一、居民西药(制手册).xls

第 1 页 共 87 页 一一 西西 药药 部部 分分 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 1 1抗抗微微生生物物药药物物 1 11 1抗抗生生素素类类 1 1 11 1 1青青霉霉素素类类 1 1 1 11 1 1 1窄窄谱谱青青霉霉素素 11甲类 青霉素注射剂 22甲类 青霉素V 口服常释剂型 颗粒剂 33乙类 苄星青霉素注射剂 44乙类 普鲁卡因青霉素注射剂 1 1 1 21 1 1 2耐耐青青霉霉素素酶酶青青霉霉素素及及酶酶抑抑制制剂剂 55甲类 苯唑西林注射剂 66甲类 氯唑西林注射剂 77乙类 哌拉西林三唑巴坦注射剂 20自费 自费 限产酶菌或怀疑产酶菌引起的中 重度感 染 限住院 急诊留观或抢救 限副主任 以上医师使用 88乙类 哌拉西林舒巴坦注射剂 20自费 自费 限产酶菌或怀疑产酶菌引起的中 重度感 染 限住院 急诊留观或抢救 限副主任 以上医师使用 99乙类 氯唑西林颗粒剂 101010 1 1 1 31 1 1 3广广谱谱青青霉霉素素及及复复方方制制剂剂 1010甲类 阿莫西林口服常释剂型 1111甲类 氨苄西林注射剂 1212甲类 哌拉西林注射剂 1313乙类 阿洛西林注射剂 101010 第 2 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 1414乙类 阿莫西林注射剂 1515乙类 阿莫西林颗粒剂 10自费10 1615 乙类 阿莫西林 干混悬剂 自费 自费 自费10 1716乙类 阿莫西林舒巴坦 注射剂 10自费10 限产酶菌或怀疑产酶菌引起的中 重度感 染 1817乙类 阿莫西林舒巴坦口服常释剂型 10自费10 限产酶菌或怀疑产酶菌引起的中 重度感 染 1918乙类 阿莫西林克拉维酸钾口服常释剂型 101010 限产酶菌或怀疑产酶菌引起的中 重度感 染 2018 乙类 阿莫西林克拉维酸钾 干混悬剂 颗粒剂 自费 自费 自费10 限产酶菌或怀疑产酶菌引起的中 重度感 染 2119乙类 阿莫西林克拉维酸钾注射剂 101010 限产酶菌或怀疑产酶菌引起的中 重度感 染 2220乙类 氨苄西林舒巴坦注射剂 101010 限产酶菌或怀疑产酶菌引起的中 重度感 染 2321乙类 美洛西林注射剂 101010 2422乙类 替卡西林克拉维酸钾注射剂 101010 限产酶菌或怀疑产酶菌引起的中 重度感 染 1 1 21 1 2头头孢孢菌菌素素 1 1 2 11 1 2 1第第一一代代头头孢孢菌菌素素 1 1 2 1 11 1 2 1 1口口服服用用 2523甲类 头孢氨苄 口服常释剂型 颗粒剂 2624甲类 头孢拉定口服常释剂型 2723 乙类 头孢氨苄干混悬剂 自费 自费 自费 2825乙类 头孢氨苄缓释控释剂型 2926乙类 头孢拉定颗粒剂 第 3 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 3026 乙类 头孢拉定干混悬剂 自费 自费 自费 3127乙类 头孢羟氨苄 口服常释剂型 颗粒剂 1 1 2 1 21 1 2 1 2注注射射用用 3228甲类 头孢唑林注射剂 3329乙类 头孢拉定注射剂 1 1 2 21 1 2 2第第二二代代头头孢孢菌菌素素 1 1 2 2 11 1 2 2 1口口服服用用 3430乙类 头孢丙烯口服常释剂型 10自费10 3530 乙类 头孢丙烯 干混悬剂 颗粒剂 自费 自费 自费10 3631乙类 头孢呋辛口服常释剂型 101010 3731 乙类 头孢呋辛 干混悬剂 自费 自费 自费10 3832乙类 头孢克洛 口服常释剂型 缓释控释剂型 颗粒剂 101010 3932 乙类 头孢克洛干混悬剂 自费 自费 自费10 1 1 2 2 21 1 2 2 2注注射射用用 4033乙类 头孢呋辛注射剂 101010 4134乙类 头孢美唑注射剂 101010 4235乙类 头孢替安注射剂 10自费10 4336乙类 头孢西丁注射剂 101010 1 1 2 31 1 2 3第第三三代代头头孢孢菌菌素素 1 1 2 3 11 1 2 3 1口口服服用用 4437乙类头孢地尼口服常释剂型 10自费10限序贯治疗 第 4 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 4537 乙类头孢地尼颗粒剂 自费 自费 自费10限序贯治疗 4638乙类头孢克肟 口服常释剂型 颗粒剂 10自费10限序贯治疗 4738 乙类头孢克肟干混悬剂 自费 自费 自费10限序贯治疗 1 1 2 3 21 1 2 3 2注注射射用用 4839甲类头孢噻肟注射剂 限敏感菌或怀疑敏感菌引起的中 重度感 染 限住院 急诊留观或抢救 限副主任 以上医师使用 4940乙类拉氧头孢注射剂 20自费 自费 