ICU简介PPT课件.ppt

.,1,ICU简介,.,2,内容,ICU定义,1,ICU发展历史,2,ICU的特点与研究内容,3,ICU人员专业要求,6,ICU收治与转出标准,ICU的管理与工作简介,.,3,ICU的定义,重症加强治疗病房（IntensiveCareUnit，ICU）是重症医学学科的临床基地，它对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室,.,4,重症医学发展史,1863年，南丁格尔就曾撰文提到专门为术后病人设置“小房间”，这便是ICU的雏形。1952年以后，若干重大事件促进“术后恢复室”向更高层次发展。1970年美国危重病医学会（SCCM）作为一个独立的学术团体宣告成立。这表明，重症医学作为一个新的学科，以及ICU作为重症医学主要的实践场所已经成熟，并取得了巩固的学术地位。,.,5,12,.,6,ICU理论依据,各临床科室都会出现危重病人，虽然这些病人的原发病不同，但发展到一定阶段均会导致心、肺、肝、肾、脑、胃肠道等重要脏器损害，以及免疫、代谢、内分泌等全身系统的功能紊乱，从而构成对病人生命的严重威胁。在这种情况下，不同种类病人的病理生理变化有许多共同点，其治疗原则和亟待解决的问题往往是一致的。,.,7,患者是个整体，疾病也是个整体，所以，治疗也应该具有整体性。ICU注重疾病的病理生理演变过程和治疗的整体性，应用先进的诊断和监测技术，对病情进行连续、动态和定量的观察，通过有效地干预措施，对重症患者进行积极的治疗。,.,8,13,.,9,17,.,10,ICU元素,应用先进的理论和技术对危重病进行有效的治疗和护理,先进的监测技术和治疗手段,训练有素的医生和护士,.,11,ICU的主要技术,呼吸支持技术循环支持技术心肺脑复苏术感染控制技术血液净化技术营养支持技术重症评分技术,.,12,5,.,13,危重病医学,急救医学与急诊医学的区别,任务工作场所范围救治措施危重病医学危重病患者ICU局限监测、综合急救医学生命体征不院前、急诊、局限生命体征支持稳定患者院内急诊医学所有急诊患者急诊部（室）广泛急诊常规,.,14,中国重症加强治疗病房建设与管理指南中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南机械通气临床应用指南成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南低血容量休克复苏指南重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南,重症医学的研究内容,指南：,.,15,重症医学的研究内容,.,16,常规技术,专科规范化培训操作规范独立完成动静脉穿刺、人工气道建立、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等常规操作,重症医学的研究内容,.,17,能够开展各种有创及无创血流动力学监测技术根据患者的实际情况选用不同方式的监测方法,ICU特色技术血流动力学监测技术,重症医学的研究内容,.,18,纤支镜引导下困难气道建立支气管肺泡灌洗技术等等,ICU特色技术纤维支气管镜,重症医学的研究内容,.,19,重症医学科管理方面,全封闭管理。工作模式的改变。,.,20,ICU为什么实行全封闭管理,首先，防止院内交叉感染，危重病人抵抗力降低，家属过多探视会增加病人感染的可能，这些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不仅加重了病情、延长了病程，而且也增加了病人的痛苦、加重了家属的经济负担。所以，现代概念的ICU必须实行全封闭管理。,.,21,ICU为什么实行全封闭管理,ICU是集合了全院的危重病患者进行集中管理的特殊场所，收住在ICU的危重病人全身插了各种各样的管道和电极，床旁布满了各种抢救仪器、设备，这些管道、电极、仪器、设备和病人的生命息息相关，必须有经过专门训练的医护人员进行密切的监视、管理，若病人家属在病人床旁不小心触动了这些管道、电极、仪器或设备，就可能会对病人生命造成威胁；,.,22,ICU封闭式管理,医护人员出入ICU需要换鞋及衣服。