临床护理单元量化考核细则.doc

临床护理单元质量考核评价汇总表科室： 检查时间： 总分：100分 实得分：项目考核标准分值计算办法得分病区管理病区管理质量考核标准15分实际考核得分该项分值比例消毒隔离消毒隔离质量考核标准10分实际考核得分该项分值比例急救管理急救管理质量考核标准15分实际考核得分该项分值比例护理文件书写护理文件书写质量考核标准15分实际考核得分该项分值比例分级护理分级护理质量考核标准15分实际考核得分该项分值比例健康教育健康教育工作质量考核标准10分实际考核得分该项分值比例继续 教育继续教育考核标准10分实际考核得分该项分值比例治疗 室 管理治疗室管理考核标准10分实际考核得分该项分值比例（一）病区管理质量考核标准科室： 检查时间： 总分：100分 实得分： 项 目内 容 及 要 求分 值检查方法检查情况得分环境管理 1、病区环境安静、整洁、安全、舒适；走廊卫生清洁无垃圾（5） 2、病区内有控烟标识及措施（3） 3、各种车辆（如平车、轮椅等）清洁，性能良好、无噪音（3） 4、病室每日定时开窗通风1-2次，每次15-30分钟（4） 5、病室内物品和床位摆放整齐，物体表面无污垢（5） 6、输液架清洁、无胶布，用后及时归位，符合要求（5） 7、办公室、值班室物品放置整齐、有序，符合要求（5） 8、住院病人一览表中分级护理标识符合规范、及时更新，与医嘱单、床头卡信息一致（5） 9、医疗废物分类放置，标识醒目，密闭转运，日产日清，有记录（5） 10、库房干净、整洁，各种物品分类放置，保存符合规范，均在有效期内（3） 11、卫生间干净、无积水、无异味、有防滑举措或设施（4） 12、各区域拖把标识醒目（病房走廊为本色，办公区域为蓝色，厕所为红色）分开清洗，悬挂晾干备用并定期消毒（3） 50 现场查看询问患者人员管理 护士： 1、仪表端庄、着装规范、佩戴胸卡、行为得体，符合职业行为 规范（10） 2、能严格执行规章制度、岗位职责、护理常规及技术操作规程等，保障患者安全（10） 3、护理服务遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则，做到：（15）（1） 、首问负责，及时解释（5）（2） 、将护患沟通和健康教育融入各项护理操作中（5）（3）、能及时满足患者的合理需要（3）（4）、做到“四轻”：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻（2）50现场查看询问患者 病员：（8）患者住院期间不得外出，特殊情况必须签署患者暂时离院协议书 陪人、探视人员：（7）有相应的管理制度并遵照执行（二）消毒隔离质量考核标准科室： 检查时间： 总分：100分 实得分： 项 目内 容 及 要 求分 值检查方法检查情况得分诊疗环境1、治疗室、换药室分区明确，物品放置规范标识醒目（3）2、治疗室、换药室湿式清扫2次/日，污染时随时清扫；空气消毒1-2次，有记录（4）3、病区物品分区存放，符合医院感染管理要求（3）10 现场查看人员管理1、病区设有感染管理小组、有相关的消毒隔离制度并依照国家标准及时修订（3）2、 护士熟悉消毒液的浓度、配制及使用方法（3）3、 严格执行医务人员手卫生规范（4）4、治疗、护理中严格执行无菌技术操作规范（5）15查阅资料随机抽考病室清洁消毒1、 病室内应保持清洁，紫外线消毒应有记录（5）2、 物体表面、地面每日湿式清洁遇污染时即刻消毒（5）3、 床铺一床一套湿式清扫2次/日，被服更换1次/周，遇污染及时更换（5）4、 病人出院、转科或死亡后进行床单位消毒，彻底清洁、消毒物表、地面（5）20 查阅资料询问患者诊 疗 物 