变定位的患者，还可以做动脉造影。,24,（四）、电生理检查包括肌电图、神经传导速度、诱发电位和震动感觉检测等，常作为诊断下肢有无周围神经病变和评估神经病变程度的方法。目前推荐单纤维检测糖尿病足：1g纤维能被正常人感觉到，能检测到早期感觉神经病变；10g纤维能鉴别需特殊保护的区域；75g纤维能鉴别失去保护性感觉的区域。,25,（五）跨皮肤氧分压（TcPO2）是早期诊断和评价糖尿病足的良好检测指标。TcPO2是用Clark极谱仪电极放置在保温于4045的足背皮肤所测定的跨皮肤氧分压，一般放置在病损部位测定以预测伤口愈合潜能和建议截肢的部位。TcPO2与皮肤缺血程度密切相关。正常人TcPO2接近PaO2，TcPO23.99kPa提示萎缩性病变难以愈合。,26,（六）、血压指数（BPP）为非创伤性检查，一般测定踝/臂收缩压比值来评价下肢缺血程度。正常BPP为11.4，当BPP0.9提示轻度缺血，0.50.7可有跛行，0.30.5可有缺血性休息痛，0.3可发生坏死。（七）X线检查可以发现肢端骨质疏松、脱钙、骨质破坏、骨髓炎及动脉硬化。还可发现气性坏疽时的软组织变化。,27,五、诊断和分类、分级,糖尿病患者凡有间歇性跛行、休息疼、足部溃疡等病变时均应怀疑糖尿病足，若上述检查证实有肢端病变者均可以诊断为糖尿病足。在确诊糖尿病足后，还应对病情进行分级和分类。,28,（一）分级0级：皮肤完整，无开放性病灶，常表现为肢端血供不足，皮肤凉，呈紫褐色，伴有麻木、刺痛、烧灼感、感觉迟钝或丧失，并有足趾或足畸形等高危表现。级：皮肤有开放性病灶，但未累及深部组织。如水泡、血泡、鸡眼和胼胝、冻伤、烫伤或其他皮肤损伤所致皮肤浅表性溃疡。,29,级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织，脓性分泌物较多，但无肌腱韧带破坏，常表现为蜂窝织炎、多发性脓灶或窦道形成，感染可沿肌肉间隙扩大造成足底足背贯通性溃疡。级：肌腱韧带受损，蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，但无明显骨质破坏。,30,级：严重感染导致骨质破坏、缺损、骨髓炎、骨关节破坏或假关节形成。部分肢端可出现湿性或干性坏疽。级：足大部分或全部感染或缺血，导致严重湿性坏疽或干性坏死。肢端变黑、尸干，常累及踝关节和小腿，一般需要外科截肢。,31,（二）、分类根据肢端坏疽的性质和临床表现，糖尿病足可分为3种临床类型。1.湿性坏疽：多发生于肢端动静脉同时受阻，循环或微循环障碍，皮肤损伤、感染、化脓。病灶轻重不一，可表现为浅表溃疡或是严重坏疽。局部常有红、肿、热、痛，严重时多伴有全身不适或毒血症、菌血症表现。,32,2.干性坏疽：多发生在肢端动脉及小动脉粥样硬化、血管腔狭窄或动脉血栓形成，血流逐渐或突然中断，但静脉血回流仍通畅，组织液减少，导致局部不同程度的缺血性坏死。,33,3.混合性坏疽：具有湿性坏疽和干性坏疽的共同特点。多由于肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血液流通不畅，合并感染，导致湿性坏疽和干性坏疽同时发生在同一肢端的不同部位。一般病情较重，坏疽面积常较大，多为足大部或全足坏疽。,34,六、治疗糖尿病足的治疗要求综合、全面治疗。