取消家属陪护，家属每天探视半小时，需要换鞋、穿隔离衣和戴口罩。科内组织完成家属探视。病人病情观察、医疗护理当然由医护人员完成。科内医护人员床旁24小时不间断看护。,.,23,ICU封闭式管理,病人的生活护理完全由医护、护工人员承担。科内完成。病人相关化验、标本等取送由医院完成。由ICU外部人员完成。医护人员入ICU会诊、拍片等与内部沟通需要电子可视门以便内部查看及开关门。这些需要医院有相关配套措施与之适应，否则难以完成封闭式管理。,.,24,工作模式改变,把工作人员“赶”到病人床旁。床旁对病人实施24小时连续不间断监测和治疗，无白天、夜间之分。,.,25,ICU的分类,1.综合性ICU(GeneralICU)、2.专科ICU：CCU冠心病ICU(CoronaryHeartDiseaseCareUnit)RCU呼吸系统疾病ICU(RespiratoryDiseaseCare）CPICU心肺重症监护治疗病房CSICU心脏外科重症监护治疗病房NSICU神经外科重症监护治疗病房3.部分综合性ICUECU急诊ICU(EmergencyCareUnit)PICU儿科ICU(PediatricICU)SICU外科ICU(SurgicalICU),.,26,ICU的一般工作原则,多学科性（Multidisciplinary）：入住ICU的患者往往是以某一系统功能障碍为主，但人体是一个有机的整体，应强调器官与器官之间的相互影响，ICU的医生必须接受过多个学科的培训，在实施监护和治疗时必须具有全面的观念，重大的医疗决策需要多个学科共同协商决定。突出重点：对于危重症患者，有时很难作到全面的处理，必须善于抓主要矛盾和矛盾的主要方面，当机立断以免延误病情。预见性：危重病患者往往病情变化迅速，必须对入住ICU的病人进行全面细致的临床观察，并利用先进的监测技术对病情进行连续动态和定量地观察，以对病情的发展作出预测，并及时采取积极的干预措施，阻断危重病人的病理生理发展过程。多职业性（Multiprofesstional）：由于ICU内涉及人员较多，应做好相互之间的团结和配合，处于生死边缘的危重病人容不得我们医疗工作的任何疏漏和延误，一个配合良好的ICU专业队伍是至关重要的。科研性原则：ICU的设备和技术往往代表医学的发展水平，其先进的技术和设备，有利于各项科研的开展和进行，这对于提高ICU的学术水平和推动医学发展都有重要的意义。,.,27,ICU“生命岛”,.,28,ICU“生命岛”,.,29,ICU病床之“干湿分离”,ICU病床一般均要求“干湿分离”，比如吊塔，一边吊塔为“湿区”，放置输液泵、负压吸引器等有液体通过的设备和对应的供应，另一边吊塔为“干区”，安放呼吸机、监护仪等，使ICU的操作变得安全、可靠、有序,.,30,ICU与其它科室的关系,专业化的ICU是完全独立的科室，ICU医师将全权负责病人的医疗工作。但同时ICU又是高度开放的、与专科联系最广泛和密切的科室，因此专科医生应参与并协助ICU的治疗，特别对专科问题，后者负有直接和主要的责任。,.,31,ICU与其它科室的关系,一般要求专科医师每天至少一次巡视本专科的病人，并向ICU医师提出要求和建议；ICU医师也有义务将病情和治疗计划详细向专科报告，以取得理解和支持。无论在任何时候，ICU医师请求专科会诊时，专科医师均应及时到场。对待ICU切忌两个极端：一是缺乏信任，指手划脚，事事干预；二是完全依赖，将病人弃之不管。这两种态度都是源于对ICU的功能缺乏了解。,.,32,ICU医护人员专业要求,ICU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求。ICU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。ICU医师必须具备重症医学相关理论知识。掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICU相关的临床药理学知识和伦理学概念。