第5讲龋病的治疗(充填)VIP

.,龋病的治疗（二）,.,窝洞的治疗步骤,窝洞的制备窝洞的隔湿、消毒窝洞的封闭、衬洞及垫底窝洞的充填,.,窝洞的隔湿、消毒,窝洞隔湿的目的避免细菌感染防止唾液渗入，影响消毒药物和充填材料的性能保证洞壁的密合保证视野清楚，便于充填,.,窝洞的隔湿、消毒,方法简易隔湿：棉卷、吸唾器橡皮障隔湿选择性辅助隔湿法：排龈线、阿托品、开口器,.,.,.,吸唾器利用负压吸出唾液。使用时将吸唾管置于口底注意勿紧贴粘膜，以避免损伤粘膜和使吸唾器管口封闭吸唾器常与棉球配合使用,.,.,橡皮障隔湿,优点,隔湿效果好术野清楚防止小器械及切削的牙体组织碎屑吞入气管避免意外损伤减少交叉感染,缺点,所需器械较多操作费时,.,.,.,.,选择性辅助隔湿法,排龈线应用：龋坏的边缘接近牙龈或在龈下蘸有非腐蚀性收敛剂，常用肾上腺素,.,开口器：减轻患者开口肌群的疲劳,.,窝洞干燥,目的：充填物与洞壁密合好避免影响充填材料的理化性质方法：i.高压冷空气（三用喷机）ii.热气冲,.,窝洞的消毒,药物要求具消毒力强对牙髓刺激小不使牙变色常用药物25%50%麝香草酚乙醇溶液樟脑酚溶液75%酒精,尚存在争议，目前多主张无需作窝洞消毒,.,窝洞的清理,最初-防止继发龋20世纪40年代-无须消毒20世纪60年代后期-玷污层,.,劈开牙釉质制备牙釉质,劈开牙本质制备牙本质,.,玷污层形成管塞,洞底玷污层,管塞,.,3、性质：强粘性，不易去除。H2O2冲洗、酒精擦拭均不能去除。含有存活细菌且可繁殖,.,玷污层的影响,银汞合金,未去玷污层,去玷污层,去除玷污层,未去玷污层,复合树脂,.,未去玷污层,去玷污层,去除玷污层,未去玷污层,充填后四月,银汞合金,复合树脂,.,玷污层的影响,1.影响修复体和牙体之间的密合度。2.洞壁存活细菌检出率高（去除35%，未去除75%）。毒素仍可渗入，可能会造成继发龋，或影响牙髓。3.影响修复体和牙体之间的粘接强度。4.玷污层不易清理。,.,清洁剂,性能可去除大部分的管间和管周牙本质的玷污层，而保留牙本质小管开口的玷污层，避免牙本质液的外渗。有杀菌和抑菌作用，控制残留玷污层内的细菌,.,种类螯合剂EDTA（适宜用于银汞充填前的清洁剂）树脂粘接系统,.,窝洞垫底,目的隔绝外界和修复材料的刺激保护牙髓垫平洞底，利于充填窝洞,.,窝洞封闭,目的：隔绝修复材料的化学刺激增加修复材料与洞壁密合性，防止微渗漏减少银汞合金的金属离子渗入，防止牙变色缺点：不能隔绝温度刺激,.,窝洞封闭,封闭剂种类：洞漆：呈清漆状天然树脂（松香或岩树脂）合成树脂（硝酸纤维或聚苯乙烯）用法：涂于牙釉质壁、牙本质壁目的：增强充填材料与洞壁的密合性，减少微渗漏,.,树脂粘接剂封闭牙本质小管，且不溶解减小微渗漏的作用优于洞漆随着粘结剂的不断改进，可能取代传统的洞漆,ibond(贺利氏),.,衬洞,在洞底上衬一层既能隔绝化学刺激和一定温度刺激,且有治疗作用的洞衬剂其厚度一般小于0.5mm常用制剂氢氧化钙及其制剂玻璃离子粘固剂氧化锌丁香油粘固剂,.,垫底,在洞底（髓壁和轴壁）垫一层足够厚度（大于0.5mm）的材料隔绝外界和修复材料的温度、化学、电流和机械刺激以保护牙髓有垫平洞底，形成充填洞形，承受充填压力和咀嚼力的作用,.,垫底的目的护髓,浅洞隔绝刺激单