伤寒论PPT课件.pptVIP

.,1,伤寒学讲义,伤寒论教研室李赛美,.,2,第一章绪论,.,3,勤奋不辍，传承发扬,.,4,第一节伤寒学定义,对象中医经典著作伤寒论及历代医家研究与发展伤寒论的学术成就；内容六经辨证论治理论体系的内涵、外延与理法方药综合运用的基本规律；目的提高临床辨证论治水平与疗效。中医临床基础学科组成部分，中医主干桥梁课,.,5,第二节伤寒学的形成与发展,伤寒论地位：是中医经典著作是我国第一部阐述外感病并兼述杂病的辨证论治医著，是我国第一部将理法方药一脉贯通的理论联系实际的临床医学著作，奠定了中医辨证论治基础。自唐代以来，一直是临床医生必读课程对日本、朝鲜、南韩医学也有深刻影响。,.,6,伤寒论学术成就,我国第一部理法方药具备的医学典籍。创造性提出了六经辨证体系。确立了辨证论治的原则与方法创制与保留了大量疗效卓著的方剂奠定了中医药制剂技术的基础。,.,7,伤寒论学术渊源,从内经到伤寒论，第一次实现中医学史由“理”到“治”的质的飞跃，奠定了中医临床学基础。伤寒论与金匮要略同出自伤寒杂病论，一偏外感，一偏内伤。温病学在伤寒论基础上对外感病的理论、辨治方法不断补充与完善，并自成体系。,.,8,伤寒论学术渊源,内经,伤寒论,金匮要略,温病学,源与流，理到治,姐妹篇,源与流,.,9,伤寒论与临床各科关系:从学术言是源与流的关系从内容言是兼容与分支的关系。,.,10,作者：张仲景，名机，公元150-219年在世，荆州南阳郡人,东汉末年伟大医学家。被后人称为“医圣”。成书约200-219年。,伤寒论成书：,.,11,成书条件：,荆州的社会背景-局部繁荣发展当时医药发展水平-医学理论、临床、方药相当成熟当时疫疾流行立志医学-具有创新精神、求实态度,.,12,伤寒论沿革：,伤寒卒病论,东汉张仲景著（成书200-209）,伤寒论,西晋王叔和收集整理,伤寒论,金匮要略,北宋林亿等校正刊行（1057年）,.,13,宋本宋代林亿校正（原刻本不复见）赵本明代赵开美复刻本成注本金代成无已注解伤寒论,伤寒论版本：,.,14,伤寒论流传：,南北朝陶弘景辅行诀脏腑用药法要隋太医令巢元方诸病源候论唐代孙思邈千金要方千金翼方唐代王涛外台秘要日本的康平本与康治本伤寒论敦煌出土医书残卷（均在国外）,.,15,伤寒学发展：,晋唐时期：对伤寒论进行搜集、整理、编次，使散乱的仲景原书得以流传，并开创了方证相类的整理研究方法。王叔和，是伤寒学派形成与发展的第一个关键人物孙思邈，对伤寒论整理研究采用方证相类方法,.,16,宋金时期：研究伤寒论专著不断问世，形成伤寒论研究第一次高潮,林亿对伤寒论的校刊许叔微着意发挥以表里寒热虚实作为辨证纲领韩祗和伤寒微旨论阐述了伏气温病的机理庞安时伤寒总病论，注重寒毒为病成无已注解伤寒论和伤寒明理论，是逐条全面注解伤寒论第一医家，,.,17,明清时期：形成伤寒论研究第二次高潮,在晋唐、两宋研究基础上，更注重从伤寒论条文中探讨仲景辨证论治指导思想、治疗原则及具体辨证论治方法，使之系统完善。,.,18,六经本质探讨：,脏腑经络说（李时珍）六经气化说（张志聪）经界说（柯韵伯）形层说（程郊倩、俞根初）治法分经说（钱潢、尤怡）,.,19,伤寒论原文编次,重订修改（方有执、俞嘉言）维护旧论（张志聪、陈修园）以方类证（柯韵伯、徐大椿）按法类证（钱潢、尤怡）,.,20,温病学派有较大进展,叶天士“在卫汗之可也，到气才可清气”论点与伤寒论表里先后治则吴鞠通银翘散、桑菊饮与桂枝二越婢一汤温病条辨承气汤系列与伤寒论承气汤复脉汤系列与伤寒论炙甘草汤临证指南医案吴鞠通医案中大量和巧妙应用伤寒论方与法。,.,21,近代：受西方医学与日本伤寒学派影响,研究重点仍是对伤寒论六经本质的探讨与辨证论治阐发。祝味菊认为六经本质是正邪相争黄竹斋运用中西医理论解释六经本源陆渊雷参合西医理论对六经病证进行阐释恽铁樵认为六经为六种病变的界说曹颖甫致力于临床运用,.,22,现代研究,50年代：白虎汤治流行性乙脑，茵陈蒿汤治疗肝炎60-70年代：通里攻下法治疗急腹症80-90年代召开全国、国际性仲景学说研讨会1991年成立全国仲景学说专业委员会利用现代科研手段探讨证候本质、经方作用机理，辨证论治的规范化、定量化等均有显著进展。日本伤寒论研究取得不可忽略成果。新加坡、法国对伤寒论也有一定研究。,.,23,主要研究内容,证候及汤方证病变机理和本质方药功效及作用机理诊法的规范化和定量化治则治法的意义和作用原文考证、注释及文理阐发辨证思想和方法,.,24,第三节伤寒学的确立今后研究方向,学科必备条件：研究领域、研究内容（对象）学术发展史、不同学术流派（历史）稳定研究队伍、研究成果（队伍）重要学术地位（地位）,.,25,伤寒学的确立,研究领域六经辨证论治理论体系的内涵、外延与理法方药综合运用的基本规律；历史渊源近1800年连续不断的学术研究与发展史，并形成了不同的学术流派；研究人员国内外一大批研究学者，著作3000种，医家600余家，自1950年至今，发表论文17000余篇。学术地位奠定了中医学辨证论治基础，对中医临床各科，以及中医学基础、诊断学、方剂学、中药学均具有重要的指导意义。