品1、一次性使用的诊疗用品不得重复使用（5）2、各种消毒、灭菌物品均在有效期内，分类存放、使用，处置符合相关规定（5）3、各种导管按规定更换，有污染时即刻更换（5）4、氧气湿化瓶、新生儿暖箱湿化水用灭菌水或新鲜冷开水，每日更换（5）5、治疗车、诊疗工作台、物体表面等每日使用清洁布巾或消毒布巾擦拭（5）6、氧气面罩、雾化吸入管、呼吸机管路、止血带、体温计等一人一用一消毒（5）7、诊疗用品如血压计袖带、听诊器等，保持清洁，遇污染及时清洗消毒（5）8、吸引器管道、呼吸机、新生儿暖箱等每人用后终末清洁消毒储液瓶清洁消毒（5）40现场查看询问患者隔离措施1、感染患者与非感染患者分开安置（4）2、 隔离患者有隔离标识：黄色-空气传播隔离；粉色-飞沫传播隔离；蓝色-接触传播隔离（3）3、患者产生的所有废物按感染性废物处置，分类放置于医疗垃圾袋内，两层封装，有效封口，注明传染标识，及时清运（3）10 现场查看医疗废物1、垃圾分类明确，置于套塑料袋的有盖桶内，装量3/4满，及时封口，日产日清（3）2、医疗垃圾回收有记录，医废交接记录保存三年（2）5查看（三）急救管理质量考核标准科室： 检查时间： 总分：100分 实得分： 项目内 容 及 要 求分值检查方法检查情况得分基本原则1、 在靠近护士站设单独的抢救室,室内宽敞、整洁、光线充足（5）2、室内有本专科疾病的抢救程序，根据各专科特点备齐急救器材及药品，标识醒目，做到“四定”，用后及时补充（5）3、 室内药品、物品严格交接班，记录完整，签全名（5）4、 急救物品完好率达100%（5）20现场查看查阅资料急救器材1、 氧气装置完好，“空、满”标识明显，湿化瓶处理符合要求（10）2、 吸引器装置完好，接头清洁并有保护，负压吸引瓶符合要求（10）3、简易呼吸器性能完好，处于随时备用状态（10）30现场查看急救车管理1、 建立急救药品、物品一览表，物卡相符（5）2、 急救车、急救药品、物品整洁无尘（4）3、 急救药品原装原盒保存，按效期摆放，用后补充的药品批号、有效期、失效期与原装盒信息不相符时，在药盒空白处注明（8）4、 无菌液体在有效期内，瓶身无裂痕，瓶口无松动，对光检查液体无沉淀、无结晶，标签清晰可辨（8）5、责任人或护士长每周检查1次，有记录（5）30现场查看查阅资料人员管理1、 护士必须做到“三熟练”（1） 、基本急救技术（3）（2） 、抢救仪器性能和使用方法（3）（3） 、急救药物剂量、作用、使用方法、注意事项等（3）2、 口头医嘱必须复核无误后方可执行，抢救结束后据实补签医嘱（3）3、 抢救记录准确、及时、完整，包括就诊时间、抢救开始时间以及病情变化，处理措施等，未记部分抢救结束后6小时内据实补记（5）4、抢救结束及时清理用物，归位放置，保持清洁、整齐（3）20随机抽考现场查看（四）护理文件书写质量考核标准科室 ： 检查时间： 总分：100分 实得分：项 目内 容 及 要 求分 值检查 方法检查情况得分基 本 原 则1、按照卫生部颁发的病历书写基本规范要求书写（2）2、护理文书应由本医疗机构注册的执业护士书写并签名，实习、进修或试用期护理人员书写的护理文书，应由本机构注册的执业护士审阅并签名（3）3、及时、准确、完整、简要、清晰是书写医疗与护理记录的基本原则（3）4、病历书写应使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录（2）10现场查阅体 温 单1、眉栏项目填写齐全、规范，页面整洁，无刮、粘、涂等现象（3）2、入院、出院、转出、死亡、手术、分娩、外出、请假、拒测等填写正确，无漏项（2）3、图表绘制清洁整齐，及时监测四大生命体征，并按时绘制（5）4、一般项目栏、特殊项目栏内容填写齐全，规范（5）15现场查阅医 嘱 单1、 