层深洞安抚、再矿化双层基底：深层安抚Ca（OH）2ZOE浅层洞型锌汀、羧汀、玻汀等,.,基底材料的种类,磷酸锌水门汀氧化锌丁香油水门汀聚羧酸锌水门汀玻璃离子水门汀氢氧化钙,.,磷酸锌粘固粉（zincphosphatecementZOP）,组成：粉剂和液体氧化锌和氧化钡正磷酸液凝固时间：26min影响凝固因素：温度、粉液比例、调拌速度粘固性：机械结合，依赖于粗糙面,.,性能：抗压强度：（牙体材料最高）140150Mpa溶解性：易于溶于酸、口腔唾液体积：固化时收缩传导性：大于1mm隔绝外界刺激牙髓刺激较大,.,用途：中等深度洞直接垫底深龋中次基上的基底乳牙的直接修复粘固修复体：嵌体、冠、桥,（液体）,（粉体）,.,氧化锌丁香油粘固粉（zincoxide-eugenolcementZOE）,组成：粉剂和液体普通型和加强型氧化锌丁香油凝固时间：310min影响凝固因素：温度、粉液比例、接触水或唾液,.,性能凝固反应遇水固化快粘接性能粘接强度低，粘接力主要是机械嵌合理化性能a.不良导体，可隔绝刺激b.机械强度差c.有溶解性，不作永久充填d.丁香油酚对复合树脂有阻聚作用，减弱牙本质粘接剂的粘接效果生物学性能a.对牙髓的刺激小，具有安抚镇痛的作用b.促进修复性牙本质的形成,.,用途：深龋中垫底暂封料盖髓剂：应用减少暂时粘固修复体：嵌体、冠、桥不能用于树脂修复,.,聚羧酸锌粘固粉（zincpolycarboxylatecement）,组成：粉剂和液体氧化锌聚丙烯酸液凝固时间：59min影响凝固因素：温度、粉液比例粘固性：具有一定粘结性；羧基和牙齿中钙离子和胶原结合,.,性能：抗压强度中等5077Mpa溶解性类似磷酸性水门汀传导性电、热不良导体牙髓刺激小，但不能直接接触牙髓,.,用途：垫底材料：可用于任何洞型，推荐树脂粘固修复体：嵌体、冠、桥，有粘结性,.,玻璃离子粘固粉（glassionomercement，GIC）,分类：按是否含有树脂分普通型树脂加强型固化方式：酸碱反应型（自固化）、光固化型粘固性：较高于牙齿中钙离子和胶原形成键位结合,.,性能抗压强度：较高，100140Mpa溶解性：较强的吸水性，吸水后溶解增加光固化树脂加强型色泽好具有边缘封闭性，吸水后出现膨胀牙髓刺激小防龋释放氟离子,.,应用各类洞及材料的直接垫底非咬合面的永久充填材料乳牙各类洞的充填恒牙、类洞充填预防性充填和窝沟封闭,.,【注意事项】1、粉液比例要适当，粉太少时会影响粘固剂强度和硬度。2、当将要凝固时，呈弹性状，不能进行修正及磨光，否则影响表面光洁度。24小时后可做磨光。3、打磨方法：首先磨平不平整表面，然后进行磨光。磨光时，宜用轻的压力，快的速度。4、临床使用时，不适用于深龋垫底或盖髓,.,氢氧化钙（calciumhydroxide),组成：粉液型双糊剂型氢氧化钙和螯合剂凝固时间：不同类型时间不同固化形式：自固化（化学固化）、光固化,.,性能：抗压强度：低，630Mpa，需双层垫底溶解性：溶于水和唾液具有抗菌性，强碱牙髓刺激：可诱导牙髓牙本质修复性反应，促进牙本质再矿化，促进牙本质桥形成,.,用途：直接盖髓材料间接盖髓材料根管治疗：消毒、充填牙本质脱敏穿孔修复材料,.,垫底的适应症,深龋近髓的窝洞去腐后洞底不平者洞不深，但充填材料对牙髓有刺激性经完善