限敏感菌或怀疑耐药菌引起的中 重度感 染 限住院 急诊留观或抢救 限副主任 以上医师使用 5041乙类头孢米诺注射剂 20自费20 限敏感菌或怀疑耐药菌引起的中 重度感 染 限住院 急诊留观或抢救 限副主任 以上医师使用 5142乙类头孢哌酮注射剂 101010 限敏感菌或怀疑敏感菌引起的中 重度感 染 限住院 急诊留观或抢救 限副主任 以上医师使用 5243乙类头孢哌酮舒巴坦注射剂 101010 限敏感菌或怀疑耐药菌引起的中 重度感 染 限住院 急诊留观或抢救 限二级以 上医院副主任以上医师使用 5344乙类头孢哌酮他唑巴坦注射剂 20自费 自费 限敏感菌或怀疑耐药菌引起的中 重度感 染 限住院 急诊留观或抢救 限二级以 上医院副主任以上医师使用 5445乙类头孢曲松注射剂 101010 限敏感菌或怀疑敏感菌引起的中 重度感 染 5546乙类头孢他啶注射剂 101010 限敏感菌或怀疑敏感菌引起的中 重度感 染 限住院 急诊留观或抢救 限副主任 以上医师使用 5647乙类头孢唑肟注射剂 10自费10 限敏感菌或怀疑敏感菌引起的中 重度感 染 限住院 急诊留观或抢救 限副主任 以上医师使用 第 5 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 5748乙类头孢匹胺注射剂 20自费20 限敏感菌或怀疑耐药菌引起的中 重度感 染 1 1 2 41 1 2 4第第四四代代头头孢孢菌菌素素 5849乙类头孢吡肟注射剂 20自费20 限敏感菌或怀疑耐药菌引起的中 重度感 染 限住院 急诊留观或抢救 限二级以 上医院副主任以上医师使用 1 1 31 1 3碳碳青青霉霉烯烯类类 5950乙类美罗培南注射剂 30自费 自费 限产酶菌或怀疑耐药菌引起的重度感染 病原菌尚不明的严重感染 免疫缺陷者严 重感染的经验治疗 限住院 急诊留观或 抢救 限二级以上医院副主任以上医师使 用 6051乙类帕尼培南倍他米隆 注射剂 30自费 自费 限产酶菌或怀疑耐药菌引起的重度感染 病原菌尚不明的严重感染 免疫缺陷者严 重感染的经验治疗 限住院 急诊留观或 抢救 限二级以上医院副主任以上医师使 用 6152乙类亚胺培南西司他丁钠注射剂 303030 限产酶菌或怀疑耐药菌引起的重度感染 病原菌尚不明的严重感染 免疫缺陷者严 重感染的经验治疗 限住院 急诊留观或 抢救 限二级以上医院副主任以上医师使 用 1 1 41 1 4氨氨基基糖糖苷苷类类 6253甲类阿米卡星注射剂 6354甲类庆大霉素注射剂 6455乙类庆大霉素口服常释剂型 6556乙类大观霉素注射剂 101010限淋病二线用药 6657乙类奈替米星注射剂 101010限敏感菌引起感染的短期治疗 6758乙类妥布霉素注射剂 第 6 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 6859乙类依替米星注射剂 101010限敏感菌引起感染的短期治疗 6960乙类异帕米星注射剂 10自费 自费限敏感菌引起感染的短期治疗 1 1 51 1 5酰酰胺胺醇醇类类 7061甲类氯霉素注射剂 1 1 61 1 6四四环环素素类类 7162甲类多西环素口服常释剂型 7263甲类四环素口服常释剂型 7364甲类土霉素口服常释剂型 7465乙类米诺环素 口服常释剂型 颗粒剂 101010 1 1 71 1 7大大环环内内酯酯类类 7566甲类红霉素口服常释剂型 7667甲类红霉素注射剂 7768乙类阿奇霉素 口服常释剂型 颗粒剂 101010 7868 乙类阿奇霉素干混悬剂 自费 自费 自费10 7969乙类阿奇霉素注射剂 10自费 自费 限敏感菌或怀疑敏感菌引起的中 重度感 染 8070乙类琥乙红霉素 口服常释剂型 颗粒剂 8171乙类吉他霉素注射剂 101010 8272乙类罗红霉素 口服常释剂型 缓释控释剂型 101010 8372 乙类罗红霉素 干混悬剂 颗粒剂 自费 自费 自费10 8473乙类乙酰螺旋霉素口服常释剂型 第 7 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 8574乙类克拉霉素 口服常释剂型 缓释控释剂型 101010 8674 乙类克拉霉素 颗粒剂 干混悬剂 自费 自费 自费10 87E1乙类依托红霉素口服液体剂 自费 自费 自费 1 1 81 1 8糖糖肽肽类类 8875乙类去甲万古霉素注射剂 101010 限耐药革兰阳性菌引起的重度感染 粒细 胞减少或缺乏症合并革兰阳性菌感染 限 住院 急诊留观或抢救 限副主任以上医 师使用 8976乙类替考拉宁注射剂 30自费 自费 限耐药革兰阳性菌引起的重度感染或万古 霉素不能耐受的严重感染 粒细胞减少或 缺乏症合并革兰阳性菌感染 限住院 急 诊留观或抢救 限二级以上医院副主任以 上医师使用 9077乙类万古霉素注射剂 202020 