,.,26,附：专家意见,中国中医药出版社三审意见：“本教材最大的改动是将历届的伤寒论讲义或伤寒论选读改成了伤寒学，改动很有必要，也很有胆量，既然研究红楼梦可称为“红学”，研究敦煌可称为“敦煌学”，为什么研究伤寒论不可称为“伤寒学”呢？况且这一教材名已经教委批准。一门学科的成立，一般说来有三个必备条件，即独特的研究对象，独特的研究方法，独特的理论体系。对照伤寒论的研究，称为“学”是没有问题的，因此，据此认识，认为熊曼琪教授对“伤寒学”下的定义也是恰当的。”王永炎院士：“本教材对“伤寒学”下的定义是妥当的”。,.,27,伤寒论更为伤寒学的意义,是顺应时代发展的必然结果有利于科学界定伤寒学科的内涵与外延。拓展了伤寒论学术研究领域有利于继承与宏扬中医临床经典学术,.,28,今后研究着眼点、趋势,今后研究着眼点仲景辨证论治思想、方法与理论的发掘六经病证本质揭示汤方证辨证规律寻找治则治法及方药应用、疗效评价指征确立经方作用机理及配伍规律的探讨,.,29,趋势：以文献研究为基础以实验研究为佐证以临床运用为目标多学科渗透、新技术引入，联合攻关推动伤寒学乃至整个中医学的发展。,.,30,第四节伤寒的涵义,广义：为一切外感热病的总称。狭义：感受风寒之邪，感而即发的疾病。更狭义：太阳病伤寒表实证。伤寒论涉及广义伤寒，重点是论述人体感受风寒所致疾病的辨证论治规律。,.,31,第五节伤寒病因发病与传变,病因：四时之气冬日感寒邪，感而即病为伤寒。不即发，至春感温气而发为温病，至夏感暑气为热病非时之气由反常气候变化所致。由于传染性大，又称“疫病”。,.,32,发病：与体质强弱、自然环境、社会因素等相关传变途径：主病“从肌表皮毛而入”之说。,.,33,传变：,循经传-病情按六经排列次序传变越经传-病情不按六经排列次序传变本经自病-未经传变，初起即为少阳或阳明病，也称“直犯”。直中-病情严重，初起即为三阴病合病-两经或三经同时发病，无先后第次之分并病-一经病证未罢，又出现另一经病证，有先后第次之分。两感-阴经与阳经同时发病。阳病入阴-病情加重，阴病出阳-病情减轻。,.,34,传变与否,正气强弱感邪轻重治疗当否,发展趋势,津液受伤-多传少阳、阳明阳气受伤-多传三阴由表入里-病进由里出表-病退,.,35,第六节伤寒的辨证方法,六经太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，总领十二经及所属脏腑的生理功能，是生理性概念六经病是以中医基础理论为依据，对人体感受外邪后所表现各种症状进行分析、归纳与概括的结果。既是外感病发展过程中不同阶段，又是互相联系、相对独立的证候，是病理性概念。,.,36,六经辨证是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴来划分外感病证治，是一个包括邪正、阴阳、气血、脏腑、经络、气化、发展阶段等理论以及治法、方药、调护在内的综合性临床辨证论治体系。,.,37,六经辨证体系：,三阳病：以腑病为主，正盛邪实太阳病-为初起阶段，病位在表（膀胱），病机为感受外邪，营卫失调。治以汗法。阳明病-极期阶段，病位在里（胃肠），病机是阳明化燥，胃肠实热。治以清下。少阳病-亚急性期，病位在半表半里（胆、三焦），病机是胆气内郁，三焦失枢。治以和法。,.,38,三阴病：以脏病为主，正衰邪盛太阴病-为后期（正虚），病位在里（脾），病机是脾阳不足，寒湿内阻。治以温中散寒，健脾燥湿。少阴病-为危重期（衰竭），病位在里（心肾），病机是心肾虚衰。治以或回阳救逆，或育阴清热厥阴病-末期（终末），病位在里（肝），病机是寒热错杂，虚实相因。治以寒温并用，攻补兼施,.,39,六经辨证体系特色：以六经病为纲，汤方证为目六经辨证的意义：辨疾病病位：表里、脏腑辨疾病病性：寒热、虚实辨疾病发展趋势：阳证转阴-加重阴证转阳-向愈。定位、定性、定量、定向,.,40,不仅为外感病诊治提供了有效的科学方法，也为中医临床各科疾病辨治提供了一般规律。,.,41,第七节伤寒的治则治法,治则：治病求本祛邪扶正调和阴阳标本缓急正治反治,.,42,治法：,八法俱备：汗-麻黄汤吐-瓜蒂散下-承气汤和-小柴胡汤温-四逆汤清-白虎汤补-小建中汤消-抵当汤药物疗法，针刺疗法，艾灸疗法内服外用，汤、散、丸、栓、含剂始终贯穿了扶阳气，存津液精神。,.,43,第八节学习要求与方法,弄清原文的涵义,在文字上下功夫掌握六经辨证基本规律及具体理法方药熟读背诵重点条文四大经典互参，在运用上下功夫,.,44,参考书：,成无已注解伤寒论柯韵伯伤寒来苏集尤怡伤寒贯珠集伤寒论表解经方临床运用与研究,.,45,提问：,伤寒学定义？构成要素？伤寒论成书、沿革、成就？伤寒涵义？传变规律？六经辨证体系？,.,46,伤寒学讲义,伤寒论教研室李赛美,.,47,第二章太阳病辨证论治,.,48,概论一、太阳生理：,抗御外邪入侵（人身屏障）调节汗液排泄管理水液代谢（膀胱州都之官）太阳之气又言表气（部位）卫气（功能）,.,49,太阳之气与下列脏腑相关：,肾-肾阳温煦（肾与膀胱相表里）胃-胃中津气滋养肺-肺气宣发与敷布。足太阳膀胱经循行部位：起于目内目此，上头行项，夹脊，行人身之背。,.,50,二、太阳病理,太阳病是表气受邪而致营卫失调的病变。病因：外感风寒病机：外邪袭表，正邪交争，营卫失调病位：表病性：表寒证,.,51,三、太阳病诊断与分型,诊断主要依据是脉证，经络症状为辅。