下腰痛的治疗——麦肯基脊柱力学诊疗方法

腰痛的治疗麦肯基脊柱力学诊疗方法（A）介绍,SinoUnitedHealth成鹏,腰痛是常见病多发病生活节奏加快、精神压力增大工作方式改变、体力活动减少发病率越来越高临床治疗手段多、但疗效不巩固LowerBackPain,LBP,指肋缘至臀部以上区域的疼痛，是一种非常常见的临床症状是医疗费用高昂的主要原因之一一般人群中腰痛的发病率约25%许多人在其一生中均要经历腰痛康复理疗专业接诊的主要病种之一,腰痛的原因较复杂可能同腰部肌肉的扭挫伤、椎间盘退变、突出、脊柱姿势、周围小关节退变、滑脱等有关患者中少部分可以找到明确的病因，约小于20%大部分患者找不到明确的病因（非特异性下背痛）,腰(下背)痛的分类,英美德等11国制订下背痛临床指南非特异性下背痛特异性下背痛（肿瘤、感染、骨折、风湿等）根性下背痛（坐骨神经痛）,腰痛的治疗方法很多保守治疗除药物对症治疗外，可选用卧床休息、物理治疗、推拿按摩、针灸治疗、运动疗法等但目前比较各种治疗间的疗效及经济效益指标的研究尚不多，而且少数研究的结果也相互矛盾,McKenzie疗法,近期疗效是其他方法所不能及的（Clare，2004）制订有针对性的方案，比笼统的运动方案疗效佳（Fritz，2003）比Williams体操更为有效（Nwuga，1985）下背痛的运动疗法不需要制订特异性的运动方向（Malmivaara，1995）,麦肯基脊柱力学诊断治疗方法,麦肯基方法概述麦肯基方法的主要内容下背痛的常见原因及易患因素、病理学观点下背痛的机械性诊断下背痛的机械性治疗向心化现象对于麦肯基方法的认识,麦肯基方法概述,新西兰物理治疗师罗宾麦肯基先生（RobinMcKenzie）发明Thebronzelady1956年的一个偶然病例,McKenzie先生在惠灵顿的私人诊所患者Smith，右侧腰痛，放射至臀部、大腿和膝部，腰可以屈曲，不能伸展3周的治疗，症状和体征都没有改善等待继续治疗时，被告知在治疗床上趴下当时没有人注意到治疗床的一端已被抬起，Smith脸朝下躺下，使得腰背部处于过度伸展位（这个体位在当时被认为是一个非常有害的体位）,数分钟后，McKenzie先生惊呆了让人不可思议的是Smith竟然认为这是他3周以来接受的最好的治疗腿痛已经消失，右侧腰痛转移至中央，另外他受限的腰伸展角度明显地改善站起来后没有再出现腿痛第二天Smith先生又采取同样的姿势使得腰正中部位的疼痛完全消失,事实对当时腰痛的机理与治疗方法提出了挑战其后，McKenzie先生有意识地应用腰椎伸展体位进行治疗，但患者的反应并不相同经多年的临床实践和理论探索，终于逐步完善了一整套针对脊柱和四肢周围关节的评测与治疗的系统TheMcKenzieMethodofMechanicalDiagnosisandTherapy(MDT)该系统诊断和治疗相互衔接，治疗方法的选择倚赖于力学诊断数十年的应用，McKenzie方法为无数患者造福,安全、见效快、疗程短、容易预防复发受到全世界的物理治疗师和医师的认可麦肯基国际学院成立于1981年1983年被国际腰椎研究会接受为会员目前已在世界范围成立数十家分院国内已经培养证书学员百余名,Mckenzie对腰痛的一些基本观点,原因仍有许多不清楚之处似与工作姿势有密切的关联坐位职业腰痛的发病率与强体力者相同自限性的，但存在90复发性复发和慢性腰痛之间有区别(间断时间),下背痛的常见原因及易患因素,化学性疼痛和机械性疼痛创伤是疼痛的原因不同的创伤阶段疼痛性质不同初始，机械性疼痛产生突然的锐痛修复，继发