限耐药革兰阳性菌引起的重度感染 粒细 胞减少或缺乏症合并革兰阳性菌感染 限 住院 急诊留观或抢救 限二级以上医院 副主任以上医师使用 1 1 91 1 9林林可可酰酰胺胺类类 9178甲类林可霉素注射剂 9279乙类林可霉素口服常释剂型 9380乙类林可霉素栓剂 9481乙类克林霉素口服常释剂型 101010限敏感需氧菌及厌氧菌引起的各种感染 9581 乙类克林霉素颗粒剂 自费 自费 自费10限敏感需氧菌及厌氧菌引起的各种感染 9682乙类克林霉素注射剂 101010 1 1 101 1 10其其他他 第 8 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 9783甲类磷霉素注射剂 9884乙类氨曲南注射剂 101010 9985乙类多粘菌素注射剂 101010 10086乙类夫西地酸注射剂 30自费 自费限耐药革兰阳性菌引起的中 重度感染 10187乙类粘菌素口服常释剂型 101010 10287 乙类粘菌素颗粒剂 自费 自费 自费10 1 21 2合合成成抗抗菌菌药药 1 2 11 2 1磺磺胺胺类类 10388甲类复方磺胺甲噁唑口服常释剂型 10489甲类磺胺嘧啶口服常释剂型 10590甲类磺胺嘧啶注射剂 10691乙类复方磺胺甲噁唑注射剂 10792乙类磺胺嘧啶锌 外用散剂 软膏剂 10893乙类磺胺嘧啶银 外用散剂 软膏剂 10994乙类甲氧苄啶口服常释剂型 11095乙类甲氧苄啶注射剂 11196乙类联磺甲氧苄啶口服常释剂型 1 2 21 2 2喹喹诺诺酮酮类类 11297甲类吡哌酸口服常释剂型 11398甲类环丙沙星口服常释剂型 11499甲类环丙沙星注射剂 115100甲类诺氟沙星口服常释剂型 第 9 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 116101甲类氧氟沙星注射剂 117102乙类氧氟沙星口服常释剂型 118103乙类氟罗沙星注射剂 10自费 自费 119104乙类加替沙星口服常释剂型 10自费 自费 120105乙类加替沙星注射剂 10自费 自费 121106乙类洛美沙星口服常释剂型 101010 122107乙类洛美沙星注射剂 101010 123108乙类莫西沙星口服常释剂型 20自费 自费 124109乙类莫西沙星注射剂 20自费 自费 125110乙类培氟沙星注射剂 101010 126111乙类左氧氟沙星口服常释剂型 101010 127112乙类左氧氟沙星注射剂 101010 128113乙类依诺沙星注射剂 10自费 自费 1 2 31 2 3硝硝基基咪咪唑唑类类 129114甲类甲硝唑口服常释剂型 130115甲类甲硝唑注射剂 131116乙类甲硝唑缓释控释剂型 132117乙类奥硝唑注射剂 10自费10限二线用药 133118乙类替硝唑口服常释剂型 134119乙类替硝唑注射剂 1 2 41 2 4硝硝基基呋呋喃喃类类 135120甲类呋喃妥因口服常释剂型 136121甲类呋喃唑酮口服常释剂型 1 31 3抗抗分分枝枝杆杆菌菌药药 第 10 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 1 3 11 3 1抗抗结结核核病病类类 137122甲类吡嗪酰胺口服常释剂型 138123甲类对氨基水杨酸钠口服常释剂型 139124甲类对氨基水杨酸钠注射剂 140125甲类利福平口服常释剂型 141126甲类链霉素注射剂 142127甲类乙胺丁醇口服常释剂型 143128甲类异烟肼口服常释剂型 144129甲类异烟肼注射剂 145130乙类利福平注射剂 146131乙类丙硫异烟胺口服常释剂型 147132乙类利福喷汀口服常释剂型 148133乙类异烟肼 利福平口服常释剂型 149134乙类异烟肼 利福平 吡嗪酰胺口服常释剂型 150135乙类利福定口服常释剂型 1 3 21 3 2抗抗麻麻风风病病类类 151136甲类氨苯砜口服常释剂型 152137甲类醋氨苯砜注射剂 153138乙类氯法齐明口服常释剂型 101010 154139乙类沙利度胺口服常释剂型 101010 1 41 4抗抗真真菌菌药药 1 4 11 4 1吡吡咯咯类类 1 4 1 11 4 1 1咪咪唑唑类类 155140乙类克霉唑口服常释剂型 第 11 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 156141乙类咪康唑口服常释剂型 157142乙类咪康唑注射剂 158143乙类酮康唑口服常释剂型 1 4 1 21 4 1 2三三唑唑类类 159144乙类氟康唑口服常释剂型 101010 限浅表真菌感染二线用药及系统真菌感染 免疫缺陷患者预防用药应严格掌握指征 160145乙类氟康唑注射剂 101010 限系统真菌感染 免疫缺陷患者预防用药 应严格掌握指征 