主证：头痛（项强）、恶寒主脉：脉浮腑证：小便不利经络症状：项背强直挛急,.,52,分类：,太阳中风-表虚证，桂枝汤证太阳伤寒-表实证，麻黄汤证太阳温病,.,53,四、太阳病治则,本证：中风表虚证-解肌祛风，调和营卫伤寒表实证-辛温发汗，宣肺平喘太阳温病-辛凉解表兼证-主治方加减变证-随证治之疑似证-注意鉴别,.,54,五、太阳病转归,病愈-治疗得当，正复邪退传经-正退邪盛，病情发展伤阳寒化传三阴伤阴热化传阳明、少阳变证-治不如法，失治误治,.,55,第一节太阳病辨证纲要,一.太阳病提纲(原文1/P21),太阳病,病因：风寒袭表,脉：浮-正气抗邪于外，气血充盈于表（定位）,证头项强痛-经气郁遏不舒（定位）恶寒-风寒外束，表气被遏（定性）,.,56,释疑：,1.为何未提发热？省文。发热是正气抗邪的反应，与脉浮机理一致。或未发热。恶寒与发热相比，恶寒更为重要，后人云“有一分恶寒，必有一分表证”恶寒起病即见，发热出现较迟。,.,57,2.二证一脉，最能揭示太阳病本质：风寒袭表，经气不利，正邪交争，营卫失调，最具诊断意义，故列为太阳病提纲证。3.必须是这组脉证同时出现。任何一个症状单独出现不一定是表证。,.,58,二、太阳病分类,太阳中风证脉证提纲。(原文2/P22),太阳病中风证,病因：风寒袭表,证,发热-气血外达，正邪相争汗出-卫外不固，营阴失守恶风-汗出肌疏，不胜风寒,脉(浮)缓:肌腠被伤，经气外泄，营阴不足,.,59,释疑：,“太阳病”有二种含义：太阳病脉证；病因概念-感受风寒之邪。为省文笔法。本条所列脉证，以汗出最重要。,.,60,病理性汗出，不能与使用发汗药引起的汗出相提并论。病理特点：感受风寒，卫气受伤，营阴失守临床特点：初起即见发热，但体温不高，怕冷不甚而恶风，汗自出。,.,61,太阳伤寒证主要脉证(原文3/P23),太阳伤寒证,病因：寒邪袭表,证,发热体质较强者，恶寒与发热并见体质较弱者，先恶寒后发热必恶寒-不论发热与否，必先见恶寒-卫阳被遏体痛-寒邪外束，经脉受阻，运行不畅呕逆-毛窍壅滞，卫气不通，胃气上逆,脉：阴阳俱紧寒邪束表，肌腠收缩，寸尺两部脉来绷急,.,62,释疑:,原文2.3.6条均不提“太阳之为病.”，而提“太阳病名为”第1条为提纲证，2.3.6条为太阳病分类。凡见脉紧必无汗，故汗不出当为太阳表实证的辨证要点。临床特点：发热较迟，体温较高，恶寒亦甚，皮肤干热。病理特点：风寒袭表，腠理致密，卫阳被遏，营阴郁滞,.,63,太阳温病的脉证提纲及误治后变证(原文6/P24),病证,病因,脉证特点,治则,后果,中风伤寒,风寒,发热恶寒口不渴,汗出脉浮缓,无汗脉浮紧,解肌祛风,辛温发汗,伤阳,温病,温热,发热不恶寒口渴,脉浮数,辛凉解表,伤阴,.,64,误治后变证：,误汗（病位在心肺）,身灼热-津伤热盛脉阴阳俱浮-热邪充斥于表，气血外应自汗出-热盛迫津外泄身重-热伤津气多眠睡-热扰心神鼻息必鼾-邪热上壅，肺窍不利语言难出-心神被扰（心主言，舌为苗窍）,.,65,误下（病位在肾）,小便不利-热夺阴液，化源枯竭直视-热盛阴伤动风失溲-热扰神明（二便自遗）,.,66,误火（病位在肝）,微发黄色-火热之邪加于温热，熏灼肝胆，胆汁外泄剧则如惊痫、时瘛疭，若火熏之-热动肝风，水不涵木。,一逆尚引日：一次误治，尚有图治之机，再逆促命期：再次误治，促其寿命夭亡。,.,67,三、辨病发于阳与病发于阴,辨外感病阴阳两大证型及愈期的判断（原文7/P26）病发于阳：发热恶寒-阳经受病，愈期-七日病发于阴：无热恶寒-阴经受病，愈期-六日,.,68,发热恶寒-正气能与邪气相争-亢奋状态太阳病-发热恶寒阳明病-但热不寒少阳病-往来寒热无热恶寒-正气无力与邪气相争-抑制状态太阴病-脾虚寒湿少阴病-心肾阳虚厥阴病-虚寒致厥,发于阳（阳证）,正盛邪实祛邪为主,发于阴（阴证）,阳虚阴盛扶正为先,.,69,释疑：,关于“阳数七，阴数六”出于伏羲氏河图生成数顺序说：“七”为第一，“六”为第二，发于阳的先愈，发于阴的后愈季节说：七和六是指代春夏和秋冬,.,70,四、辨太阳病传变与否,（原文4/P27）依据脉证，判断太阳病传与不传历代有不同说法认为颇欲吐是少阳主证、躁烦是阳明主证-病传少阳、阳明欲吐与躁烦看成阳明热证-邪传阳明欲吐不吐与躁动不安为少阴阴寒极盛-邪传少阴欲知是否传变，则需以脉证为依据,.,71,（原文5/P27）承上条，再论太阳病不传变,伤寒有一日传变者伤寒亦有二三日不传者不拘于发病日数的多寡，以脉证为依据。,.,72,太阳病有自愈之机及预防传经之法（原文8/P28）,“七日以上自愈者，以行其经尽故也”？与第7条“发于阳者，七日愈”说法一脉相承太阳病为阳病，当在阳数之期愈。在愈前的第6日，当太阳之期已过，邪气已衰，故为病愈。,.,73,文中仅举出头痛一证，临床当与发热恶寒项强脉浮等证合参太阳病病情若有向里发展之势，可先安未受邪之地。针足阳明经穴，疏通经气，振奋胃阳，扶正却邪，防止传经之变。,.,74,预测太阳病邪解后病愈日期（原文10/P29）,太阳病余邪未清，或正气未复，不必再药只需休息调养，待正渐复，邪渐去，便可全愈十二日，为约略之词，不可拘泥,.,75,第二节太阳病本证,一、中风表虚证（一）桂枝汤证原文12/P30分析：论述了桂枝汤证的主要症状与基本病机及伤寒论第一方桂枝汤。