其基本原则是在严格代谢控制的基础上的，积极抗感染和系统、全面的局部治疗和护理，三者缺一不可。在出现糖尿病足后，必须采用胰岛素治疗来控制血糖，病情严重者和1型患者还需要胰岛素强化治疗，如胰岛素泵等。,35,(一）、抗感染治疗1.浅表感染：应重视并积极处理。若为真菌感染，可局部使用抗真菌药物，若为细菌感染，可用局部消毒剂。同时必须预防破伤风。2.深部感染:在积极清创基础上，局部和全身同时使用抗菌药物。抗菌药物应联合应用，并根据细菌培养和药敏试验进行筛选，尽量选用广谱、抗厌氧菌、抗绿脓杆菌等的药物。,36,（二）、足部溃疡的治疗1.全面评估溃疡的性质：应注意溃疡的大小和深度，并作X光检查了解有无异物、骨髓炎、皮下气体或无症状骨折。对于不能用外伤或其他原因解释的非典型部位溃疡，必要时可作活检，以除外原发性或继发性恶性疾病。,37,2.全面清创：对足部溃疡的治疗非常重要。必须全面、彻底地清创，去除所有的坏死组织、异物、骨质碎片等。对化脓组织和皮下气肿应切开引流。3.局部消毒和抗感染：溃疡局部需每天用高锰酸钾、双氧水等消毒液体浸泡和反复淋洗，同时根据培养和药敏结果选用抗菌素积极局部和全身抗感染。,38,4.局部生长因子的使用：溃疡局部可使用胰岛素、碱性成纤维细胞生长因子、表皮生长因子等促生长物质，以促进内皮细胞和肉芽组织生长，加快溃疡愈合。5.局部护理：包括患肢休息、避免负重；局部增厚的角化层需用磨石修整以避免溃疡在底部愈合前表面先愈合；局部避免使用油膏；足部的穿戴需合适，避免受压；积雪甘等中草药局部运用也一定疗效。,39,(三)、改善微循环，减轻肢端缺血采用常规治疗缺血性病变的方法，对糖尿病足有一定疗效。临床常使用扩血管、促纤溶、抗血小板凝集的药物，如阿司匹林、潘生丁、山莨菪碱、西洛他宗、前列环素及其衍生物以及尿激酶等。必要时可采用腰交感神经切除术，以扩张下肢血管，改善足部血液供应。,40,（四）、营养修复神经对于神经病变为主的糖尿病足患者，采用大剂量维生素C、B1、B12、E等药物，可以促进受损神经的修复，尤其是活性维生素B12（宾钴酰胺）的疗效比较显著。此外，改善微循环，增加神经营养血管的饿血流，也可以促进受损神经的复原。,41,（五）、高压氧舱治疗坏疽高压氧能促进全身血液循环、改善患肢缺氧状况，对促进伤口愈合有一定效果。一般每日高压氧舱治疗一次，10次为一疗程，对慢性下肢溃疡有效率达86.4%，尤其是对干性坏疽感染的治疗效果良好。,42,（六）动脉重建和截肢应用血管架桥术、血管成形术、血管支架等动脉重建术的，可使部分糖尿病患者大血管阻塞所致的肢端坏疽免于截肢手术。如果经积极治疗后仍然发生坏疽则应截肢手术。截肢部位要在慎重估计局部循环状况后确定，但最重要的而是截肢平面的选择。应尽量保留患肢功能，并为术后安装患肢提供更好的方便条件。,43,六、糖尿病足的预防,由于糖尿病本身和糖尿病足的发病机制尚未彻底阐明，至尽尚缺乏特异的病因治疗，因此教育患者主动对足部进行护理，防止足部损伤和感染极其重要，除严格代谢控制外，还要通过戒烟、减肥、治疗高血压、血脂异常等方式以消除糖尿病足的危险因素。,44,(一)、预测糖尿病足的独立指标目前认为，对预测糖尿病足部病变发生具有重要临床意义的独立指标包括：跟腱反射消失，对10g单纤维丝感觉消失，跨皮氧分压（TcPO2）小于3.99kPa。其中，最危险的因素是TcPO2的降低。