性化学刺激产生持续钝痛修复痊愈，缩短的瘢痕受到牵拉时疼痛,易患因素1,不良坐姿研究表明，坐位时当腰椎越趋向后凸值，间盘内压力越大；当腰椎越趋向前凸位，间盘内压力越小引起腰椎后方韧带终点过度牵伸不仅引起某些腰痛而且可以加重腰痛,易患因素2,频繁的腰椎屈曲每人从早至晚，常常处于腰椎屈曲状态统计表明，腰椎屈曲的频度可达两个易患因素共同作用，而且在日常生活中不断重复,易患因素2,频繁的腰椎屈曲每人从早至晚，常常处于腰椎屈曲状态统计表明，腰椎屈曲的频度可达3,000至5,000次日两个易患因素共同作用，而且在日常生活中不断重复,机械性疼痛系由于机械性外力大至足以引起肌肉、韧带等软组织及关节结构紧张、变形或损伤时引起的特点：任何方向的活动过度或在活动终点位置长时间保持可引起即时疼痛，外力终止则疼痛消失“弯指综合征”,化学性疼痛指刺激性化学物质浓度足够大时，对疼痛感受器的刺激引起，这种疼痛可因运动而减轻，但这种减轻不能维持，疼痛也不会因体位的变化而消失由炎症、结核等病变所致过度的运动会影响病程而使疼痛持续达3周左右,McKenzie技术兼有诊断内容的治疗技术其诊断方法与常规诊断标准不同3个不同的综合征，以此为基础治疗与常规诊断标准缺乏很好的对应关系,下背痛的机械性诊断,下背痛的机械性诊断,姿势综合征（PosturalSyndrome）功能不良综合征（DysfunctionSyndrome）间盘移位综合征（DerangementSyndrome）,姿势综合征,定义：疼痛仅因正常组织过久地在运动范围终点受牵拉造成脊柱软组织力学变形所致。一旦解除静态力学负荷则疼痛迅速停止机制：过久的静态负荷导致正常的脊柱组织过度牵伸和力学变形，而无病理改变长期的姿势不良(过度牵伸)疼痛多局限于脊柱周围中线附近可能会发展,姿势综合征诊断依据：,30岁以下,间歇性痛局限于脊柱,间歇期正常疼痛由不良姿势或体位产生,与运动无关,无放射无阳性体征无病理改变,功能不良综合征,定义：疼痛是由于脊柱受累节段及其邻近软组织挛缩，进而产生局部力学变形所致，通常在试图达到活动范围终点时出现疼痛机制：在活动范围终点，挛缩或粘连的结构受牵拉而紧张临床表现：脊柱单一运动或复合运动的丧失疼痛多局限于脊柱疼痛仅在活动的终点出现，而不在活动过程中出现,功能不良综合征运动功能缺失的常见原因有两个数十年生活中腰椎过多地处于不良的姿势，某些结构适应性缩短创伤修复过程中纤维胶原瘢痕组织的挛缩，可导致脊柱活动范围的缩小。运动至活动范围终点时，延展性较差的瘢痕受到了相当程度的牵伸而引起疼痛周围正常的结构也因受到瘢痕组织的限制而无法进一步伸展,功能不良综合征诊断依据：,间断性痛无时间性疼痛与组织短缩和运动终点有关无放射痛、无渐加重、无快速变化有运动或功能缺失,间盘移位综合征,定义：疼痛是因椎间隙内在解剖学紊乱和/或间盘移位刺激外部伤害感受器所造成机制：与椎间盘病理改变有直接关系屈曲时髓核后移动，伸展前移动长期的不良姿势、频繁的脊柱屈曲活动、外伤会导致内部结构的紊乱，产生间盘移位综合征年龄通常在2055岁之间突发的疼痛，且无明显诱因持续性的，并导致运动功能障碍,可局限于腰部，也可位于一侧，甚至放射至下肢，有时患者还会出现感觉异常或麻木症状进行某些运动或维持某些体位时，可对症状产生影响：加强或减弱、产生或消失少数严重的间盘移位患者即我们通常讲的“椎间盘突出”或“椎间盘膨出”,根据移位的间盘位置分为间盘前移位和后移位后者又进一步根据症状和体征分为6个类型，即间盘后移位综合征I型VI型I型仅有腰部疼痛，而VI型疼痛放射至膝下，并伴有畸