,.,76,太阳中风（包括1、2条脉证）,脉,阳浮-轻取浮阴弱-重按弱,病机,阳浮：热自发-卫强，抗邪于外而发热阴弱：汗自出-营弱，不能内守而汗出。,主证,嗇嗇恶寒-汗出窍开，遇寒则恶淅淅恶风-自汗营弱，遇风则恶翕翕发热-正气抗邪，体温不高,辅证,鼻鸣-肺气不利而鼻塞干呕-胃气不降,治疗,桂枝汤-调和营卫，解肌祛风,.,77,服法：,药后啜粥温覆微汗获效停服未效守方药后禁口案例录像,.,78,进一步讨论桂枝汤证的主证（原文13/P14）,太阳病-泛指一切表证头痛、发热、恶风-表证共有证象汗出-为桂枝汤独具之证。,.,79,补述太阳中风的病因病机及证治（原文95/34）,太阳病,证-发热汗出病机营弱卫强病因-风邪偏盛治疗-桂枝汤-解肌祛风，调和营卫,卫气浮盛于外营阴不能内守,汗出,.,80,太阳中风证，邪气较重，当针药并用的治法（原文24/P34）,反烦不解者-邪气较重，初服桂枝汤，正气得药力之助，正邪搏击治-针药并用。,.,81,太阳病脉象浮弱者，宜用桂枝汤（原文42/P34）,太阳病,证：外证未解-头痛发热恶风寒等证犹在,脉,浮弱,浮缓-阳浮而阴弱浮弱-体弱不任峻汗,治：当以汗解-解肌祛风方：宜桂枝汤,.,82,太阳病宜汗忌下的治疗原则（原文44/P34）,表里同病先表后里表里同治，不可单用攻下法,.,83,太阳病汗下后，病仍在表，未成变证，仍当解表（原文45条/P34）,太阳病,误治,先发汗不解-汗不如法,而复下之-误用攻下,目前情况：脉浮，病不愈原因：浮为在外，而反下之，故令不愈诊断：今脉浮，故在外-表证仍在,治疗-当须解外-宜桂枝汤（轻汗）,.,84,太阳病误下后，其气上冲的治法（原文15/P34）,太阳病,误治-下转归,其气上冲-正未伤，抗邪于外，表证仍在-桂枝汤若不上冲-正已伤，外邪内陷，变生他病-不可与桂枝汤,.,85,太阳伤寒发汗后，余邪未尽仍宜汗解的治法(原文57/34),病人,原发病-太阳伤寒证治疗经过-发汗已解服麻黄汤伤寒脉证已愈目前表现-半日许复烦余邪未尽，移时复发汗出肌疏，复感风寒脉浮数-发热使然治疗-可更发汗-再次发汗，但改变其手段方-宜桂枝汤-轻汗,.,86,病常自汗出的病理和治疗(原文53/P37),病人,证-常自汗出因-营气自和，卫气不谐-即营卫失调治-使营卫协调-宜桂枝汤,.,87,时发热自汗出的病理和证治(原文54/P37),病人,证脏无他病-在内之脏腑无病时发热、自汗出而不愈-病系在外因:卫气不和-营卫不协调治:先其时发汗-在发热自汗出之前-服药方:宜桂枝汤,.,88,主症,病理,病证特点,病机区别,53条,54条,自汗,营卫不和，关键在卫气,常自汗出，无他症,时发热自汗出,卫气虚弱不能固外（开而不阖）,卫虚，发散阳热功能降低阳郁肌表（阖而不开）,.,89,卫阳不足自汗症，服药有二种情况：,无发热，但常自汗出者：表阳虚不能外固-温复卫阳，其汗自止（不拘时）时发热，自汗出者卫阳虚郁，郁久生热，营阴受迫-应在未发热之前服桂枝汤-温通卫阳，其汗自止。,.,90,桂枝汤的服法：,用于卫阳不足的自汗，在于扶正，无须喝热粥以助汗用于太阳中风证，宜喝热粥助胃气，发汗祛邪,.,91,桂枝汤调营卫-调气血-调阴阳（适应证共13条）,1太阳中风证2表证或汗或下，而外证未解，需再汗者3太阳病，六七日不大便，小便清者4杂病中，脏无他病，常自汗出，或时发热汗出者。5霍乱病里和而表未解，身痛不休者,.,92,（二）桂枝汤禁例,湿热、阳热、脓毒内伏者（17、19）伤寒表实证（16）若其人气不上冲者（15）,.,93,（三）桂枝汤证兼证,1桂枝加葛根汤证太阳中风兼经气不舒的证治(原文14/P39),太阳病,因：风寒之邪侵入太阳经输证：项背强几几（体征）-邪犯经输津液受阻，经脉失养反汗出-经气受阻，无般无汗，今有汗，故言“反”恶风-腠理开，毛窍松治：桂枝加葛根汤-解肌祛风兼通经脉之津气,.,94,2桂枝加厚朴杏子汤证(原文43/P41),太阳病,误治-下之证-表未解，微喘-外邪迫肺治-桂枝加厚朴杏子汤主之解肌祛风，降逆平喘。,.,95,外感风寒引发宿疾喘息的证治(原文18/P42),喘家患太阳病,喘家-素有喘疾作桂枝汤-解肌祛风以治新感加厚朴杏子佳-降气宣喘,.,96,3桂枝加附子汤证(原文20/P44),太阳病兼阳虚漏汗的证治,太阳病,因：发汗-汗不如法，太过,证,遂漏不止-卫阳受伤，营阴渗泄恶风-卫伤，表邪未解小便难（量少不畅）-汗多于外，阴亏于内四肢微急（轻度拘急）难以屈伸,阳虚不能温煦阴伤失于濡养,治：桂枝加附子汤-扶阳解表。,.,97,4桂枝去芍药汤证(原文21/P46),太阳病误下致表邪不解兼胸阳不振的证治,太阳病（原发病）,病因：误下,脉：促-表邪内陷，郁而不伸，正邪相争,证,表证仍在-恶寒发热汗出或无汗胸满（胸闷不适）-邪陷胸中胸阳被遏,治：桂枝去芍药汤-解肌祛风，宣通阳气,.,98,5.