《骨折概论》.ppt

,骨科,红,夏,2014年,2014年,中南大学湘雅医学院湘潭临床学院,骨折概论,中国疾病谱,恶性肿瘤心脑血管疾病,呼吸系统疾病损伤内分泌疾病,创伤,车祸现场,骨折概论,第一节、骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位第二节、骨折的临床表现及X线检查第三节、骨折的并发症第四节、骨折的愈合过程第五节、影响骨折愈合的因素,第六节、骨折的急救及治疗原则第七节、开放性骨折的处理第八节开放性关节损伤的处理第九节、骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理第十节、骨折治疗新进展,思考题,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,骨折(fracture):骨的完整性和连续性中断。,1.直接暴力（X线）,2.间接暴力（X线）,3.积累性劳损（X线）,一、骨折的定义:二、骨折的成因:,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,暴力直接作用使受伤部位发生骨折,常伴有不同程度软组织损伤,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,间接暴力通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远处发生骨折,跪倒时，股四头肌猛烈收缩，髌骨骨折。,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,积累性劳损,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,三、骨折的分类：,闭合性骨折,开放性骨折,不完全骨折,完全骨折,稳定性骨折,不稳定性骨折,一、根据骨折处皮肤、粘膜的完整性可分为：,二、根据骨折的程度及形态可分为：,三、根据骨折端稳定程度分为：,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,闭合性骨折：(losedfracture)骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,开放性骨折openfracture：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,不完全骨折：骨的完整性和连续性部分中断。按形态可分为：(1)裂缝骨折(2)青枝骨折,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断。按骨折线的方向及其形态可分为：横形骨折：骨折线与骨干纵轴接近垂直。斜形骨折：骨折线与骨干纵轴呈一定角度。螺旋形骨折：骨折线呈螺旋状。粉碎性骨折：骨质碎裂成三块以上。嵌插骨折：骨折片相互嵌插，见于干骺端骨折。压缩性骨折：骨质因压缩而变形，多见于松质骨。凹陷性骨折：骨折片局部下陷，多见于颅骨。,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断。,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,完全骨折：骨的完整性和连续性全部中断。,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,稳定性骨折：骨折端不易移位或复位后不再发生移位者。如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折等。,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,不稳定性骨折：骨折端易位或复位后再移位者。如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,四、骨折段的移位,侧方移位,成角移位,缩短移位,分离移位,旋转移位,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,四、骨折段的移位,成角移位,成角移位,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,四、骨折段的移位,侧方移位,侧方移位,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,四、骨折段的移位,缩短移位,缩短移位,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,四、骨折段的移位,分离移位,分离移位,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,四、骨折段的移位,旋转移位,旋转移位,第一节骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,造成不同移位的影响因素：外界暴力的大小、作用方向及性质；肌肉的牵拉；骨折远侧段肢体重量的牵拉，可致骨折移位；不恰当的搬运和治疗。,第二节临床表现及X线检查,一.