形不同种类的间盘移位综合征，其治疗程序也各不相同,间盘移位综合征诊断依据：,男多于女持续性痛，运动痛，受体位影响，脊柱变形有放射痛、向心化，有快速变化有运动或功能缺失,McKenzie下背痛的力学诊断,基本方法：病史、检查、运动缺失的估价和患者对运动试验的反应疼痛的部位、发病时的症状部位、疼痛持续时间、疼痛的诱因、持续性或间歇性、改善或恶化（体位）、既往史和以往的治疗、大、小便情况等,检查,1)坐位姿势：分为好、一般和差三级2)站立位姿势：也分好、一般和差三级3)双下肢长度差异：结合下肢活动是否加重症状等情况判定,运动功能丧失,主要检查站立位时腰椎的活动程度明显受限、中度受限、轻度受限和正常四级了解活动的基本情况，并作为基线值，同时也可作为运动试验的预示指标,运动试验,目的：检查腰椎运动对患者症状的影响，确定力学诊断在开始每一方向的运动试验之前，必须明确患者当时的症状，尤其是在改变检查体位前的症状加重、减轻、症状产生、症状消失、未恶化、好转、维持原状、未好转、运动中疼痛、运动终点疼痛,运动试验内容,按顺序依次进行站立位屈曲(FIS)站立位重复屈曲(RFIS),站立位伸展(EIS)站立位重复伸展(REIS),站立位侧方滑动(SGIS)：患者面对检查者站立，检查者一手放于患者肩部，另一手放于患者对侧髂峭，检查者双手向中线施加力量，导致患者上半身相对于下半身产生一运动，然后再反方向活动一次站立位重复侧方滑动(RSGIS),卧位屈曲(FIL)卧位重复屈曲(RFIL),卧位伸展(EIL)卧位反复伸展(REIL),间盘移位综合征分类:,间盘后方移位综合征分为6类，间盘前方移位综合征则为第7类间盘移位综合征1：L45中央或对称性疼痛，偶有臀部或大腿疼痛，不存在脊柱序列变形。即为间盘正后方移位，无下肢症状,间盘移位综合征2：L45中央或对称性疼痛，有或没有臀部和或大腿疼痛，伴有腰椎后凸变形间盘移位综合征3：L45水平单侧或不对称疼痛，有或没有臀部和或大腿疼痛，不存在脊柱序列变形。即为间盘后外侧移位，疼痛在膝以上,间盘移位综合征4：L45水平单侧或不对称疼痛，有或没有臀部和或大腿疼痛，伴有腰椎侧凸变形间盘移位综合征5：L45水平单侧或不对称疼痛，有或没有臀部和或大腿疼痛，伴有达膝以下的下肢疼痛，不存在脊柱序列变形。即神经根受压，有坐骨神经痛的症状,间盘移位综合征6：L45水平单侧或不对称疼痛，有或没有臀部和或大腿疼痛，伴有达膝以下的下肢疼痛，有腰椎侧凸变形间盘移位综合征7：L45水平对称或不对称疼痛，有或没有臀部和或大腿疼痛，伴有过度的腰椎前凸变形。由于间盘向前移位，因此不会因为神经根紧张而导致膝以下症状，但可有大腿前、后部的牵涉痛症状。腰部可以伸展，但不能屈曲,间盘移位综合征l、3、5无急性的变形，而间盘移位综合征2、4、6有急性的变形间盘移位综合征l至4症状不波及膝关节以下，而间盘移位综合征5、6症状波及膝关节以下,包括三部分正确姿势的指导缓解疼痛的姿势或运动方案预防复发的方案,下背痛的机械性治疗,McKenzie对腰背痛的基本程序,俯卧位俯卧位伸展卧位伸展固定下的卧位伸展持续伸展站立位伸展伸展松动术伸展手法伸展位旋转松动术,伸展位旋转手法屈曲位旋转松动术屈曲位旋转手法卧位屈曲坐位屈曲站立位屈曲跨步站立位屈曲侧方滑动的矫正侧方滑动的自我矫正,下背痛的机械性治疗,姿势综合征的治疗功能不良综合征的治疗间盘移位综合征的治疗,姿势综合征的治疗,关键是矫正坐姿、站姿和卧姿核心是保持腰椎生理前凸，并维持LumbarRoll多种矫正体操纠正姿势不良对脊柱关节及周围软组织