桂枝去芍药加附子汤证(原文22/P47),太阳病误下，胸阳受损表邪未解的证治,太阳病,病因：误下,证（体质较弱者）,脉微-阳虚较甚，无力鼓动血脉恶寒甚-表证未罢，加之阳虚胸满-胸阳不足，外邪欲陷正邪相争表证仍在-头项强痛等,治：桂枝去芍药加附子汤-解肌祛风温经复阳,.,99,6桂枝新加汤证(原文62/P49),汗后气营不足身痛的证治,病人,病因：发汗后-汗不如法，大汗伤津证：身疼痛-营气不足，筋脉失养脉：沉迟-里气内虚，营血不足治：桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤,.,100,练习一(单选题),.,101,（一）A1型题1以下哪项不属于太阳病提纲：A头痛B.恶寒C.项强D.脉浮E.身体痛2.以下哪项不属于太阳中风脉证提纲:A.恶风B.发热C.汗出D.脉缓E.头痛3.以下哪项不属于太阳伤寒证必见之证:A.发热B.恶寒C.体痛D.呕逆E.脉紧4.太阳中风之“脉缓”是指：A.怠慢迟缓B.脉沉弱C.松驰D.柔缓而不紧急E.脉细弱,.,102,5.“辨病发于阳与病发于阴”之“阴阳”指：A.表证与里证B.三阴证与三阳证C.实证与虚证D.新病与痼疾E.寒证与热证6太阳中风证发热的特点是：A蒸蒸发热B.翕翕发热C.时发热D.或已发热，或未发热E.往来寒热7桂枝汤服法中，“后服小促其间”适用于：A一服后汗不出者B.更服后又不汗者C.服一剂尽病证犹在者D.病重者E.一服汗出病差,.,103,8以下哪项不是桂枝汤的适应证：A太阳病下之后，其气上冲者B.脏无他病，时发热，自汗出者C.脉浮紧，发热汗不出者D.伤寒发汗已解，半日许复烦，脉浮数者E.外证未解，脉浮弱者9太阳病，发热汗出的主要病机是：A荣弱卫强B.卫弱荣强C.风性疏泄D.热迫津泄E.卫表不固10太阳病初服桂枝汤“反烦不解”的病机是：A表邪内陷B.邪热内扰C.正虚邪扰D.正邪搏击E.阳郁不解,.,104,11“太阳病,外证未解,脉浮弱者”的处理方法是：A.当以扶正,以小建中汤B.当以汗解,宜桂枝汤C.当以温阳,宜附子汤D.当表里双解宜桂枝人参汤E.当表里双解,宜麻黄附子甘草汤12“太阳病,下之后,其气上冲者”,可与：A.麻黄汤B.桂枝汤C.桂枝加桂汤D.苓桂甘枣汤E.柴胡加龙牡汤13“伤寒发汗已,半日许复烦,脉浮数者”,处理原则是：A.宜辛凉解表B.可更发汗C.宜清泻里热D.宜解表清热E.宜育阴清热,.,105,14“病常自汗出者”的处理原则是：A止汗B.发汗C.固表D.解表E.收敛15桂枝加葛根汤的煎服法以下哪项是错误的：A.啜热粥B.温覆取汗C.如桂枝汤将息D.如桂枝汤禁忌E.先煮麻黄,去上沫16关于桂枝加附子汤证的病机,以下哪项是错误的：A表证未除B.阳气虚弱C.阴亦不足D.寒凝筋脉E.筋脉失养,.,106,17桂枝加附子汤证之阴阳俱虚,仲景之法是：A.阴阳双补B.扶阳以固阴C.健中调阴阳D.温肾以固本E.解表以护正18桂枝去芍药汤，去芍药的理由是：A因阴液未伤B.因无腹痛C.芍药阴柔,有碍宣通阳气D.更利于解表E.无需调和营卫19“若微寒，桂枝去芍药加附子汤主之”之“微寒”指：A轻微恶寒B.指头寒C.脉微恶寒D.胸微恶寒E.脉微弱20以下哪项不是桂枝新加汤证的辨证要点：A.身疼痛B.脉沉迟C.恶风寒D.发热E.无汗,.,107,三、表郁轻证,桂枝汤证（邪轻体弱）,桂麻各半汤（各取1/3量）,桂枝二麻黄一汤证,麻黄汤证（邪轻体强）,桂枝二越婢一汤证,大青龙汤证（邪重体强）,.,108,（一）桂枝麻黄各半汤证,太阳病日久不愈的三种转归及表郁轻证的证治（原文23/P68）,.,109,太阳病,病程：八九日证候：如疟状，发热恶寒，热多寒少，一日二三度发其人不呕-未传少阳清便欲自可-未传阳明,转归：欲愈：脉微缓-邪退正复恶化；脉微-少阴里虚恶寒-太阳表虚,表未解：证：面色反有热色，身痒-阳气怫郁不能发泄治：桂麻各半汤（各取1/3量）-和营疏卫小发其汗,阴阳两虚，禁汗吐下,.,110,（二）桂枝二麻黄一汤证,服桂枝汤大汗出后两种不同转归与治疗（原文25/P70）,服桂枝汤后,脉洪大-阳气浮盛，正邪交争-表证仍在,治疗：与桂枝汤,若形似疟-发热、恶寒、无汗一日再发-邪微病轻治疗：宜桂枝二麻黄一汤（微发其汗）,.,111,（三）桂枝二越婢一汤证,太阳表郁内热轻证的证治和禁治（原文27/P23）,太阳病,证发热恶寒，热多寒少-表郁轻证心烦口渴，脉浮大或浮洪-里热（补）,治-桂枝二越婢一汤-表里双解,禁治-脉微弱者，此无阳也-不可发汗,.,112,与桂枝加厚朴杏子汤证鉴别：,表证不同：一为太阳伤寒，一为太阳中风咳喘病机有异：一为水饮犯肺，一为肺寒气逆,.,113,表郁轻证比较：,桂麻各半汤证桂二麻一汤证桂二越婢一汤证,病机,表郁邪微,表郁较重表郁较轻表郁及兼里热,证候,发热恶寒，热多寒少,一日二三度发一日再发兼里热烦渴,治法,辛温微汗,小汗微汗兼清郁热,.,114,发汗：,取汗-桂枝汤（微微出汗）小汗-桂麻各半汤微汗-桂二麻一汤峻汗-麻黄汤发汗兼清里热里热重-重用石膏，大青龙汤里热轻-少量石膏，桂枝二越婢一汤,.,115,伤寒学讲义,伤寒论教研室李赛美,.,116,第三节太阳病变证,一、变证治则及辨证要点,.,117,（一）变证治则（原文16上/P75）,太阳病,病程-三日辨治经过已发汗若吐若下若温针决诊：坏病治则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”,仍不解。