临床表现,全身表现：休克发热,局部表现:一般表现特有体征,血肿吸收时可低热，38；开放性骨折，高热时,考虑感染。,局部疼痛肿胀功能障碍,*具有以上三个骨折特有体征之一者，即可诊断有骨折。但有些骨折如裂缝骨折和嵌插骨折可不出现上述三个典型的骨折特有体征，应X线拍片确诊。,第二节临床表现及X线检查,特有体征,畸形:缩短、成角或旋转畸形,异常活动,骨擦音或骨擦感,X线检查骨折的X线检查应拍摄包括邻近关节在内的正、侧位片，必要时应摄特殊位置的X线片。值得注意的是：有些轻微的裂缝骨折，急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者，应伤后2周拍片复查。,第二节临床表现及X线检查,早期并发症1.休克2.重要脏器损伤3.脂肪栓塞综合征4.周围组织损伤5.骨筋膜室综合征,a.重要动脉损伤b.周围神经损伤c.脊髓损伤,第三节骨折的并发症,第三节骨折的并发症,第三节骨折的并发症,第三节骨折的并发症,第三节骨折的并发症,第三节骨折的并发症,骨筋膜室综合征（osteofascialcompartmentsyndrome）由骨、骨间膜、肌间膈和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期征候群.根据其缺血的不同程度而致：频临缺血性肌挛缩；缺血性肌挛缩；坏疽,第三节骨折的并发症,前臂骨筋膜室综合征示意图（1）早期肌肉的毛细血管血液循环开始受压（2）若骨筋膜室内张力继续增加，骨肉的血液供应可以完全丧失，但远侧的动脉搏动还可以存在。,晚期并发症1.坠积性肺炎2.褥疮3.下肢深静脉血栓形成4.感染5.损伤性骨化（骨化性肌炎）6.关节僵硬7.创伤性关节炎8.急性骨萎缩9.缺血性骨坏死,第三节骨折的并发症,关节囊内股骨颈骨折后，股骨头因缺乏血液供给而发生缺血性骨坏死,急性骨萎缩(acuteboneatrophy，Sudeck,satrophy)是损伤所致关节附近的痛性骨质疏松，亦称反射性交感神经性骨营养不良。,第三节骨折的并发症,愈合过程：从组织学和生物学的变化角度，分三个阶段:血肿肌化演进期原始骨痂形成期骨痂改造塑型期,第四节骨折的愈合过程,第四节骨折的愈合过程,血肿肌化演进期（骨折后2周完成）（1）骨折后血肿形成（2）血肿逐渐机化；骨内、外膜处开始形成骨样组织,原始骨痂形成期（4-8周）骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生在骨折端内、外形成的骨样组织逐渐骨化，形成新骨，称为膜内化骨。新骨的不断增多，紧贴骨到皮质内、外面逐渐向骨折端生长，会合形成梭形，称内骨痂和外骨痂。骨折断端间及髓腔内的纤维组织逐渐转化为软骨组织，并随软骨细胞的增生、钙化而骨化，称为软骨内化骨，而在骨折处形成环状骨痂和髓腔内骨痂。,第四节骨折的愈合过程,第四节骨折的愈合过程,原始骨痂形成期（1）膜内化骨及软骨内化骨过程逐渐完成（2）膜内化骨及软骨内化骨过程基本完成,第四节骨折的愈合过程,骨痂改造塑形期（1）外骨痂、内骨痂、球状骨痂及腔内骨痂形成后的立体剖面示意图（2）骨痂改造塑形已完成,骨痂改造塑型期（8-12周）多种骨生长因子与骨折愈合有关。,骨折临床愈合标准：局部无压痛及纵向叩击痛；局部无异常活动；X线：骨折处有连续性骨痂，骨折线已模糊；拆除外固定后，上肢能向前平举1K重物达1分钟；下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。,第四节骨折的愈合过程,一、全身因素1.年龄2.健康状况二、局部因素1.骨折的类型和数量2.骨折部的血液供应3.软组织嵌入4.软组织的损伤程度5.感染,第五节影响骨折愈合的因素,严重的软组织损伤，特别是开放性损伤，可直接损伤骨折段附近的肌肉、血管和骨膜，破坏从其而来的血液供应，影响骨折的愈合。,第五节影响骨折愈合的因素,第五节影响骨折愈合的因素,三、治疗方法的影响1.反复多次的手法复位2.切开复位3.开放性骨折清创时，过多地摘除碎骨4.骨折行持续骨牵引治疗时，牵引力过大；骨折固定不牢固5.过早和不恰当的功能锻炼,第五节影响骨折愈合的因素,目的：简单而有效的方法抢救生命、保护患肢、迅速转运，以便尽快得到妥善处理。抢救休克包扎创口妥善固定迅速转运,第六节骨折的急救及治疗原则,1.复位早期正确的复位，是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。闭合性骨折手术指征：a、软组织嵌入b、关节内骨折c、复位后不稳定,影响功能者d、有大的神经、血管损伤e、多处骨折，护理困难,第六节骨折的急救及治疗原则,复位骨折为什么要复位1.功能得到最大限度的恢复，外观无畸形2.骨折端较稳定，接触面大，愈合较快且坚固3.有利于早期功能锻炼4.关节内骨折的并发症少,第六节骨折的急救及治疗原则,不需要复位的骨折无移位轻度移位嵌插骨折，畸形有限有明显的移位，但复位后无法获得有效的外固定而又无必要采用内固定时,第六节骨折的急救及治疗原则,复位的弊端多次的手法复位，增加软组织的创伤，增加了血管、神经损伤的可能性切开复位本身即是一种创伤，可导致感染。骨膜的剥离造成骨折端血运的破坏，或者破坏了软组织铰链，把基本稳定的骨折变为不稳定的骨折,第六节骨折的急救及治疗原则,2.固定骨折愈合的关键。