医嘱处理、执行，及时、准确；如有疑问及时询问主管医师，确认后方可执行（6）2、 护士签写执行时间、皮试结果、签名等准确、清晰，符合电子病历要求（5）3、皮试结果阳性时，有明显标识（用红色笔标注）（4）15现场查阅手术清点记录单1、各项信息填写齐全，记录客观、真实、及时、准确、规范，使用医学术语，文字工整、字迹清晰（3）2、 手术结束后及时完成记录，由手术医师、器械护士和巡回护士审核后签名（2）5现场查阅交班报告1、 眉栏项目填写齐全、规范（2）2、 页面整洁，字迹清晰，无涂改、刮痕等（2）3、 病人交班顺序正确，内容简明扼要、重点突出，有连续性（6）10现场查阅护理病历1、 入院评估（1） 、询问病人入院时护士是否进行评估（3）（2） 、入院评估单内容填写完整，规范（2）2、 健康宣教（1） 、询问病人宣教工作是否落实（3）（2） 、宣教填写单页面整洁，填写规范（2）10现场查阅（四）护理文件书写质量考核标准(续页）科室 ： 检查时间： 总分：100分 实得分：项 目内 容 及 要 求分 值检查 方法检查情况得分护 理 记 录 单1、 眉栏项目及页码填写齐全、准确，页面整洁，字迹工整，无刮涂（3）2、 根据患者病情决定记录频次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记（3）3、 根据医嘱要求即相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等，要体现时效性和个体性，每次记录后签全名（6）4、 护理记录内容需客观、准确、及时、规范，并使用医学术语（5）5、手术患者的护理记录：（1） 、术前应记录手术名称，术前准备、术前健康教育、术前用药和特殊病情变化等（3）（2） 、术后应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口、引流等情况（3）（3） 、产科护理记录：产前应记录胎位、胎心、宫缩等（2）产后应记录分娩时间、方式及阴道出血、排尿情况以及婴儿性别、有无窒息、畸形等（3）6、 死亡患者：重点记录抢救时间、经过、死亡时间，精确到分钟并与医疗记录保持一致（3）7、 转科病人应及时记录转出（入）时间、科室（2）8、按要求准确记录出入量：晨7am（包括7am）开始用蓝笔记录，晚7pm（包括7pm）开始用红笔记录，并按规范要求做好小（总）结（2）35现场查阅（5） 分级护理质量考核标准科室 ： 检查时间： 总分：100分 实得分：项 目内 容 及 要 求分 值检查 方法检查情况得分基础护 理1、按时为患者做晨晚间护理，协助指导患者做到“三短六洁”，保持病人清洁、舒适（8）“三短”即（头发短、胡须短、指（趾）甲短）“六洁”即（口腔、头发、皮肤、手、足、会阴清洁）2、患者卧位舒适，保持良好的功能位（4）3、协助卧床病人定时翻身，有记录；烦躁病人有安全措施。（4） 做到“四无”（无坠床、无烫伤、无压疮、无护理并发症）4、危重患者做到眼部、口唇有恰当的防护措施，眼睑无溃烂、口唇无干裂（4）20现场查看询问患者专科护理1、 及时、正确执行护理常规和护理技术操作规程，落实各项专科护理（4）2、 各种管道清洁通畅，妥善固定，护理规范，记录及时，防意外脱管措施有效，执行到位（8）3、 使用呼吸机的病人呼吸道护理落实到位，气管套管带固定松紧适宜、内套管定时清洁消毒、外套管及敷料清洁、痰液及时规范吸出等（8）20现场查看病情观察1、正确填写病人一览卡、床头卡信息，护理级别与病情相符（4）2、根据护理等级，定时巡视病人，监测生命体征，观察病情变化，做好相关记录（8） 做到“四及时”（巡视病房及时、观察病情及时、报告医生及时、抢救处置及时）。