,.,118,（二）辨寒热真假（原文11/P76）,病人,真寒假热-身大热，反欲得衣-热在皮肤，寒在骨真热假寒-身大寒，反不欲得衣-寒在皮肤，热在骨。,.,119,附：寒热真假辨别参考表,真寒假热（阴极似阳）望诊：舌淡，苔黑滑润；两颧色红如妆，不红则白中带青；时烦，状若阳证，但精神萎顿。闻诊：语声细微，气息低弱；无秽恶气味，大便不臭。问诊：口不渴，或喜热饮，量不多；身大热反欲得衣，喜近火炉；小便清长，大便自利或便秘；若咽痛，但不红肿。切诊：脉虽浮数，按之无力；或细微欲绝；腹部按之不蒸手，初按似热，久按则不觉热。,.,120,真热假寒（阳极似阴）望诊：舌苔白质糙，或舌绛刺裂。面色虽灰滞，但目张炯炯有神。神情昏昏，状若阴证，但或时烦躁，扬手顿足，谵语。闻诊：语气扬厉，气粗息壮；热气臭秽喷人，大便臭秽。问诊：口渴喜冷；身大寒反不欲得衣；小便赤涩，大便燥结，或稀粪旁流，肛门有灼热感。切诊：虽沉有力，浮取紧数，沉取坚实。四肢虽冷，胸腹热而蒸手。,.,121,太阳病误吐而致胃气耗伤的变证（原文120/P77）,太阳病,当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争,现证,自汗出-中阳不足，卫阳受损，开合失度不恶寒发热-表证已解；关脉细-阴液不足数-脾胃虚阳躁动,吐后中阳损伤邪陷中焦,两种情形,一二日误吐饥而不欲饮食胃伤不重，尚有食欲,三四日误吐朝食暮吐-不能腐熟水谷欲食冷食-阳虚躁动不喜糜粥-不能纳食化谷。,胃伤较重,.,122,讨论胃虚呕吐证（原文122/P77）,脉数,虚证,因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆证呕吐（清冷）-胃寒气逆不思饮食-胃中虚冷，纳化不佳脉：数无力-胃中虚阳躁动-数为客热,实证,因机：胃热亢盛，机能亢奋证：消谷引食-胃热亢盛脉：数有力-胃中实热,.,123,（三）辨虚证实证（原文70/P79）,太阳病，发汗后,虚证,恶寒甚，不发热汗后伤阳阳气大虚，机体失温治则-温阳益气方药-根据三阴证而选,实证,不恶寒但热，必烦、便秘-汗后阴伤邪从燥化，内结阳明之腑治疗：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气方药：调胃承气汤,.,124,下后复汗，表里阴阳俱虚的脉证（原文60/P79）,太阳病,因机先攻下-阴亏里虚后发汗-阳气外耗微-阳虚推动无力细-阴虚脉道不充振寒-筋脉失温，身乏自持恶寒-阳气亏虚，机体不得温煦治法：温阳和阴方药：以茯苓四逆汤化裁。,内外俱虚,证,脉,.,125,重发汗损伤心阳及汗后水饮伤肺的证治（原文75/P80）,病人,望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故喜按闻诊：教试令咳而不咳心肾不足耳窍失养决诊：耳聋无闻原因：重发汗，虚故也-虚证耳聋转机：饮水多必喘以水灌之亦喘,形寒饮冷伤肺，肺虚气逆,.,126,（四）表里先后治则（原文90/P81）,表里同病表证为急为重-先表后里为顺若先里后表为逆里证为重为急-先里后表为顺若先表后里为逆。,.,127,根据小便清否辨表里证治（原文56/P82）,伤寒,不大便六七日-燥实内结，腑气不通头痛-浊热上扰（以前额为甚）发热（蒸蒸发热）-里热蒸腾小便黄赤-热郁于里诊断：阳明里证,.,128,证（二）不大便六七日（腹无所苦）-肺气不宣腑气不降头痛-邪郁太阳经络（头痛连项）发热（翕翕发热）-邪正相争小便清-无里热诊断：病在表，治：宜桂枝汤转归：头痛者必衄-邪郁，损伤阳络,续前,.,129,（五）标本缓急治则（原文91/P83）,伤寒患者,误治：医下之证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛身体疼痛-表证未解。病机：表证不解，真阳大伤治疗：急当救里（回阳救逆）-四逆汤药后：清便自调（利止）-里阳已复身疼痛-表证仍在病机：里阳已复，表证独在治疗：急当救表（解肌祛风）方药：桂枝汤,.,130,表里同病，舍证从脉（原文92/P84）,病人,证：发热头痛-风寒束表脉反沉-少阴阳虚，证属表里同病。治疗经过：与表里双解-不差目前情况：身体疼痛-表证不除下利清谷-里虚较急治疗：当救其里-四逆汤-回阳救逆。,.,131,二、热证,(一）栀子豉汤类证,.,132,太阳病,病因：误汗吐下，正虚邪陷,变证,较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈较重者：反复颠倒-卧起不安心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔，气机不畅,兼证,治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦,兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干姜汤,禁例：旧微溏者禁之-脾胃（肾）虚寒者不宜,.,133,鉴别：虚烦：无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热实烦：阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热阴烦：虚寒危证。