161146乙类伊曲康唑口服常释剂型 101010 限浅表真菌感染二线用药及系统真菌感染 免疫缺陷患者预防用药应严格掌握指征 162146乙类伊曲康唑口服液体剂 30自费 自费 限系统真菌感染 免疫缺陷患者预防用药 应严格掌握指征 限二级以上医院使用 163147乙类伊曲康唑注射剂 40自费 自费 限系统真菌感染 免疫缺陷患者预防用药 应严格掌握指征 限二级以上医院副主任 以上医师使用 1 4 21 4 2多多烯烯类类 164148甲类制霉素 口服常释剂型 165149乙类两性霉素B注射剂 101010 1 4 31 4 3丙丙烯烯胺胺类类 166150乙类特比萘芬口服常释剂型 101010 1 4 41 4 4其其他他 167151乙类氟胞嘧啶口服常释剂型 101010 168152乙类氟胞嘧啶注射剂 101010 1 51 5抗抗病病毒毒药药 1 5 11 5 1广广谱谱类类 第 12 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 169153甲类阿昔洛韦口服常释剂型 170153 乙类阿昔洛韦 颗粒剂 咀嚼片剂 自费 自费 自费 171154甲类利巴韦林 口服常释剂型 颗粒剂 172155甲类利巴韦林注射剂 173156乙类阿昔洛韦注射剂 101010 174157乙类阿糖腺苷注射剂 101010 175158乙类泛昔洛韦口服常释剂型 10自费10 176158 乙类泛昔洛韦颗粒剂 自费 自费 自费10 177159乙类泛昔洛韦注射剂 10自费10 178160乙类更昔洛韦口服常释剂型 30自费30 限巨细胞病毒 疱疹病毒感染和其它抗病 毒治疗无效的严重病毒感染 移植手术 179161乙类更昔洛韦注射剂 30自费30 限巨细胞病毒 疱疹病毒感染和其它抗病 毒治疗无效的严重病毒感染 移植手术 限二级以上医院副主任以上医师使用 180162乙类膦甲酸钠 注射剂 30自费 自费 181163乙类聚肌胞注射剂 182164乙类炎琥宁注射剂 10自费10 1 5 21 5 2核核苷苷类类逆逆转转录录酶酶抑抑制制剂剂 183165甲类拉米夫定口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 184166甲类齐多夫定口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 185167甲类去羟肌苷口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 186168甲类司他夫定 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 187169乙类阿巴卡韦口服液体剂 自费 自费限艾滋病病毒感染 188170乙类阿巴卡韦口服常释剂型 自费 自费限艾滋病病毒感染 第 13 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 189171乙类奥司他韦口服常释剂型 30自费 自费限重症流感 190172乙类拉米夫定口服常释剂型 10自费 自费 限乙型肝炎HBV DNA阳性并肝功能异常者 限二级以上医院副主任以上医师使用 1 5 31 5 3非非核核苷苷类类逆逆转转录录酶酶抑抑制制剂剂 191173甲类奈韦拉平口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 192174乙类依非韦伦口服常释剂型 自费 自费限艾滋病病毒感染 1 5 41 5 4蛋蛋白白酶酶抑抑制制剂剂 193175甲类茚地那韦口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 194176乙类利托那韦口服常释剂型 自费 自费限艾滋病病毒感染 195177乙类奈非那韦口服常释剂型 自费 自费限艾滋病病毒感染 196178乙类沙奎那韦口服常释剂型 自费 自费限艾滋病病毒感染 1 61 6其其他他 197179甲类乌洛托品口服常释剂型 198180甲类小檗碱口服常释剂型 199181乙类大蒜素口服常释剂型 200182乙类大蒜素注射剂 2 2抗抗寄寄生生虫虫病病药药 2 12 1抗抗吸吸虫虫病病药药 201183甲类吡喹酮口服常释剂型 202184甲类硫氯酚口服常释剂型 203185甲类乙胺嗪口服常释剂型 2 22 2抗抗疟疟药药 204186甲类伯氨喹口服常释剂型 205187甲类蒿甲醚口服常释剂型 206188甲类奎宁口服常释剂型 第 14 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 207189甲类氯喹口服常释剂型 208190甲类氯喹注射剂 209191甲类双氢青蒿素口服常释剂型 210192甲类乙胺嘧啶口服常释剂型 211193乙类蒿甲醚注射剂 