,第六节骨折的急救及治疗原则,为什么要固定维持已整复的位置保障正常骨愈合的过程为早期的肌肉关节活动创造条件镇痛、解除肌肉痉挛，防止骨折再移位,第六节骨折的急救及治疗原则,固定方法石膏优点：良好的塑型性能；坚固；简单缺点：压迫而导致血运障碍；肢体肿胀消退后松弛骨折再移位长期固定关节僵硬、肌肉萎缩3.掌握适应症，正确的应用,第六节骨折的急救及治疗原则,第六节骨折的急救及治疗原则,第六节骨折的急救及治疗原则,固定方法牵引骨牵引（上下肢、颅骨牵引）皮肤牵引,第六节骨折的急救及治疗原则,第六节骨折的急救及治疗原则,第六节骨折的急救及治疗原则,第六节骨折的急救及治疗原则,固定方法骨外固定器优点：创伤少便于进行软组织处理不增加局部创伤，利于保护血运根据需要进行调整某些复杂情况下的唯一选择,第六节骨折的急救及治疗原则,缺点：针孔感染影响关节功能活动一旦出现问题需要拆除钢针时，难以立即更换内固定体外装置影响日常活动,第六节骨折的急救及治疗原则,3.功能锻炼早期合理的功能锻炼，可促进患肢血液循消除肿胀；减少肌萎缩，保持肌张力；防止骨质疏松、关节僵硬和促进骨折愈合，是恢复患肢功能的重要保证。,第六节骨折的急救及治疗原则,为什么要进行功能锻炼促进肿胀消退减少肌肉萎缩的程度防止关节粘连僵硬促进骨折愈合过程,第六节骨折的急救及治疗原则,主要目标上肢：保证各大关节及手的充分活动，完成各种复杂的、精细的运动；下肢：负重和行走；各关节保持充分的稳定和活动，满足日常运动的需要,第六节骨折的急救及治疗原则,方法：主动活动被动活动原则：保证骨折的顺利愈合辅助器械CPM(continuouspassivemotion）Cybes等动练习机,第六节骨折的急救及治疗原则,常见骨折的处理：上肢（肱骨干、尺桡骨）下肢（股骨干、胫腓骨）短缩：下肢1-2cm内，上肢可略多成角：具有生理弧度的骨干，与其弧度一致的10度以内的成角侧方移位：肱骨和股骨在与所属关节的运动轴一致的平面上，允许1/4以内的侧方移位，即向内（外），胫骨尽可能不出现旋转：上肢各骨干允许10-15度以内的旋转,第六节骨折的急救及治疗原则,开放性骨折：骨折部位皮肤和粘膜破裂，骨折与外界相通。根据软组织损伤的程度，分三度：第一度：皮肤由骨折端由内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤，皮下组织与肌内严重损伤，常合并血管、神经损伤。,第七节开放性骨折的处理,开放性骨折的处理原则：处理创口：清除所有污物及坏死组织。防止感染：清创越早，感染机会越少,并常规注射TAT1500单位。将开放性骨折转为闭合性骨折。,第七节开放性骨折的处理,定义：开放性关节损伤即皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。处理原则：清理创口；防感染，常规注射TAT1500单位；将开放性关节损伤转为闭合性关节损伤。治疗的主要目的：防止关节感染和恢复关节功能。,第八节开放性关节损伤的处理,根据损伤程度不同、处理方法和术后效果不同，分三度：第一度：锐器刺破关节囊，创口小，关节软骨和骨骼无损伤。处理：不打开关节；清创缝合后，在关节内注入抗生素；适当固定3周后，功能锻炼。可保留关节功能。,第八节开放性关节损伤的处理,根据损伤程度不同、处理方法和术后效果不同，分三度：第二度：软组织损伤广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口内有异物。处理：清创完成后，更换手套、敷单和器械再扩大切口，显露关节。彻底清除关节内异物，血肿和小的碎骨片。大的骨片应予复位。关节囊和韧带应尽量保留、修复。关节囊的缺损可用筋膜修补。必要时腔内放硅胶管，术后用林格氏液加抗生素灌洗引流。可恢复部分关节功能。,第八节开放性关节损伤的处理,根据损伤程度不同、处理方法和术后效果不同，分三度：第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤。处理：彻底清创，敞开创口，无菌下敷料湿敷3-5天，延期愈合；清创后，大面积软组织缺损可行显微外科组织移植。关节严重破坏，功能无恢复可能者，可一期行关节融合术。,第八节开放性关节损伤的处理,骨折延迟愈合（delayedunion）：骨折经治疗后，若一般超过愈合所需时间，骨折端仍未出现骨折连接。骨不愈合或骨不连接（nonunion）：骨折经治疗后，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合。临床骨折处有假关节活动。骨折畸形愈合（malunion）：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。畸形愈合可能由于骨折复位不佳，固定不牢固或过早地拆除固定，受肌肉牵拉、肢体重量和不恰当负重的影响所致,第九节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理原则,第九节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理原则,第九节骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理原则,AO与BO的区别1965年由瑞士的RobertDanis邀请了四个外科医生，成立了一个研究小组：ArbeitsgenmeinschaftFrOsteosynthesefragen简称AO英语国家