无热恶寒，神情淡漠或昏睡，脉微细沉伏。,.,134,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证(原文63/P92，162/P93),汗下后，邪热壅肺作喘的证治,太阳病,因：汗后伤津禁治：不可更行桂枝汤-已无桂枝证证：汗出-里热熏蒸，津液外泄喘-热邪壅肺，肺气上逆无大热-热甚于里，表热不甚治：麻杏甘石汤-清热宣肺平喘。案例录像,.,135,（三）白虎加人参汤证(原文26/P95),服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治,服桂枝汤后,证,大汗出-表邪虽解，津液耗伤大烦渴-里热灼津发热不退-里热炽盛,脉：洪大-热邪内盛，脉道充盈,治：白虎加人参汤-清热益气生津案例录像,.,136,（四）葛根芩连汤证（原文34/P97）太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治,太阳病，见桂枝汤证,施治过程,误下转归,（一）利不止-表邪内陷，胃肠受伤脉促-表邪未解，正气抗邪（补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开治：（补）用葛根汤（二）利不止-理同上喘息-里热迫肺，肺失清肃汗出-邪热内盛，迫津外出治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,桂枝证-桂枝汤，解肌祛风医反下之-表证误下，是为误治,（二）利不止-理同上喘息-里热迫肺，肺失清肃汗出-邪热内盛，迫津外出治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,(一)利不止-表邪内陷，胃肠受伤脉促-表邪未解，正气抗邪（补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开治：（补）用葛根汤,.,137,鉴别,葛根芩连汤证与葛根汤证：同点：下利异点：表实无汗-葛根汤证里热有汗-葛根芩连汤证,.,138,三、虚证,（一）心阳虚证,.,139,1桂枝甘草汤证(心阳虚心悸证)（原文64/P100）,太阳病,因：汗多损伤心阳证：叉手自冒心-望诊所见体征心下悸-心阳不足欲得按-虚则喜按治：桂枝甘草汤-辛甘化合，恢复心阳,.,140,2桂枝甘草龙骨牡蛎汤证(心阳虚烦躁证)（原文118/P101）,病,因：火逆-火疗劫汗下之-攻下变证：烦躁-心阳虚损，心神浮越治：桂甘龙牡汤主之-温补心阳，重镇安神。,更伤阳气,.,141,3桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证（心阳虚惊狂）（原文112/P103）,伤寒,脉浮-表证之脉误治-以火迫劫之-火疗夺汗,诊断：亡阳-大汗，心阳浮越于外变证：惊狂-火热内迫，扰乱神明卧起不安-惊狂时作，神志不宁救治：救逆汤-温通心阳，重镇安神兼涤痰浊,.,142,4桂枝加桂汤证（心阳虚奔豚）（原文117/P105）,太阳病,误治：烧针令其汗-烧针取汗，表邪未解，心阳被伤机转：针处被寒-处理不当，寒邪从针孔而入,证,核起而赤-气血凝滞，针处红肿如核必发奔豚-心阳虚，复感外寒，引起肾水上犯气从少腹上冲心-寒水之气上逆,治,外治-灸其核上各一壮-散针处寒邪内治-服桂枝加桂汤-平冲降逆，兼解表邪。,.,143,小结,（1）火逆变证扰乱心神：烦躁、惊狂、谵语等扰乱气机：腹满，小便难，甚则气从少腹上冲心而发奔豚热郁胃肠：腹满不大便，但头汗出热毒上炎：口干、咽燥、咽烂热入血分：衄血、吐血、便血、发黄灼伤阴津：口干、小便少，身体枯燥,.,144,（2）桂甘系列方证比较,同点心阳受损异点程度有异桂枝甘草汤证-轻-心悸桂甘龙牡汤证-中-烦躁救逆汤证-重-惊狂,.,145,（3）药同，比例不同，功效殊然,桂枝汤：桂=芍调和营卫桂枝加桂汤:桂芍平冲降逆桂枝加芍药汤:芍桂缓急止痛,.,146,5茯苓桂枝甘草大枣汤证(心阳虚欲作奔豚)(原文65/P106),病,因：过汗损伤心、肾之阳证：脐下悸，欲作奔豚-水停下焦有上逆之势治：苓桂甘枣汤-温壮心阳，行气化水,.,147,（二）脾虚证,.,148,1茯苓桂枝白术甘草汤证(脾虚水停证）（原文67/P108）,伤寒,治疗经过：若吐若下-误吐下后，脾伤停饮,证,心下逆满、气上冲胸-饮邪阻逆于胸脘之间起则头眩-清阳不升，浊阴不降,脉：沉紧-里有水饮治：苓桂术甘汤-温中阳，化水气治禁：发汗-阳气更伤，水饮更盛案例录像误治后果：动经-扰动经脉身为振振摇-身体振颤，摇动不定救治：真武汤（补）。,.,149,2厚朴生姜法夏甘草人参汤证（脾虚气滞腹胀证）（原文66/P110）,病,因：过汗损伤脾阳证：腹胀满神疲乏力（补）治：厚朴生姜法夏甘草人参汤-通补兼施。,中虚失运气滞不通。