牙髓治疗后的无髓牙,.,垫底的方法,单层承担咬合力的中洞不承担咬合力的深洞，触点以下的邻面洞复合树脂充填ZOP或聚羧酸锌垫底玻粘充填极近髓用Ca(OH)2双层ZOE+ZOP或ZOE+玻粘,.,垫底的部位,He面髓壁，邻面轴壁底平壁直留出足够的深度（1.52mm）,.,窝洞的充填,上成型片、洞在充填前应上型片，以防止充填材料从邻面脱出并形成邻面的外形,.,.,.,成形片和楔子的使用,成形片：目的：形成人工假壁,方便操作,以防止悬突形成；防止与邻牙粘连种类：双尖牙,磨牙金属前牙聚酯薄膜,.,.,楔子：目的：稳定成形片，使成型片与牙颈不贴合，防止悬突种类：木类、塑料类使用原则：大小高度合适；主要用于后牙邻牙合洞；一般从舌侧方入邻间隙,.,.,.,窝洞的充填,定义：用人工材料在牙体已制备好的窝洞上恢复牙的形态和功能,.,充填材料的种类,1）根据使用时间i.短期（几天至几月）：ZOE，ZOPii.长期（数年至数十年）：银汞合金，复合树脂2）根据材料组成i.粘固粉类ZOEZOPGICii.树脂类复合树脂复合玻璃体iii.合金类银汞合金,.,常用的充填材料,银汞合金（amalgam）复合树脂（compositeresin）复合玻璃聚合体（compomer),.,银汞合金,是在常温下，汞与银合金粉相互作用的汞齐化物，是充填材料中历史最长、使用最多的一种材料,.,性能,可塑性：15-20min内可塑性较大，20min后可塑性逐渐减小机械强度高：24h后强度稳定可传导温度、电,有一定刺激；无粘结性；耐热性较差:6080度，汞可游离色泽与天然牙差异大，且可致牙变色环境污染,.,性能,蠕变：银汞合金因外力作用而产生的塑性形变的现象是导致充填体边缘缺陷的主要原因之一相关因素银汞合金的结构粉汞比充填和调和方法,临床上注意：去掉多余的汞;点线角压紧,.,适应症,承担咬合力的稳固的恒后牙承担咬合力的且离换牙时间尚早的乳磨牙大面积龋损时配合附加固位钉的修复冠修复前的牙体充填作为活动义齿修复基牙上承受卡环压力的洞,.,窝洞制备特点,必须有一定的深度和宽度，使其有足够的强度和固位典型的盒装洞型，固位形要求严格洞面角应呈直角，不作釉质斜面,.,调制,.,.,充填,银汞合金输送器至调制到充填完毕：67min注意事项：操作时间避免唾液、血液污染充填加压,.,充填方法,少量多次送入窝洞；逐层加压先略高于洞缘，在洞缘处加强压紧,点、线、角、倒凹、固位沟,邻面,牙合面,.,充填方法,雕刻成形：银汞合金雕刻器调整咬合：磨光点抛光：24h后，调整咬合高点、悬突等,.,复合树脂修复术,组成：1.树脂基质：Bis-GMA&MMA2.无机填料:提高抗压强度和硬度降低热膨胀系数减少收缩和抑制蠕变3.稀释剂：减少粘度4.引发剂：氧化还原混合引发5.交联剂：增加强度与硬度,.,性能对牙髓刺激性大；不良导体，可隔绝刺激；机械强度仅次于银汞合金；有粘结性，性能稳定；色泽近似天然牙,.,.,.,适应症,前牙、类洞的修复类洞的修复后牙、类洞，承受咬合力小者可用后牙复合树脂修复形态和色泽异常牙的美容修复冠修复前的牙体充填大面积龋损的充填，必要时可加固位钉,.,窝洞制备特点,点、线角圆顿，倒凹呈圆弧形洞型较银汞合金充填保守，不直接承受he力处可适当保留无基釉制备洞缘斜面，以增大接触面、类洞