,.,33,ICU医护人员专业要求,ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。,.,34,ICU医护人员专业要求,ICU护士的筛选是较严格的，危重患者多病情变化快，随时有危及生命的可能，而24h能够观察和直接得到第一手临床资料的只有护士；当病情突然改变时，患者的生命在几秒、几分钟内通过瞬间诊断和处理被挽救，这常常被认为是护士的职责。这种迅速的判断能力是以丰富的临床知识结构为基础的。,.,35,ICU医护人员专业要求,ICU医生所得到的关于病人病情发展、及是否需要修正治疗方案的大量信息来源于护士。即ICU护士是危重患者管理最直接、最主要的人员之一。ICU病室内有一批优秀的临床护士，对医生及病人来讲都是十分重要的。,.,36,ICU医护人员专业要求,在1986年knau等总结了美国13家医院中病死率最低的ICU的经验。有四条：1.必须采用规范的治疗途径。2.有一个具有相当权威的，可以处理出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者。3.护士要有相当高的专业水平，掌握重症监护技术和熟练各种医疗设备的使用。4.护士和医生有十分强的协调关系。,.,37,ICU建设相关指南,中华医学会重症医学分会于2006年发布了中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南（2006）卫生部2009年1月19日印发了关于在中增加“重症医学科”诊疗科目的通知(卫医政发20099号)，具备条件的二级以上综合医院可以设置重症医学科。重症医学科由此正式成为临床医学二级学科和临床一级诊疗科目。为指导重症医学科的设置和管理，推动重症医学科的发展，卫生部2009年2月23日制定了重症医学科建设与管理指南（试行）。,.,38,ICU建设基本要求,我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立二级学科，直属医院职能部门直接领导。ICU是重症医学学科的临床基地。ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。,.,39,ICU的规模,ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的28%为宜ICU专科医师的固定编制人数与床位数之比为0.81:1以上ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为2.53:1以上ICU开放式病床每床的占地面积为1518平方米；每个ICU最少配备一个单间病房，面积为1825平方米,.,40,ICU病人来源,.,41,ICU的收治范围,1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ICU的收治范围。,.,42,收治对象,各种危重的急性可逆性疾病，需进行生命支持者，如各种休克，循环衰竭和心搏，呼吸骤停，各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸衰竭急性发作。心肺复苏后需脑复苏的患者，溺水，电击伤复苏后患者，各种类型中毒，多系统器官衰竭，昏迷及各种代谢性疾病危象，严重酸碱内环境失衡等。重大手术后需要密切监护和复苏，如心血管手术后，需行呼吸循环支持者，高龄伴有并发症患者术后监护等。,.,43,ICU收治标准,ICU收治标准参考三方面的内容的综合考虑，包括优先级别，诊断及客观标准。,.,44,（1）优先级别,优先级别用于区分最需要收入ICU（一级），和收入ICU对预后不能提供帮助的人群（四级）。,.,45,1）一级病情危重，不稳定，需要除ICU之外其他地方不能提供的加强治疗及监护，这些治疗包括呼吸机支持，持续的血管活性药物输注等等，如术后或急性呼吸衰竭需要机械通气支持，休克或血流动力学不稳定需要侵入性监测和/或血管活性药物支持，治疗积极程度无限制。