10自费 自费 212194乙类奎宁注射剂 101010 213195乙类乙胺嘧啶贴剂 101010 214196乙类磺胺多辛口服常释剂型 101010 215197乙类咯奈啶口服常释剂型 101010 216198乙类咯奈啶注射剂 101010 217199乙类哌喹口服常释剂型 101010 218200乙类羟氯喹口服常释剂型 10自费10 219201乙类青蒿琥酯口服常释剂型 101010 220202乙类青蒿琥酯注射剂 101010 221203乙类青蒿素栓剂 101010 2 32 3驱驱肠肠虫虫药药 222204甲类甲苯咪唑口服常释剂型 223205乙类阿苯达唑口服常释剂型 101010 224206乙类氯硝柳胺口服常释剂型 101010 225207乙类哌嗪口服常释剂型 101010 226208乙类双羟萘酸噻嘧啶口服常释剂型 101010 227209乙类双羟萘酸噻嘧啶软膏剂 101010 228210乙类左旋咪唑口服常释剂型 2 42 4抗抗丝丝虫虫病病及及抗抗黑黑热热病病药药 第 15 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 229211甲类喷他脒口服常释剂型 230212甲类葡萄糖酸锑钠口服常释剂型 231213乙类喷他脒注射剂 232214乙类葡萄糖酸锑钠注射剂 2 52 5抗抗阿阿米米巴巴病病药药及及抗抗滴滴虫虫病病药药 233 114 甲类甲硝唑口服常释剂型 234 115 甲类甲硝唑注射剂 235215乙类双碘喹啉口服常释剂型 236216乙类依米丁注射剂 3 3解解热热镇镇痛痛及及非非甾甾体体抗抗炎炎药药 3 13 1解解热热镇镇痛痛及及非非甾甾体体抗抗炎炎药药 237217甲类阿司匹林口服常释剂型 238218甲类布洛芬口服常释剂型 239218 乙类布洛芬口服液体剂 自费 自费 自费 240219甲类索米痛口服常释剂型 241220甲类吲哚美辛栓剂 242221乙类阿司匹林缓释控释剂型 10自费10 243221 乙类阿司匹林泡腾片 自费 自费 自费10 244222乙类布洛芬缓释控释剂型 101010 245223乙类布洛芬乳膏剂 10自费 自费 246224乙类安乃近口服常释剂型 247225乙类安乃近注射剂 248226乙类氨基葡萄糖口服常释剂型 10自费 自费限重度骨关节炎 249227乙类白芍总苷口服常释剂型 10自费10 第 16 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 250228乙类贝诺酯口服常释剂型 10自费10 251228 乙类贝诺酯颗粒剂 自费 自费 自费10 252229乙类吡罗昔康口服常释剂型 253229乙类吡罗昔康缓释控释剂型 101010 254230乙类骨肽注射剂 10自费 自费限重度骨关节炎 255231乙类鹿瓜多肽注射剂 10自费 自费限重度骨关节炎 256232乙类对乙酰氨基酚 口服常释剂型 缓释控释剂型 咀嚼片剂 颗粒剂 257232 乙类对乙酰氨基酚口服液体剂 自费 自费 自费 258232 乙类对乙酰氨基酚注射剂 自费 自费 自费 259232 乙类对乙酰氨基酚栓剂 自费 自费 自费 260E2乙类小儿对乙酰氨基酚灌肠剂 自费 自费 自费 261233乙类复方阿司匹林口服常释剂型 262234乙类复方氨基比林 安痛定 口服常释剂型 263235乙类复方氨基比林 安痛定 注射剂 264236乙类复方对乙酰氨基酚口服常释剂型 265237乙类氯唑沙宗口服常释剂型 266238乙类复方氯唑沙宗口服常释剂型 267239乙类汉防己甲素口服常释剂型 10自费 自费 268240乙类缓解感冒症状的复方OTC制剂 269240 1乙类 氨酚咖黄烷胺片 270240 2乙类 氨酚美伪滴剂 271240 3乙类 氨酚美伪麻片 第 17 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 272240 4乙类 氨酚美伪麻片与苯酚伪麻片 273240 5乙类 氨酚那敏三味浸膏胶囊 274240 6乙类 氨酚烷胺咖敏胶囊 275240 7乙类 氨酚烷胺那敏胶囊 276240 8乙类 氨酚伪麻胶囊 277240 8 乙类氨酚伪麻滴剂 自费 自费 自费 278240 9乙类 氨酚伪麻咀嚼片 279240 10乙类 氨酚伪麻颗粒剂 280240 11乙类 氨酚伪麻美那敏片 281240 12乙类 氨酚伪麻那敏胶囊 282240 13乙类 氨酚伪麻那敏胶囊 夜用 283240 14乙类 氨酚伪麻那敏咀嚼片 284240 15乙类 氨酚伪麻那敏片 285240 16乙类 氨酚伪麻那敏溶液 286240 17乙类 氨酚伪麻片 287240 18乙类 氨金黄敏颗粒 288240 19乙类 氨咖黄敏胶囊 289240 19 乙类氨咖黄敏口服液 自费 自费 自费 