3、 危重病人严格执行交接班制度，实施床旁交接，交接内容准确无误（8）4、责任护士掌握分管患者的病情，做到“八知道”（床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理状态）（10）30现场查看询问患者治疗给药1、 正确执行医嘱，按时完成患者的各项治疗（8）2、 关心爱护病人及时解决问题（7）3、 使用中仪器运行正常，清洁（7）4、提供相关的健康教育指导（8）30现场查看询问患者（六）健康教育工作质量考核标准科室： 检查时间： 总分：100分 实得分：项目内容及要求分值检查 标准检查情况得分教育形式1、 护士长根据本专科特点制定宣教目标、计划及书面资料等，开展形式多样的健康教育（8）2、 健康教育栏内容丰富，宣传主题应定期更换、内容贴近临床（6）3、利用每月病区患者座谈会进行健康教育，有记录（6）20查阅资料教育技巧1、 责任护士根据患者情况选择患者及家属易于接受的教育内容、形式，并体现个性化（5）2、责任护士具有良好的语言表达能力及沟通交流技巧（5）10现场演示询问患者教育内容1、 入院教育：向患者及家属介绍病区环境及相关制度，介绍科主任、主管医生、护士长、责任护士和同室病友（5）2、 疾病知识：讲解疾病相关知识（5）3、 药物：讲解患者所用药的目的、作用、注意事项、不良反应等（5）4、 检查、治疗：讲解患者所做检查项目、治疗、护理措施的目的、注意事项等（5）5、 手术：介绍术前准备（含个人卫生、心理准备、用药准备、肠道准备、体位训练等）及术后注意事项（含饮食、体位、休息、运动等)（4）6、 饮食：讲解患者当前适宜饮食的作用及注意事项（4）7、 康复：讲解疾病不同阶段康复、锻炼的方法及注意事项（4）8、心理：指导患者保持良好心理状态、积极配合各种治疗和护理（2）9、 出院指导：讲解患者出院后休息、运动、饮食、用药、健康保健及复诊等要点（4）10、阶段性健康教育及时（入院、手术、治疗、用药、出院等）（2）40询问患者抽考护士教育效果1、 患者知晓科主任、主管医生、护士长、责任护士等相关信息（4）2、患者知晓病区环境及住院期间应注意的事项（如请假、安全等相关规定）（4）3、护士主动与患者沟通主要治疗和护理措施，使患者能够了解疾病相关知识，积极配合各种治疗与护理（4）4、患者基本掌握服药方法、药物作用、时限和注意事项（4）5、患者了解自身所做检查的注意事项；了解术前、术后注意事项（3）6、患者了解饮食应注意的相关事项（3）7、患者了解卧位、休息、活动等注意事项（4）8、健康教育覆盖率达100%，知晓率95%（4）30询问患者（七）继续教育质量考核标准科室： 检查时间： 总分：100分 实得分： 内容及要求分值检查方法扣分标准得分1、各护理单元有切实可行的“三基三严”培训计划，并能体现各级人员分层培训与考核。5查看资料不能体现分层培训与考核扣2分2、各护理单元设专人负责科室培训、考核工作，临床带教老师必须是护师以上职称或临床经验丰富、专业知识扎实的护士担任。5查看资料带教不符合扣1分3、有“三基三严”培训的相关会议或活动记录。5查看资料活动记录少一次扣2分4、各护理单元每周组织护理人员业务学习一次，每月不少于4次，有记录。10检查学习笔记缺一次扣2分5、护理部每年组织对护理人员理论及技能考核不少于一次，各科室每月组织护理人员理论考核一次，每季度每人技能操作至少一次。20检查试卷缺一次扣2分6、对三基培训与考核的护理人员有登记册。5查看资料登记不全扣2分7、护理人员培训覆盖率100%，三基考核合格率100%。10查看相关资料每降低一个百分点扣1分8、“三基三严”知识护理部随时抽查。20现场抽查每次不少2人，回答不完整扣1分9、护理部组织示教时，护理人员全部参加，并签名。10查点到册未请假者缺一人扣科室1分