应尽量避免将洞缘置于咬合接触区,.,洞缘斜面,.,树脂的粘结釉质粘接,采用酸蚀技术,通过酸蚀刻釉质表层，获得树脂修复体的微机械固位，从而增强复合树脂与釉质的粘接强度常用材料：15%-40%磷酸，1min,.,酸蚀的作用去除表层玷污釉质，机械清洁牙齿表面；增加釉质表面自由能和可湿性活化釉质表层，易与树脂结合增加牙的表面面积和粗糙度,.,影响釉质酸蚀的因素酸的种类和浓度常用的是15-40%的磷酸溶液和凝胶全蚀刻体系：同时酸蚀釉质和牙本质的制剂酸蚀时间1min,.,牙的类型乳牙因矿化程度低，釉质酸蚀效果较恒牙差氟斑牙应适当延长酸蚀时间酸蚀面与釉柱的方向垂直则使釉柱末端暴露，形成的树脂突较长平行则酸蚀效果差,.,酸蚀对牙的影响牙釉质：经弱酸处理可导致轻度脱矿，但在口腔环境中可再矿化，不会因酸蚀发生龋坏牙本质：可通过牙髓牙本质复合体而激惹牙髓，严重者可引起牙髓病变,.,牙釉质粘接剂多为不含无机填料或少量填料的低粘度树脂，如Bis-GMA及其改性物作用增强修复树脂与牙釉质的粘结强度有效减少洞缘与修复体间的微渗漏,.,树脂的粘结牙本质粘接,粘接机制化学粘接：粘结剂中的活性基团与牙本质中的钙离子、羟基、氨基和羧基等结合的化学粘接作用微机械扣锁作用：树脂突的形成,处理过程：牙本质+处理剂去除玷污层管间牙本质脱矿牙本质小管开放多孔带形成粘结剂渗入形成微树脂突牙本质小管中的大树脂突微机械扣锁作用,.,粘接机制,牙本质的处理,玷污层,处理后开放的牙本质小管,.,粘接机制,树脂渗透,.,树脂的粘接系统,由牙本质处理剂、底漆、粘接剂组成目的：增加树脂的粘接强度和密合度粘接剂的更新换代快，目前临床使用的粘接剂大多为第五代、第六代第四代：全酸蚀粘接和湿粘接概念第五代：全酸蚀粘接和湿粘接,操作步骤减少第六代：自酸蚀粘接剂（双组分）第七代：单瓶装自酸蚀粘接剂,.,全酸蚀粘结系统,用酸蚀剂同时处理牙釉质和牙本质，完全去除玷污层，并在牙本质表面形成3-5m的脱矿层然后涂布底胶，改善牙本质表面的润湿性，使粘结剂渗入脱矿的胶原纤维网架中，形成相互缠绕的混合层，成为连接修复树脂和牙本质的一层过渡结构。混合层与渗入牙本质小管的树脂突共同提供固位力，但混合层起主要的固位作用,.,湿粘接的概念,是首先用某种酸溶液处理牙本质表面，使牙本质发生一定程度的脱矿，然后在粘接剂涂布之前牙本质表面必须保持一定的湿润度，以利于粘接剂的渗透和较为理想的粘接界面的形成,.,自酸蚀粘结系统,即将酸性功能成分和偶联剂混合在一起，牙齿表面脱矿与偶联作用同时发生，省略了独立的酸蚀步骤酸性功能成分溶解玷污层内的矿物质并使其及下层表浅的牙本质脱矿，并不去除玷污层，参与玷污层与渗入的树脂单体形成杂化层的同时，与渗入牙本质小管内的自酸蚀成分混合结固，形成管塞，成为树脂突的一部分，从而达到树脂与牙本质粘结的目的,.,S3(可乐丽),ibond(贺利氏),XenoIII(登士柏),OPTIBOND(Kerr),G-BOND(GC),.,操作步骤,牙体预备比色隔湿、干燥护髓牙釉质的酸蚀或牙本质处理冲洗干燥涂粘接剂充填复合树脂固化修整外形调整咬合打磨抛光,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,粘接修复失败的原因,牙面未彻底清洁牙面处理不