290240 20乙类 氨咖黄敏片 291240 21乙类 氨咖麻敏胶囊 292240 22乙类 氨咖愈敏溶液 293240 23乙类 贝敏伪麻片 294240 24乙类 布洛伪麻分散片 295240 25乙类 布洛伪麻胶囊 第 18 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 296240 26乙类 布洛伪麻颗粒剂 297240 27乙类 布洛伪麻片 298240 28乙类 酚咖麻敏胶囊 299240 29乙类 酚咖片 300240 30乙类 酚麻美敏胶囊 301240 31乙类 酚麻美敏片 302240 31 乙类酚麻美敏口服液 自费 自费 自费 303240 32乙类 酚麻美软胶囊 304240 33乙类 酚美愈伪麻口服液 305240 34乙类 酚明伪麻片 306240 35乙类 复方氨酚美沙糖浆 307240 36乙类 复方氨酚那敏颗粒 308240 37乙类 复方氨酚葡锌片 309240 38乙类 复方氨酚葡锌片 310240 39乙类 复方氨酚烷胺胶囊 311240 40乙类 复方氨酚烷胺颗粒 312240 41乙类 复方氨酚烷胺片 313240 42乙类 复方北豆根氨酚那敏片 314240 43乙类 复方贝母氯化铵片 315240 44乙类 复方布洛伪麻缓释片 316240 45乙类 复方酚咖伪麻胶囊 317240 46乙类 复方甘草氯化铵糖浆 318240 47乙类 复方甘草麻黄碱片 319240 48乙类 复方甘草浙贝氯化铵片 第 19 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 320240 49乙类 复方桔梗麻黄碱糖浆 321240 50乙类 复方桔梗麻黄碱糖浆 322240 51乙类 复方桔梗远志麻黄碱片 323240 52乙类 复方桔梗远志麻黄碱片 324240 53乙类 复方氯丙那林鱼腥草素钠片 325240 54乙类 复方麻黄碱糖浆 326240 55乙类 复方枇杷氯化铵糖浆 327240 56乙类 复方氢溴酸右美沙芬胶囊 328240 57乙类 复方氢溴酸右美沙芬糖浆 329240 58乙类 复方忍冬藤阿司匹林片 330240 59乙类 复方锌布颗粒剂 331240 60乙类 复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊 332240 61乙类 复方银翘氨敏胶囊 333240 62乙类 复方愈创木酚磺酸钾口服溶液 334240 63乙类 复方愈酚喷托那敏糖浆 335240 64乙类 咖酚伪麻片 336240 65乙类 科达琳 337240 66乙类 柳酚咖敏片 338240 67乙类 美尔伪麻溶液 339240 68乙类 美酚伪麻片 340240 69乙类 美敏伪麻口服液 341240 70乙类 美扑伪麻口服液 342240 70 乙类美扑伪麻干混悬剂 自费 自费 自费 343240 71乙类 美扑伪麻片 第 20 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 344240 72乙类 美息伪麻片 345240 73乙类 美愈伪麻胶囊 346240 74乙类 美愈伪麻口服溶液 347240 75乙类 美愈伪麻口服液 348240 76乙类 喷托维林氯化铵片 349240 77乙类 喷托维林氯化铵糖浆 350240 78乙类 扑尔伪麻片 351240 79乙类 双分伪麻胶囊 352240 80乙类 双分伪麻片 353240 80 乙类双酚伪麻糖浆 自费 自费 自费 354240 81乙类 双扑口服液 355240 82乙类 双扑伪麻分散片 356240 83乙类 双扑伪麻胶囊 357240 84乙类 双扑伪麻颗粒 358240 85乙类 双扑伪麻片 359240 87乙类 伪麻那敏胶囊 360240 88乙类 伪麻那敏片 361240 89乙类 锌布片 362240 90乙类 右美沙芬愈创甘油醚糖浆 363240 91乙类 愈创维林那敏片 364240 92乙类 愈酚喷托异丙嗪颗粒 365240 93乙类 愈酚维林片 366240 94乙类 愈酚伪麻颗粒 367240 95乙类 愈酚伪麻片 第 21 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 368240 96乙类 愈美胶囊 369240 97乙类 愈美颗粒剂 370240 98乙类 愈美片 371E3乙类小儿氨咖黄敏颗粒剂 自费 自费 自费 372E4乙类愈酚待因口服液体剂 自费 自费 自费 373E5乙类伪麻美沙芬滴剂 自费 自费 自费 374E6乙类牛磺酸颗粒剂 自费 自费 自费 375241乙类金诺芬口服常释剂型 101010 376242乙类辣椒碱软膏剂 10自费 自费 377243乙类来氟米特口服常释剂型 