肝病患者肝功能评估及营养干预.ppt

肝病患者肝功能评估及营养干预,孟庆华首都医科大学附属北京佑安医院meng_qh,2020/5/13,2,肝病对营养的影响,慢性肝病40%-70%营养不良肝硬化80%-100%营养不良严重患者几乎都营养不良饥饿的加速隔夜的禁食后热量的来源大部分来自身体脂肪、蛋白相对的正常人只35%多次间断性的进食是有效保留瘦肉组织的方式,现状,临床上所实施的营养治疗并不完全合理往往将营养治疗简单地理解为输注白蛋白、氨基酸或输血等所输入的氨基酸等氮源物质作为能量消耗掉，而不能真正发挥修复组织和改善病情的作用,2020/5/13,3,急性肝炎,低热、乏力、食欲减退，伴有恶心、呕吐、厌油腻等症状随着病情的进展，可出现巩膜及皮肤黄疸，尿色深黄，一过性粪便变浅等症状肝区痛、肝大、质较软，有压痛和叩痛。,2020/5/13,4,急性肝炎病理,主要表现为肝细胞变性和坏死，以水样变和气球样变最为常见，小叶内有炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，并见散在点状坏死，枯否细胞增生明显。黄疸型肝炎的肝细胞和毛细胆管内有淤胆现象，亦可见嗜酸性变，严重者细胞缩小甚至丧失，成为红染圆形小体，即嗜酸小体。,急性肝炎营养,2020/5/13,6,SGA对急性肝炎患者营养状况的评价,急性肝炎营养,2020/5/13,7,不同营养评价指标对急性肝炎患者的评价结果,急性肝炎代谢,2020/5/13,8,慢性肝炎轻度,症状轻微、病情较稳定ALT和/(或)AST正常值的3倍TBil正常值的2倍ALB35g/lA/G1.4-球蛋白（%）21PTA70%CHE5400U/L,2020/5/13,9,慢性肝炎中度,乏力、食欲差、腹胀、便溏等症状ALT和AST反复或持续升高，一般在50-300UL范围内、很少超过500ULTBil在正常值的25倍ALB在3235g/lA/G在1.01.4-球蛋白（%）在2126PTA在6070%CHE在45005400U/L,2020/5/13,10,慢性肝炎重度,症状明显，倦怠、不适、食欲不振、恶心、腹胀、右上腹闷痛、体重下降血清ALT和/(或)AST正常值的3倍TBil正常值的5倍ALB32g/lA/G1.0-球蛋白（%）26PTA在6070%之间CHE4500U/L,2020/5/13,11,慢性肝炎病理,轻度：汇管区炎(G1)，汇管区纤维化、芒状纤维(S1)或出现界面炎症(G2)，可有少数纤维间隔形成(S2)中度：桥接坏死为特征，纤维间隔伴小叶结构变形(G3及或S3)重度：多小叶融合性坏死，花结、结节(G4及或S4),2020/5/13,12,慢性肝炎营养,2020/5/13,13,SGA对慢性肝炎患者营养状况的评价,慢性肝炎营养,2020/5/13,14,不同营养评价指标对慢性肝炎患者的评价结果,慢性肝炎代谢,2020/5/13,15,肝硬化,肝硬化肝功能代偿期症状较轻，缺乏特异性肝功能失代偿期症状显著肝功能损害所引起的血浆清蛋白降低、水肿、腹水、黄疽、肝性脑病等门静脉梗阻及高压所产生的侧支循环形成，包括脾肿大、脾功能亢进及腹水等,肝硬化病理,广泛肝细胞变性坏死、小叶纤维支架塌陷残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）大量纤维结缔组织增生，形成假小叶肝内血循环的紊乱,肝硬化营养,蛋白质-能量营养不良80的肝硬化病人普遍存在营养不良即使ChildPugh分级为A级的患者，营养不良率高达25营养不良增加患者发病率和死亡率,肝硬化营养,2020/5/13,19,SGA对肝硬化患者营养状况的评价,肝硬化营养,2020/5/13,20,不同营养评价指标对肝硬化患者的评价结果,2020/5/13,21,肝硬化代谢,国外观点多数学者认为肝硬化患者REE偏高，处于高代谢状态氧化底物以脂肪为主RQ值偏低类似于饥饿状态部分研究认为：58%能量代谢正常12%低能量代谢状态GuglielmiFW,PanellaC,BudaA,etal.Nutritionalstateandenergybalanceincirrhoticpatientswithorwithouthypermetabolism.DigLiverDis,2005,37:681-8,2020/5/13,22,肝硬化代谢,国内观点肝硬化以低代谢为主，CHO氧化降低，PRO氧化增加慢性重型肝炎为低或正常代谢，CHO氧化降低，FAT氧化增加,范春蕾,吴燕京,丁惠国,等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化.中国临床营养杂志，2006，14:111-4孟庆华,于红卫,冯岩梅,等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特点及相关性研究.中华医学杂志,2007,87(42):2982-5,肝硬化代谢,2020/5/13,23,2020/5/13,24,肝硬化代谢,Child-pughA、B、C三级患者三大营养物质氧化供能比例情况,慢性重型肝炎,严重的周身及消化道症状TBIL171mol/L或每天上升17mol/L凝血酶原活动度40肝性脑病腹水出血倾向难治性并发症如肝肾综合征、感染、电解质紊乱等,慢性重型肝炎病理,慢性肝病（慢性肝炎或肝硬变）的病变基础上出现的大块性（全小叶）或亚大块新鲜的肝实质细胞坏死,慢性重型肝炎营养,2020/5/13,27,SGA对慢性重型肝炎患者营养状况的评价,慢性重型肝炎营养,2020/5/13,28,不同营养评价指标对慢性重型肝炎患者的评价结果,慢性重型肝炎代谢,2020/5/13,29,2020/5/13,30,慢性重型肝炎代谢,慢重肝患者存活与死亡组REE及三大营养素氧化率,2020/5/13,31,慢性重型肝炎代谢,不同疾病状态营养不良发生率,不同疾病状态三大物质氧化率,营养干预急性肝炎,高代谢状态营养素的供给要满足病人增加的能量代谢需求避免过量的营养供给加重机体各器官结构和功能的损害,营养干预慢性肝炎,大部分慢性肝炎患者营养及代谢状态与健康人群无明显差别，能正常进食，无需人工营养支持适当补充微量元素，如硒的补充有助于抗氧化、对肿瘤的发生也有一定预防作用,2020/5/13,36,营养干预肝硬化,美国ASPEN欧洲ESPEN,LES以肠内营养为主,睡前加餐（lateeveningsnack，LES）,LC患者改变饮食模式：少量多餐，每日4-6餐,肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态,2020/5/13,37,营养干预肝硬化,CampilloB,BoriesPN,PorninB,etal.Influenceofliverfailure,ascites,andenergyexpenditureontheresponsetooralnutritioninalcoholiclivercirrhosis.Nutrition,1997,13(7):613-21ChangWK,ChaoYC,TangHS,etal.Effectsofextra-carbohydratesupplementationinthelateeveningonenergyexpenditureandsubstrateoxidationinpatientswithlivercirrhosis.JPENJournalofParenteralandEnteralNutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-OkumuraH,NakamuraT,TakeuchiH,etal.Effectoflateeveningsnackwithriceballonenergymetabolisminlivercirrhosis.EurJClinNutr.2006,60(9):1067-72,2020/5/13,38,营养干预肝硬化,YutakaNakaya,KiwamuOkita,KazuyukiSuzuki,etal.BCAA-enrich