的过度牵拉某些技巧,功能不良综合征的治疗,关键是在不引起新损伤的前提下牵伸短缩的结构姿势的矫正以及各种矫正体操，包括伸展的恢复、屈曲的恢复、屈曲偏移的恢复和继发性侧方移位的矫正等治疗效果是逐渐出现的，治疗过程中要给予患者充分的理解，并注意功能的恢复,间盘移位综合征的治疗,最具特色，最难掌握的使间盘移位症状减轻、维持已经改善的症状、促进功能恢复以及预防复发包含患者的自我治疗和临床治疗技术,关键:根据诊断选择该患者的特异性方向注意:只有一个方向是正确的研究表明:有运动方向特异性的患者预后好McKenzie诊断的目标:判定患者特异性的运动方向,为治疗奠定基础,间盘移位综合征的治疗,伸展治疗原则,俯卧撑起,10次2h站、坐位保持后伸位周后试行卧位屈髋膝，40次日,屈曲治疗原则,仰卧双手抱膝纠正屈曲异常和神经根粘连,治疗因子是力力的方向、力的大小、力的持续时间、力的重复次数、力的频度等治疗师手的技术不是技术的重点重点是给每位患者分析、选择并应用最恰当的力的参数,治疗时只选取最适合患者的1种，最多2种治疗技术如果机械性治疗症状无变化，可能其起因不是机械性因素，应停止治疗此外，严重的病理学改变、外伤引起的骨折、脱位、鞍区出现麻木或膀胱功能不良、运动时剧烈疼痛和完全不能运动者禁忌，建议患者接受其他治疗方法,注意事项和禁忌证,假如运动试验或体位不能有效地降低现有的疼痛，可能下腰痛的病因不是力学性的若患者有严重的病理改变、严重疼痛，或体重明显减轻，不宜采用本力学治疗技术鞍区麻木和膀胱障碍者，绝对不能使用本力学治疗技术骨折、脱位和腰椎滑脱时要小心谨慎，部分可采用McKenzie技术，部分不可采用运动时剧烈疼痛和完全不能活动时，也不适合,向心化现象（Centralization）,治疗有效的患者往往在其远端症状改善的同时躯干中线及邻近部位的疼痛加重，他将这一现象称为“向心化现象”仅发生在间盘移位综合征治疗结果与向心化现象之间有很高的统计相关性有效者向心现象发生率较高,向心化现象,定义：作为某一反复运动或某一体位调整的结果，源于脊柱的放射症状和远端牵涉症状可减轻并趋于脊柱中线，一旦确定了导致这一现象的运动，该运动即可用于消除放射性和牵涉症状强调：避免激惹症状的运动和活动,作为疗效的预测指标,初始向心化不仅可以确定治疗性练习的方向，而且可以预示治疗的成功出现预示疗效好反之疗效差，需要手术治疗或其他治疗,向心化现象机制探讨,认为：间盘移位综合征中疼痛是由髓核移位引起向心化现象实质就是髓核重新恢复至原始位置的结果有研究表明：McKenzie评价可明确区分椎间盘性疼痛和非椎间盘性疼痛,与其他评价、检查方法的比较,与Oswertry失能量表相关性较差两者反映的内容有区别（LongA）非气质性体征Waddell评分可能是更好预测恢复工作的指标（Karas）需要多种评估方式综合判断（Werneke）,对于麦肯基方法的认识,为脊柱疾患的康复治疗提供了一个新的思路和方法自我治疗、减少依赖和积极预防有优越性，也有其局限性该技术还有很多需要深入研究：循证,思考：,强化正规的培训汲取先进的理念和思路，非单纯模仿“易于重复的治疗方案、患者主动参与、个体化治疗方案、公众健康教育等”这是我们学习的“他山之石”,谢谢,cKenzie仍是治疗下背痛的主要手段之一（Armstrong，2003）Gievesmodernmanualtherapy(1994,2ndEdition)Physicaltherapyofthelowback(1994,2ndEdition)Rehabilitationmedicin