10自费10 378244乙类罗非昔布口服常释剂型 10自费 自费 限有潜在胃肠道损伤风险患者的各类疼痛 治疗 379245乙类洛索洛芬口服常释剂型 10自费 自费 380246乙类氯诺昔康注射剂 10自费 自费 381247乙类美洛昔康口服常释剂型 10自费 自费 382248乙类萘丁美酮 口服常释剂型 缓释控释剂型 101010 383248 乙类萘丁美酮干混悬剂 自费 自费 自费10 384249乙类萘普生 口服常释剂型 缓释控释剂型 385250乙类尼美舒利口服常释剂型 10自费10 386250 乙类尼美舒利颗粒剂 自费 自费 自费10 387251乙类塞来昔布 口服常释剂型 10自费10 限有潜在胃肠道损伤风险患者的各类疼痛 治疗 388252乙类舒林酸 口服常释剂型 缓释控释剂型 101010 第 22 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 389253乙类双氯芬酸口服常释剂型 390253乙类双氯芬酸缓释控释剂型 101010 391254乙类双氯芬酸凝胶剂 10自费10 392254 乙类双氯芬酸栓剂 自费 自费 自费10 393255乙类吲哚美辛 口服常释剂型 缓释控释剂型 缓释颗粒剂 394256乙类赖氨匹林注射剂 10自费 自费 395257乙类复方硫酸软骨素口服常释剂型 10自费 自费 396258乙类氟比洛芬酯注射剂 10自费 自费 3 23 2抗抗痛痛风风药药 397259甲类别嘌醇口服常释剂型 398260甲类秋水仙碱口服常释剂型 399261乙类苯溴马隆口服常释剂型 101010 400262乙类丙磺舒口服常释剂型 4 4镇镇痛痛药药 401263甲类芬太尼注射剂 402264甲类吗啡口服常释剂型 403265甲类吗啡注射剂 404266甲类哌替啶注射剂 限急性疼痛 短期应用 405267乙类芬太尼贴剂 10自费10 限晚期癌痛 不能口服或不能耐受其他镇 痛药的慢性疼痛 406268乙类吗啡缓释控释剂型 101010 407269乙类哌替啶口服常释剂型 408270乙类氨酚待因 I号 II号 口服常释剂型 第 23 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 409271乙类苯噻啶口服常释剂型 410272乙类布桂嗪口服常释剂型 411273乙类布桂嗪注射剂 412274乙类草乌甲素口服常释剂型 10自费 自费 413275乙类丁丙诺啡 口服常释剂型 舌下片 101010 414276乙类丁丙诺啡注射剂 101010 415277乙类 对乙酰氨基酚羟考酮 氨酚羟考酮 口服常释剂型 20自费 自费 416278乙类对乙酰氨基酚双氢可待因口服常释剂型 10自费 自费 417279乙类复方丙氧氨酚口服常释剂型 101010 418280乙类罗通定口服常释剂型 419281乙类罗通定注射剂 420282乙类洛芬待因 布洛芬可待因 口服常释剂型 缓释控释剂型 10自费 自费 421283乙类美沙酮 口服常释剂型 口服液体剂 101010 422284乙类美沙酮注射剂 101010 423285乙类曲马多 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服液体剂 101010 424286乙类曲马多注射剂 101010 425287乙类曲马多栓剂 101010 426288乙类舒芬太尼注射剂 30自费 自费 427289乙类双氢可待因 口服常释剂型 缓释控释剂型 10自费 自费 第 24 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 428290乙类四氢帕马丁口服常释剂型 429291乙类四氢帕马丁注射剂 101010 430292乙类羟考酮缓释控释剂型 20自费 自费 431293乙类瑞芬太尼注射剂 30自费 自费 432294乙类奈福泮注射剂 10自费 自费 433295乙类布托啡诺注射剂 10自费 自费 5 5麻麻醉醉用用药药物物 5 15 1全全身身麻麻醉醉药药 5 1 15 1 1吸吸入入麻麻醉醉药药 434296甲类恩氟烷吸入剂 435297甲类异氟烷吸入剂 436298乙类七氟烷吸入剂 101010 437299乙类氧化亚氮气体剂 101010 5 1 25 1 2静静脉脉麻麻醉醉药药 438300甲类硫喷妥钠注射剂 439301甲类氯胺酮注射剂 440302乙类丙泊酚注射剂 101010 441303乙类咪达唑仑注射剂 101010 442304乙类羟丁酸钠注射剂 443305乙类依托咪酯注射剂 101010 5 25 2局局部部麻麻醉醉药药 444306甲类布比卡因注射剂 445307甲类丁卡因注射剂 446308甲类利多卡因注射剂 第 25 