,.,150,3小建中汤证（原文102/P112）,伤寒,病程：二三日证：心中悸、烦-气血阴阳俱虚治：小建中汤-温中补虚，化生气血,.,151,4桂枝人参汤证（原文163/P113）,太阳病,原有病：外证未除-尚有寒热头痛脉浮等证治疗经过：数下之-里气受伤，表邪内陷,证,遂协热而利-里气虚寒，挟未陷之表热下利利不止-脾胃虚寒，中阳不升心下痞硬-升降失调，阴寒上逆,诊断：表里不解-表证发热，里证腹泻治：桂枝人参汤（理中汤加桂枝）-温里解表案例录像,.,152,协热下利,葛根芩连汤证表里俱热的协热利-辛寒清热桂枝人参汤证表里俱寒的协热利-辛温扶阳,.,153,葛根芩连汤证病机：表证误下，邪从热化，病入阳明证候：身热下利，汗出而喘治法：清热解表，坚阴止利鉴别要点：表里俱热（以里为主）桂枝人参汤证病机：表证误下，邪从寒化，病入太阴证候：身热恶寒下利不止，心下痞硬治法：温中和表鉴别要点：表里俱寒,.,154,（三）肾阳虚证,.,155,1干姜附子汤证（肾阳虚烦躁证）（原文61/P115）,病人,原发病：太阳阳明合病误治：大下后，复发汗-大伤阳气,现证,昼日烦躁不得眠昼日阳气虽虚尚能与阴邪抗争夜而安静夜间阳气更虚虚阳无力与阴邪相争不呕、不渴、无表证-非三阳病,脉：沉微-里阳虚衰身无大热-阳气暴虚，浮越于外治：干姜附子汤-急复其阳,.,156,2茯苓四逆汤证（阴阳两虚烦躁证）（原文69/P116）,病,因：发汗、下之误汗下后病传少阴（心肾）证：病仍不解-病证不见好转烦躁-阳虚心神不宁应有恶寒肢厥下利脉微细治：茯芩四逆汤回阳益阴宁心安神,.,157,比较：,茯芩四逆汤四逆汤+人参+茯芩-益气养阴，宁心安神大剂复方，回阳益阴干姜附子汤四逆汤-甘草-取回阳之力，功专效速单捷小剂，独任回阳。,.,158,茯芩四逆汤证与干姜附子汤证比较：,主证：烦躁茯四-以烦躁为主证（不分昼夜）尚有恶寒肢厥下利脉微细干附-昼日烦躁夜安静，身无大热，脉沉微病机：肾阳虚茯四-阳虚为主，阴亦不足或兼水气（病重势缓）干附-阳气暴虚（病重势急）治法：回阳救逆茯四-回阳益阴（兼伐水邪）干附-破阴回阳,方药：干姜、生附子/茯四-加人参、茯芩、甘草,.,159,3真武汤证（阳虚水泛证）（原文82/P118）,太阳病（原发病）,因：发汗-汗不如法,证,汗出不解-汗后病邪未除仍发热-表证未罢，变证已现心下悸头眩身瞤動振振欲擗地,阳虚水泛,凌心清阳不升侵犯四肢经脉,治：真武汤主之-温阳镇水案例录像,.,160,鉴别,真武汤证阳虚水泛，病在全身、在肾苓桂术甘汤证阳虚水停，病在局部，在脾。,.,161,（四）阴阳两虚证,.,162,1.甘草干姜汤证、芍药甘草汤证(原文29/P120),伤寒,服桂枝汤后变证,误汗:四肢厥、咽干、烦躁、吐逆-阴阳更伤处理:先作甘草干姜汤-先复其阳(阳亏),然后随证施治若厥愈足温，脚不伸-作芍药甘草汤（阴损）若谵语-调胃承气汤-（热化）若重发汗，复加温针-四逆汤（寒化）,原有证：阳虚-脉浮、自汗出、小便数、恶寒；阴虚-心烦、脚挛急治（补）：芍药甘草附子汤,.,163,2.芍药甘草附子汤证(原文68/P123),病,因：汗不得法证：病不解-病证未好转反恶寒-恶寒反加重机理：虚故也-汗后阴阳两虚治：芍药甘草附子汤-养阴扶阳,.,164,3炙甘草汤证(心阴阳两虚证)(原文177/P123),伤寒,脉证：脉结代心动悸治疗：炙甘草汤-补益气血阴阳（又名复脉汤-复断续之脉）,气血阴阳俱虚,脉道不充运行无力，心失所养,.,165,七、结胸证,.,166,结胸的含义：外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而成的危重变证特点：病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证分类：按病性分：热实结胸、寒实结胸按范围分：大结胸、小结胸脏结：是阴寒内结，虚实夹杂的变证,.,167,（一）结胸辨证（原文128/P139）,结胸,证：按之痛-水热互结于胸腹，其证属实脉：寸脉浮-热邪盛于胸上，必浮而有力关脉沉-痰浊结于心下，必沉而有力,.,168,论结胸与痞证的成因（原文131/P139）,病,发于阳,阳-病在表（体质较强）反下之-误下，表邪内入热入因作结胸表邪内陷，与素停之痰饮互结于胸腹,发于阴,阴-病在里（体质较弱）反下之-误下，损伤胃气因作痞-邪热壅聚于心下补述成因：所以成结胸者，以下之太早故也-表解里实已成，方可下之。否则引邪入里，而成结胸,.,169,（二）热实结胸证,1.大陷胸汤证,.,170,表邪误下而形成结胸与发黄的证治(原文134/P140),太阳病,脉浮-风邪在表动-正邪相搏，头痛身痛数-主热；未与实邪相结-主虚证头痛发热、微盗汗出，反恶寒-表未解宜解表，禁攻下反下之转归：,.,171,续前:,结胸,但头汗出-郁热上蒸，仅头汗出余处无汗-热湿内郁，不能外达齐颈而还-热盛于上，当不下行小便不利-湿热郁滞，气化不行,客气动膈,动数变迟-邪气内陷，气血不畅膈内拒痛-邪结胸中，气机不通胃中空虚-误下损中，邪乘虚入短气躁烦-邪阻胸膈心中懊憹-邪热内伏心下因硬-阳热内陷，水热互结治疗：大结胸证-用大陷胸汤-泻热逐水,鉴别-发黄,湿热发黄,.,172,大结胸的主要脉证(原文135/P140),伤寒,病程：六七日-多为表邪传里之期诊断：结胸热实-未经误下，表邪内传，水热结实脉：沉紧-沉主里，紧主痛,证,心下痛-水热互结，心下作痛按之石硬-实邪内盛，按之板硬,治疗：大