甲状腺癌PPT课件

浅谈甲状腺癌,大理州人民医院甲乳外科主讲人张建晖,.,1.背景,3.临床表现,4.辅助检查,5.外科规范化治疗,提纲目录,6.甲状腺癌术后后续临床治疗,2.病因和病理,.,甲状腺解剖,.,甲状腺癌约占全身恶性肿瘤的1%1.5%，发病率为2.5/10万4.0/10万/年，近年来发现率呈上升趋势。甲状腺癌是人体发病率最高的内分泌器官肿瘤，全世界发病率上升最快的实体瘤，治疗效果最好的肿瘤。,流行病学,.,病因,现代生活方式,基因,环境,.,病理分型,滤泡状癌,约80%,约10%,约3-5%,约2-5%,.,病理分型,.,临床表现,1、甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。2、未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征，侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛，局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。3、有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者应排除型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注意。,.,辅助检查,CT,PET-CT,细针穿刺,B超,.,甲状腺癌的外科规范化治疗,甲状腺癌手术：甲状腺切除+淋巴结清扫,最小切除范围：患侧腺叶+峡部切除,最大切除范围：全甲状腺切除,.,甲状腺癌手术：甲状腺切除+淋巴结清扫,1、分化型甲状腺癌甲状腺切除范围需考虑以下因素：肿瘤大小有无侵犯周围组织有无淋巴结和远处转移单灶或多灶童年期有无反射线接触史有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史性别、病理亚型等其他危险因素2、应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。,.,分化型甲状腺癌风险分级,.,分化型甲状腺癌手术方式的选择,.,最小切除范围：患侧腺叶+峡部切除：,指征：无颈部放射史无远处转移无甲状腺外侵犯无其他不良病理类型肿块直径小于1cm相对适应征：局限于一侧腺叶内的单发DTC（分化型甲状腺癌），并且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型FTC（滤泡状甲状腺癌）。,满足以上所有条件者,.,最大切除范围：全甲状腺切除：,指征：有颈部放射史已有远处转移多癌灶，尤其双侧癌灶甲状腺外侵犯肿块直径大于4cm不良病理类型双侧颈部多发淋巴结转移相对适应征：肿瘤最大直径14cm，伴甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。,明确的甲状腺癌，有其中任何一条指征者,.,对单侧分化型甲状腺癌,“两个至少”理念,至少行腺叶+峡部切除术,至少行中央区淋巴结清扫术,优点：有利于疾病的根治，减少再次手术造成的甲状旁腺与喉返神经损伤。有利于临床分期。有利于预测颈侧区淋巴结转移概率。,.,分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫,最小范围：中央区淋巴结清扫临床淋巴结阳性患者依据器官受累程度和淋巴结转移的范围可选择以下手术方式：改良颈淋巴结清扫根治性颈淋巴结清扫扩大根治性颈淋巴结清扫择区性颈淋巴结清扫,.,颈淋巴结解剖与分区,.,纳米炭示踪对甲状腺手术的意义,严防并发症,肿瘤整块切除,标记出甲状腺、甲状旁腺、淋巴结三者之界限,.,纳米炭PT负显影的原理,1、纳米炭大分子（150nm）、嗜淋巴性对LN持久染色（毛细血管间隙2050nm，毛细淋巴管内皮细胞间隙为120500nm）。2、区是甲状腺的前哨淋巴结。3、绝大部分PT位于区内，不接受甲状腺淋巴回流。4、甲状腺及LN被染黑，而PT不被染色，有利于肉眼辨别。,.,纳米炭PT负显影的优点,1、易获得、使用方便。2、安全，无明显副作用。3、在LN内停留时间长。4、大大缩短肉眼辨认PT的时间及提高准确性。5、有效减少冰冻切片的次数。6、有效提高手术的安全性及时效性。7、有效提高卫生经济学指标。,.,纳米炭的使用方法及技巧分享,暴露术野后（注意保留甲状腺被膜，勿过度游离），用皮试针取0.1ml0.3ml/侧，在肿瘤周缘浆膜下缓慢推注（为防渗漏，针头应在组织中潜行一段距离后再缓慢推注，应避免将药物直接注入血管），拔针时持续负压，针头抽出时用纱布轻压注射点，等待5min。,.,染色的甲状腺,负显影的甲状旁腺,甲状旁腺,.,一侧喉返神经,.,术后后续临床治疗,分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗,分化型甲状腺癌术后131I治疗,甲状腺癌术后靶向药物治疗,甲状腺癌术后外放疗或化疗,甲状腺癌术后后续临床治疗,.,DTC术后TSH抑制治疗主要推荐条款,.,DTC患者的肿瘤复发危险度分层,.,欧美指南TSH抑制治疗目标,2009ATA指南推荐,低危：TSH0.10.5mU/L,高中危：TSH0.1mU/L,.,L-T4剂量调整每4周检测血清TSH,起始剂量,4周,8周,TSH,达标,1年内,2年内,5年内,1次/2-3个月,1次/3-6个月,1次/6-12个月,未达标,TSH,调整剂量,术后半年方可复查甲状腺彩超,.,分化型甲状腺癌术后131I治疗,清甲与清灶及其临床意义,131I清灶治疗：采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶。临床意义：清除病灶部分缓解病情,131I清甲治疗：采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织。临床意义：利于监测疾病进展有助于DTC再分期为清灶治疗的基础治疗潜在DTC病灶,.,肿瘤的靶向治疗药物包括细胞生长因子及其受体抑制剂、多靶点激酶抑制剂、抗血管内皮生长因子药物、表皮生长因子受体抑制剂、路径靶向药物和细胞周期调控药物等多种类药物。酪氨酸激酶抑制剂是目前在甲状腺癌中研究最多的靶向治疗药物，比如：索拉非尼、舒尼替尼、凡得尼布等。目前仅在常规治疗无效且处于进展状态的晚期DTC患者中，可以考虑使用这类药物。,甲