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 447309甲类普鲁卡因注射剂 448310乙类丁卡因溶液剂 449311乙类丁卡因口服液体剂 450312乙类利多卡因外用液体剂 451313乙类利多卡因吸入剂 101010 452314乙类复方阿替卡因注射剂 10自费 自费限口腔科用 453315乙类罗哌卡因注射剂 10自费 自费 454316乙类左布比卡因注射剂 10自费 自费 5 35 3麻麻醉醉辅辅助助药药 5 3 15 3 1肌肌肉肉松松弛弛药药 455317甲类氯化琥珀胆碱注射剂 456318乙类阿曲库铵注射剂 101010 457319乙类罗库溴铵注射剂 10自费10 458320乙类哌库溴铵注射剂 101010 459321乙类泮库溴铵注射剂 101010 460322乙类维库溴铵注射剂 101010 5 3 25 3 2其其他他 461323甲类麻黄碱口服常释剂型 462324乙类麻黄碱注射剂 463325乙类艾司洛尔注射剂 10自费 自费 6 6维维生生素素及及矿矿物物质质缺缺乏乏症症用用药药物物 6 16 1维维生生素素类类 464326甲类维生素B1注射剂 465327甲类维生素B12注射剂 第 26 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 466328甲类维生素B6注射剂 467329甲类维生素C注射剂 468330甲类维生素D3注射剂 469331乙类维生素B1口服常释剂型 470332乙类维生素B12口服常释剂型 471333乙类维生素B6口服常释剂型 472334乙类维生素C口服常释剂型 473335乙类维生素D3口服常释剂型 474336乙类 胡萝卜素口服常释剂型 10自费10 475337乙类复合维生素B口服常释剂型 476338乙类干酵母口服常释剂型 477339乙类水溶性多种维生素注射剂 10自费10限配合肠外营养用 478340乙类维生素A口服常释剂型 479341乙类维生素B2口服常释剂型 480342乙类维生素B2注射剂 481343乙类维生素D2口服常释剂型 482344乙类维生素D2注射剂 483345乙类烟酸 口服常释剂型 缓释控释剂型 101010 484346乙类烟酸注射剂 485347乙类烟酰胺注射剂 486348乙类脂溶性多种维生素注射剂 10自费10限配合肠外营养用 487349乙类呋喃硫胺口服常释剂型 488350乙类复方芦丁口服常释剂型 第 27 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 489E7乙类维生素AD 口服常释剂型 口服液体剂 自费 自费 自费 490E8乙类胆维丁乳口服液体剂 自费 自费 自费 6 26 2矿矿物物质质类类 491351甲类葡萄糖酸钙口服常释剂型 492351 乙类葡萄糖酸钙口服液体剂 自费 自费 自费 493352甲类葡萄糖酸钙注射剂 494353乙类混合微量元素注射剂 10自费 自费限配合肠外营养用 495354乙类氯化钙注射剂 496355乙类碳酸钙口服常释剂型 101010 497355 乙类碳酸钙 口服液体剂 颗粒剂 咀嚼片 自费 自费 自费10 498356乙类维生素D3碳酸钙 口服常释剂型 10自费10 499356 乙类维生素D3碳酸钙 咀嚼片剂 自费 自费 自费10 500357乙类硒酵母口服常释剂型 10自费 自费 501E9乙类葡萄糖酸钙锌口服液体剂 自费 自费 自费 7 7营营养养治治疗疗药药 7 17 1肠肠外外营营养养药药 7 1 17 1 1氨氨基基酸酸类类 502358甲类精氨酸注射剂 503359乙类丙氨酰谷氨酰胺注射剂 30自费 自费限配合肠外营养用 504360乙类复方 酮酸口服常释剂型 101010限慢性肾功能衰竭 505361乙类 复方氨基酸 18 18F 18AA 18AA 1 18AA 注射剂 202020限配合肠外营养用 506362乙类复方氨基酸 3AA 注射剂 202020限重症肝病辅助治疗 第 28 页 共 87 页 目目录录 序序号号 省省目目录录 编编号号 支支付付 类类别别 药药品品通通用用名名称称剂剂型型 目目录录类类别别自自付付比比例例 备备注注 A AB BC CD DE E职职工工 离离休休 居居民民 少少儿儿 507363乙类复方肝病用氨基酸注射剂 20自费 自费限重症肝病辅助治疗 508364乙类复方肾病用氨基酸注射剂 202020限重症肾病辅助治疗 509365乙类复方氨基酸 15AA 注射剂 20自费 自费限配合肠外营养用 510366乙类复方氨基酸 18 B 注射剂 20自费20限配合肠外营养用 7 1 27 1 2脂脂肪肪乳乳剂剂 511367甲类脂肪乳 中链及长链复合剂 注射剂 限重症病人伴肠功能障碍 512368乙类脂肪乳 长链 注射剂 202020限重症病人伴肠功能障碍 7 27