,.,46,优先级别,2）二级需要加强监测及立即进行干预，如慢性至病状态发展成急性内科或外科重症，积极治疗程度无限制。,.,47,优先级别,3）三级病情危重不稳定但由于基础疾病本身或急性病的特点康复可能性不大，患者可能需要强化治疗以缓解急性病情加重，但治疗积极程度受限制，如患者本人或家属拒绝最终的气管插管或心肺复苏。这类患者常包括合并感染，心包填塞或气道阻塞等转移性恶性肿瘤的患者。,.,48,优先级别,4）四级4）通常不适合收住ICU，收治这类患者需根据个别情况并经ICU主任同意，包括如下两类：1，低危，ICU的加强治疗对患者没有太大的意义（疾病过轻，无需监护），如一般性的外周血管手术，轻度的充血性心力衰竭的患者，轻度的药物中毒等。2,不可逆性疾病终末期，死亡不可避免（病情过重，加强治疗无意义），如严重的不可逆性脑损坏，不可逆的多器官功能衰竭，转移性肿瘤对化疗，放疗无效（除非患者接受特别的方法治疗）等，病人拒绝加强治疗和监护，仅接受安慰治疗，脑死亡的非器官供给者，持续植物状态，永久无意识状态等。,.,49,2.诊断（具体收治对象）,1）心脏系统急性心肌梗死心源性休克需要密切监测和干预的复杂心律失常急性充血性心力衰竭并呼吸衰竭和/或需要血流动力学支持高血压急症不稳定性心绞痛，特别是伴有节律异常，血流动力学不稳定或持续胸痛心脏停搏心包填塞/缩窄伴血流动力学不稳定主动脉夹层动脉瘤心脏完全传导阻滞2）呼吸系统急性呼吸衰竭需要呼吸机支持肺栓塞并血流动力学不稳定过度性监护病区患者出现呼吸恶化需要加强呼吸道管理，而在普通病区以及过渡性监护室不能实施大咯血呼吸衰竭需插管,.,50,具体收治对象,3）神经系统疾病急性脑卒中并神志改变昏迷：代谢性，毒性或非中毒性颅内出血者，特别是有脑疝危险急性蛛网膜下腔出血脑膜炎伴神志改变或呼吸受累中枢神经系统或神经肌肉疾病致肺及其他功能恶化脑死亡或可能发生脑死亡的患者提供器官脑血管痉挛严重的头外伤患者药物过量，中毒血流动力学不稳定神志改变明显，呼吸道保护能力丧失癫痫发作,.,51,具体收治对象,4）胃肠道疾病危及生命的消化道出血，包括低血压，心绞痛，持续出血或合并有其他基础重症疾病肝衰竭重症胰腺炎消化道穿孔及/或纵隔感染5）内分泌糖尿病酮症酸中毒并发血流动力学不稳定，神志改变，呼吸不足或严重的酸中毒甲状腺危象或黏液性水肿性昏迷伴有血流动力学不稳定高渗性昏迷和/或血流动力学不稳定其他的内分泌疾病如肾上腺危象伴有血流动力学不稳定严重的高钙血症并神志改变，需要血流动力学监测低钠或高钠血症伴随癫痫发作，神志改变低镁或高镁血症血流动力学受累或心脏节律异常低钾或高钾血症伴心脏节律异常或肌肉无力低磷血症伴肌肉无力,.,52,具体收治对象,6）外科术后需要血流动力学监测或呼吸机支持或者强化护理7）其他感染性休克伴血流动力学不稳定血流动力学不监测治疗需要ICU水平的护理环境损伤（光，溺水，低温/高温）新疗法/试验性治疗有较高风险,.,53,（3）客观指标,1）生命体症脉搏40次/分或150次/分收缩压80mmHg或比患者平时低20mmHg平均动脉压60mmHg舒张压120mmHg呼吸频率35次/分,.,54,（3）客观指标,2）实验室检查血清钠110mEq/L或大于170mEq/L血清钾2mEq/L或7mEq/LPaO250mmHgpH7.1或7.7血糖40mmol/L血钙3.75mmol/L血流动力学不稳定或意识障碍，药物或毒物达中毒水平,.,55,（3）客观指标,3）影象学脑出血，挫伤或蛛网膜下腔出血伴神志改变或定位体症内脏。膀胱，肝脏，子宫破裂，食管血管曲张破裂，血流动力学不稳定,.,56,（3）客观指标,4）心电图心肌梗死合并复杂的心律失常，血流动力学不稳定或充血性心力衰竭持续性的室性心动过速或室颤完全性传导阻滞伴血流动力学不稳定,.,57,（3）客观指标,5）体检（新发现）意识丧失或瞳孔不等大无尿气道阻塞昏迷癫痫持续发作严重紫绀心包填塞,.,58,ICU入室制度,1、由ICU当班医师或上级医师到场会诊，符合入室条件者，经与患方交代事宜，取得患方同意后可收入院。必要时可请示上级医师，协助解决。2、在极危急情